論回歸醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)*

莫 娟,蔡 昱,劉激揚(yáng)

(1 長沙市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部,湖南 長沙 410005;2 云南財經(jīng)大學(xué)金融研究院,云南 昆明 650221;3 長沙市衛(wèi)生健康委員會辦公室,湖南 長沙 410013)

1 醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)

在課堂講授中,教師常常向?qū)W生提問這樣一個問題(也是為了幫助他們學(xué)習(xí)思辨而故意預(yù)設(shè)的小陷阱):“由于醫(yī)生的重大過失,一只珍貴的藏獒罹難,應(yīng)怎樣追究醫(yī)生的責(zé)任?！泵恳淮?學(xué)生均異口同聲地說:“醫(yī)療事故”(意料之中)。于是,每每便要解釋一下:“醫(yī)療事故只發(fā)生于針對人的醫(yī)療,而動物在法律中被當(dāng)作物來看待?！弊匀?接下來的問題是:“動物醫(yī)療與人的醫(yī)療有什么不同?”等待我的是一片令人心驚而又心痛的默然!這依然在預(yù)料之中,因為我知道,在這些未來醫(yī)生的思維中,“人的醫(yī)療”和“動物的醫(yī)療”均是“醫(yī)療”——治“病”(戰(zhàn)勝病毒、細(xì)菌、機(jī)能紊亂等)而已,并無差別,申言之,人的醫(yī)療在西方現(xiàn)代性的經(jīng)濟(jì)和科技沙文主義的壓榨下被剝離了人文性,淪落為單純的“與疾病斗爭的知識與技能”,于是,在醫(yī)患關(guān)系中,患者的人格屬性消弭了,醫(yī)療也丟失了本應(yīng)固有的人文屬性,自然也遺落了崇高性。其結(jié)果為醫(yī)患之間逐步升級的猜疑、不滿與設(shè)防之惡性循環(huán)。

在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系中,一方面,研究顯示[1],與患者(24.92%)相比,醫(yī)生(61.72%)認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系比以往更加緊張。醫(yī)生們認(rèn)為自己需要承擔(dān)較多患者的診療工作,導(dǎo)致因工作過度而無法為每位患者提供必要的關(guān)心和溝通時間。同時,部分患者由于缺乏對自身狀況和疾病的認(rèn)識而對醫(yī)生產(chǎn)生不信任和不理解,而來自患者對治療的不理解、對效果的不認(rèn)同等被醫(yī)生認(rèn)定為不可忽視的職業(yè)壓力。另一方面,基于2000—2015年暴力傷醫(yī)事件統(tǒng)計[2],整體呈現(xiàn)上升趨勢,多發(fā)在三級醫(yī)院,大多數(shù)暴力傷醫(yī)行為已超過醫(yī)療糾紛調(diào)解的程度。顯然,這些都是醫(yī)患關(guān)系緊張的表現(xiàn)。

醫(yī)療是建立在慈愛與責(zé)任基礎(chǔ)上的[3]。醫(yī)療是關(guān)于人的事業(yè),即人是醫(yī)療的內(nèi)核。也就是說,醫(yī)患關(guān)系也必須是屬人的互為目的的關(guān)系,即醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)應(yīng)該是建立在“互慈和創(chuàng)”這一人之本質(zhì)基礎(chǔ)上的“互慈和創(chuàng)”的本真的生命實踐。具體而言,“互慈和創(chuàng)”由“慈”來驅(qū)動,把愛、責(zé)任和創(chuàng)造有機(jī)地統(tǒng)一到人與人的關(guān)聯(lián)中[3],每個人都不把對方當(dāng)作研究或觀察的客體,更不會視為工具。進(jìn)而,當(dāng)我們用心審視醫(yī)患關(guān)系的源頭和初心,便會發(fā)現(xiàn)作為醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)(即“互慈和創(chuàng)”的本真的生命實踐)之表現(xiàn)的愛、同情、安慰與合作等,其目的是滿足患者的“對溝通的需要”“對同理心的需要”和“對關(guān)懷的需要”的滿足。

毋庸置疑,人類的醫(yī)療技術(shù)是不斷發(fā)展和完善的。傳統(tǒng)觀念上,醫(yī)生的技術(shù)通過師承延續(xù),醫(yī)生通過經(jīng)驗式的交流來指導(dǎo)患者并提供意見。醫(yī)患關(guān)系是通過一個縱向照護(hù)過程發(fā)展起來的,側(cè)重于患者最初咨詢醫(yī)生,醫(yī)生給予患者的診療意見以及隨訪跟進(jìn)的過程。隨著科技的不斷發(fā)展和進(jìn)步,醫(yī)務(wù)人員不斷總結(jié)經(jīng)驗,引入循證醫(yī)學(xué),并創(chuàng)新研究新診療手段,努力提高醫(yī)療技術(shù),更科學(xué)地治療疾患。然而,隨著醫(yī)療技術(shù)的提升,世界范圍內(nèi)的醫(yī)患關(guān)系都出現(xiàn)了緊張的情況。其中的原因值得我們思考。

