論回歸患者的本然*

孟燁湘,呂任婕,崔 瑜,劉文碩,趙麗娟,燕 娟

(山西醫(yī)科大學人文社會科學學院,山西 太原 030001)

自有人類文明就有醫(yī)學,醫(yī)學之目的就是維護人的生命及其健康、回應人的疾病痛苦,主要在于人性關(guān)懷與精神慰藉[1]。人是醫(yī)學的全部,醫(yī)生和患者都是維護生命健康、緩解疾病痛苦的主體,患者的整個身心、敘述以及所處的環(huán)境都是至關(guān)重要的。

1 古代患者角色的特征

1.1 整體性

患者的整體性特征,即強調(diào)身體各部分的統(tǒng)一、身體與心理的統(tǒng)一、身體與外部環(huán)境的統(tǒng)一?；颊咦鳛檎w的人,關(guān)注其身體各部分的平衡,在診療過程中同等重視其情緒及所處的社會生活環(huán)境。

在西方,希波克拉底的“四體液理論”認為身體由血液、黏液、黑膽汁、黃膽汁四個部分組成,它們各有功能并相互協(xié)調(diào)。如果四體液內(nèi)在穩(wěn)定或者說處于平衡狀態(tài),