2 醫(yī)患關(guān)系偏離本質(zhì)的原因

現(xiàn)代性的人性基礎(chǔ)是“原子式個體”的“自我保存”(即“感性小我”),此種作為“感性小我”的“原子式個體”在現(xiàn)代性的經(jīng)濟(jì)學(xué)上被表述為“理性經(jīng)濟(jì)人”,在倫理學(xué)和法學(xué)中被表述為“權(quán)利”。其“自我保存”本質(zhì)上是在“對生存安全感意義上匱乏的恐懼”(即“生存性恐懼”或“畏死的恐懼”)逼迫下對匱乏感所指向?qū)ο蟮拿つ孔分鸹驅(qū)ν庠谟诩旱臋?quán)威、規(guī)則或社會力量的盲從,專心凝神“自我保存”的現(xiàn)代人是已丟失“選擇自我”可能性的“虛無者”[4]。由此,造成了當(dāng)代社會中道德危機(jī)和人之工具化并存的尷尬局面。

2.1 經(jīng)濟(jì)視角下醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的偏離

在經(jīng)濟(jì)視角下,醫(yī)患關(guān)系被認(rèn)為是一種實現(xiàn)公平交易的服務(wù)關(guān)系、消費(fèi)關(guān)系,在這種經(jīng)濟(jì)關(guān)系中,醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù),患者則付費(fèi)購買藥品、技術(shù)、醫(yī)療耗材和醫(yī)護(hù)人員所提供的醫(yī)療服務(wù)等。在這種交易關(guān)系中,商業(yè)主義和市場原則必然體現(xiàn)于其中。商業(yè)主義逐漸侵入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,先進(jìn)的高成本療法的興起重新點燃了如何分配有限醫(yī)療資源的經(jīng)典困境。盡管試圖集中確定優(yōu)先治療方案并使衛(wèi)生專業(yè)人員不必在“床邊”考慮治療成本,但著眼于基因組醫(yī)學(xué)前沿的實證領(lǐng)域,仍然需要對經(jīng)濟(jì)效率和預(yù)算控制進(jìn)行考量和擔(dān)憂。

研究顯示[5],影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素包括優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均衡、醫(yī)患雙方醫(yī)療信息不對稱、實際治療效果與患者期望存在差距、醫(yī)療費(fèi)用較高與患者經(jīng)濟(jì)實力不足的沖突等。在某種意義上,醫(yī)生和患者各自都為了實現(xiàn)自己利益的最大化而相互斗爭著,醫(yī)務(wù)人員和患者都認(rèn)為對方和自己是“理性經(jīng)濟(jì)人”,即可以根據(jù)自身所認(rèn)識到的約束條件和所擁有的信息知識尋求總效用最大化的人。這種零和博弈造成了醫(yī)患雙方隨時提防自己吃虧,直接破壞了醫(yī)患關(guān)系。在一些國家,很大一部分醫(yī)療保健仍然是私有化的,患有重大疾病的患者經(jīng)常會因資金危機(jī)難以應(yīng)付疾病費(fèi)用而導(dǎo)致對醫(yī)生某些方面刁難和泄憤,而醫(yī)生有時在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動下因重復(fù)檢查、不必要的治療造成對患者的過度診療。在這種交易關(guān)系中,醫(yī)患是互為工具的,即相互客體化和工具化。具體而言,雙方眼中看到的是對方的使用價值,由此造成一定的言語冰冷和態(tài)度疏離。總之,在經(jīng)濟(jì)視角下的醫(yī)患關(guān)系造成一定程度的猜疑、狹隘、對立,從而引起醫(yī)療糾紛,甚至暴力傷害。

2.2 倫理和法學(xué)視角下醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的偏離

當(dāng)代倫理學(xué)和法學(xué)理論將醫(yī)患關(guān)系看作是以權(quán)利為本位的權(quán)利-義務(wù)關(guān)系。于是,醫(yī)患關(guān)系便成為醫(yī)生與患者之間“權(quán)利”反抗“權(quán)利”的博弈、競爭與防御。這種倫理和法學(xué)視角下的權(quán)利-義務(wù)關(guān)系便是醫(yī)患雙方均要求利益最大化和欲望最大化的情形下對利益和欲望所進(jìn)行的分配,是一種工具理性下的機(jī)械關(guān)聯(lián)。

敏感報告（S）表示，如果抗菌藥在感染部位達(dá)到通?？蛇_(dá)到的濃度，則該抗菌藥可能抑制病原菌的生長。中介報告（I）表示，結(jié)果應(yīng)該被認(rèn)為是模棱兩可，如果微生物對替代的，臨床上可用的藥物不完全敏感，則應(yīng)重復(fù)測試。這一類別意味著，在藥物生理濃縮的身體部位，或在藥物可使用的高劑量情況下，臨床可能適用。這一類別還提供了一個緩沖區(qū)，防止小的、沒有控制的技術(shù)因素，造成解釋的重大差異。耐藥報告（R）表示，如果抗菌藥在感染部位達(dá)到通常可達(dá)到的濃度，該抗菌藥不太可能抑制病原菌的生長；應(yīng)該選擇其他治療方法。

同時,建立在“原子式個體”的“自我保存”基礎(chǔ)上的當(dāng)代倫理學(xué)理論和法學(xué)理論都將患者的自主性作為醫(yī)患關(guān)系中最為核心的價值之一,在此基礎(chǔ)上,將患者的知情同意原則作為處理醫(yī)患關(guān)系的最重要的準(zhǔn)則之一。然而,它在一定程度上破壞了醫(yī)患之間的相互信任和共情,卻促進(jìn)了相互戒備和相互防御。這種衍生于醫(yī)患之間權(quán)利-義務(wù)式的倫理和法律關(guān)系,即現(xiàn)代形式的醫(yī)患關(guān)系是一種異化的醫(yī)患關(guān)系,其特征也使得醫(yī)生和患者被客體化、物體化、符號化為資本、儀器與體制的工具。據(jù)報道[6],醫(yī)患之間陷入了不信任的惡性循環(huán),不信任導(dǎo)致醫(yī)生的恐懼和自我保護(hù)程度增加;而患者對哪怕是輕微并發(fā)癥的容忍度也越來越低,從而加劇溝通的難度。這種惡性循環(huán)的背后是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中固有的利益沖突,這種制度性的利益沖突嚴(yán)重?fù)p害了“以患者為中心”的醫(yī)療專業(yè)基本原則以及“醫(yī)學(xué)是人文藝術(shù)”的中國傳統(tǒng)思想文化精髓。

2.3 科技視角下醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的偏離

醫(yī)學(xué)科技本應(yīng)是服務(wù)于人類健康的手段,于現(xiàn)代形式的經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)的醫(yī)患關(guān)系中,卻成了個別人謀取私利的手段,這當(dāng)然會破壞醫(yī)患關(guān)系,還會助長醫(yī)療消費(fèi)主義,即認(rèn)為健康、壽命、器官都是可以買到的,進(jìn)而在疾病診療、醫(yī)療資源分配等方面也會產(chǎn)生諸多的倫理問題和社會問題。這在醫(yī)患關(guān)系中則體現(xiàn)為醫(yī)生和患者雙方都失去了真正的主體性,雙方(尤其是醫(yī)生)都容易將他人視為工具[7]?！坝醒腥狻钡尼t(yī)生和患者或成為被機(jī)器占用的醫(yī)療工人,或被物化成為機(jī)器或技術(shù)需要處理的“無聲無息”的對象或客體,也就是說,醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患雙方都被工具化了。醫(yī)生將患者簡化為僅僅為了找出疾病而接受檢查的身體,因此患者的人性很容易被忽視。

研究表明[8],雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)變革的支持者對醫(yī)療技術(shù)科學(xué)化和智能化發(fā)展持樂觀態(tài)度,但一些患者和醫(yī)生持懷疑態(tài)度,認(rèn)為醫(yī)患的社會關(guān)系受到醫(yī)學(xué)“計算機(jī)化”的干擾,認(rèn)為數(shù)字化科技正在改變?nèi)祟惢?減少醫(yī)患之間的人性化溝通。在科技視角下,患者成了一堆有待醫(yī)療科技處理的數(shù)據(jù)、材料。醫(yī)患關(guān)系失去了人性化的溫度,人們在熱衷于追求醫(yī)學(xué)科技上的進(jìn)步、醫(yī)療設(shè)備的更新,卻忽視了人文關(guān)懷。

3 回歸醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)

如果醫(yī)患關(guān)系不融洽,醫(yī)患溝通不順暢,那么就偏離了醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì),一方面,患者可能會對醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不信任感,從而降低依從性,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降;另一方面,醫(yī)患之間關(guān)系的背離造成醫(yī)生對患者狀況的不完全了解,患者所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)成本,包括醫(yī)療費(fèi)用和治療周期也可能會增加,同時加劇了醫(yī)生在與患者接觸時的沮喪感和無力感,而醫(yī)生的挫敗感會阻礙其向患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),從而造成信任危機(jī),引起醫(yī)患雙方不滿,可能造成醫(yī)患矛盾的進(jìn)一步升級。

顯然,前述經(jīng)濟(jì)、法律和科技視角下醫(yī)患關(guān)系對其本質(zhì)的偏離都共同指向了醫(yī)者對“互慈和創(chuàng)”的人之本性和作為其表現(xiàn)的愛、同情、安慰與合作等的偏離,即醫(yī)者的異化,這同樣表達(dá)為對患者的“對溝通的需要”“對同理心的需要”和“對關(guān)懷的需要”的忽略。毋庸置疑,醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系的基石,通常涉及溝通效果、患者滿意度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,而上述因素?zé)o疑是對醫(yī)患信任的釜底抽薪。針對此,回歸醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)需要醫(yī)者有效地提升溝通能力,積極地增強(qiáng)同理心,真誠地向患者提供關(guān)懷。

與此同時,對醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的回歸還需要通過醫(yī)療體制改革,使得醫(yī)生全身心投入到為患者服務(wù)中。當(dāng)然,通過制度變革和技術(shù)提升而使醫(yī)療資源的分配更為均衡也很重要。同樣重要的還有對患者醫(yī)療知識的大眾普及教育和醫(yī)事法律的完善等其他方面[9]。

3.1 有效地提升溝通能力

在建立醫(yī)患關(guān)系時,溝通是傳遞和接收信息的核心過程,這對于提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要。醫(yī)生的溝通和人際交往能力包括收集信息、提供適當(dāng)?shù)淖稍儭⒅委熤笇?dǎo)和監(jiān)測隨訪的能力,最終目標(biāo)是為患者實現(xiàn)最佳的治療效果。

醫(yī)患關(guān)系由多種因素組成,包括醫(yī)患溝通方式、患者參與決策情況和患者滿意程度等,因此,在大多數(shù)情況下,醫(yī)生應(yīng)特別注意影響患者思想、情緒和行為的多種復(fù)雜關(guān)系。每次成功的醫(yī)患溝通的核心是信任、正直和誠實[10]?；颊咴诿鎸λ慕?jīng)歷時心理往往是很復(fù)雜的,不僅是因為疾病的癥狀所帶來的痛苦,還包括孤獨(dú)、恐懼、依賴等情緒。

醫(yī)患關(guān)系可以通過多種溝通互動方式進(jìn)行調(diào)解。作為一種由環(huán)境塑造和演化的特殊社會人際關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系是動態(tài)的,取決于社會和醫(yī)療現(xiàn)狀、積極的媒體報道、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和便民的醫(yī)療政策會對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生重大而積極的影響[11]。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)出現(xiàn)了不同的遠(yuǎn)程會診方法[11],可以在各種醫(yī)學(xué)專業(yè)或臨床病例中實施,并有效改善了流行病學(xué)檢查、疾病控制和臨床護(hù)理等管理難點,遠(yuǎn)程醫(yī)療在診斷、治療和患者隨訪方面具有優(yōu)勢。此外,通過可穿戴設(shè)備和遠(yuǎn)程系統(tǒng),能夠遠(yuǎn)程監(jiān)測患者的狀態(tài)和生理數(shù)據(jù),如心電圖、腦電圖或血氧監(jiān)測,醫(yī)生可以實時訪問有關(guān)患者健康狀況的更新數(shù)據(jù)。隨著健康信息技術(shù)的出現(xiàn),醫(yī)生和患者之間關(guān)系也發(fā)生了動態(tài)變化。通過登錄互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)站,使用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)等,可以達(dá)到遠(yuǎn)距離咨詢和問診,實現(xiàn)了及時遠(yuǎn)程問診,提供了醫(yī)生和患者之間超越診所墻壁的持續(xù)通信和溝通交流,有效改善了醫(yī)患關(guān)系[12]。

3.2 積極地增強(qiáng)同理心

同理心是醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的重要因素,包括認(rèn)知同理心和情感同理心。同理心的認(rèn)知方面指的是醫(yī)生準(zhǔn)確理解患者心理狀態(tài)并將這種觀點有效地傳達(dá)給患者的能力。醫(yī)生同理心的情感方面指的是醫(yī)生回應(yīng)和改善患者情緒狀態(tài)的能力。建立在同理心概念之上的醫(yī)患關(guān)系對于獲得最佳醫(yī)學(xué)臨床結(jié)果至關(guān)重要。

研究顯示[13],同理心是一種無聲的藝術(shù),醫(yī)生的日常醫(yī)療行為。以同理心參與患者照顧可以提高依從性和減少并發(fā)癥,并有助于改善臨床結(jié)果,移情參與還可以防止職業(yè)壓力和職業(yè)倦怠。在醫(yī)學(xué)中,同理心通常主要被描述為一種認(rèn)知特征,強(qiáng)調(diào)理解患者、溝通并根據(jù)這種理解采取行動。尤其在同理心的情感方面,著重體現(xiàn)于醫(yī)生“感受”患者的能力。同理心是情境化的[14],并受時間、工作場所、文化等因素的影響,為醫(yī)患之間的系統(tǒng)性互動。醫(yī)生自身的負(fù)面情緒諸如惱怒和沮喪之類的情緒會阻礙同理心,因為受負(fù)面情緒的影響無法感受到同理心,也無法傳達(dá)對患者的同理心。同時,醫(yī)生的易怒情緒、不尊重患者以及與患者的沖突亦使患者難以共情。

同理心一直被認(rèn)為是醫(yī)生專業(yè)精神的基本組成部分,同理心是一個在醫(yī)患關(guān)系中具有核心重要性的多方面概念,受到外部和內(nèi)部因素的影響,因人而異,也因情況而異。在同理心領(lǐng)域中提取的主要主題是“參與痛苦”“與人聯(lián)系并理解他”和“情感共鳴:設(shè)身處地為患者著想”。增強(qiáng)同理心對雙方都有好處,能更好地傳遞信息、接納醫(yī)生建議、增強(qiáng)患者依從性、促進(jìn)身體康復(fù)等,從而提高患者滿意度和社會和諧度。

3.3 真誠地提供關(guān)懷

在醫(yī)患關(guān)系中,醫(yī)生必須嚴(yán)格履行知情告知和保護(hù)患者隱私等法律義務(wù),但醫(yī)學(xué)倫理對醫(yī)患關(guān)系提出了更高層次的要求[15],即要適應(yīng)具體的患者和具體的情況。這是強(qiáng)調(diào)提供以患者為中心的關(guān)懷,關(guān)懷的本質(zhì)是將熟練的醫(yī)療技術(shù)與溫馨的人文素養(yǎng)相結(jié)合,真誠地提供個性化關(guān)懷能使醫(yī)患關(guān)系變得更為獨(dú)特而卓越。

研究發(fā)現(xiàn)[16],有愛心的醫(yī)生是真誠的,這讓患者感受到醫(yī)生關(guān)注的不僅僅是疾病本身,而是關(guān)心患者本人。有愛心的醫(yī)生平易近人,能仔細(xì)聆聽患者的傾訴,鼓勵其表達(dá)情感,并建立良好的互動關(guān)系,這些有助于患者積極參與到醫(yī)生的醫(yī)療照護(hù)中。隨著醫(yī)患關(guān)系時間的延長,醫(yī)生對患者的了解也逐漸增加,從而使患者就診咨詢變得更有效率?！搬t(yī)療友誼”概念[17]的提出,進(jìn)一步拓寬了醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的解析,并建議將醫(yī)學(xué)教學(xué)定向到更人性化的方向,將“愛”作為醫(yī)患關(guān)系的中心動力,將醫(yī)患關(guān)系理解為“友誼關(guān)系”的本質(zhì)。良好的醫(yī)患關(guān)系可以增強(qiáng)患者的自信心和對健康的積極看法,從而有助于患者的病情好轉(zhuǎn)。

總而言之,透過醫(yī)患關(guān)系的緊張現(xiàn)狀,從經(jīng)濟(jì)、倫理、法學(xué)和科技等不同視角,查找并剖析醫(yī)患關(guān)系偏離本質(zhì)的原因,看清偏離本質(zhì)的危害性,認(rèn)真審視回歸醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的重要性和必要性,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是基于人類對溝通、同理心和關(guān)懷的需要。醫(yī)患關(guān)系不是以“原子式個體的自我保存”,也即“庸俗權(quán)利”為本位,而是以“愛和責(zé)任”為本位;不是被動、防御與疏離的,而是主動、自律和相互合作的;醫(yī)患雙方都不將對方當(dāng)作剝離了情感和個性的功能、數(shù)字或符號,而是以愛與同理心回應(yīng)痛苦,以醫(yī)患共同決策取代片面的患方自主決策,并能真正滿足患者身體健康和生命安全的需要,從而回歸醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì),促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更加和諧,社會關(guān)系更加美好。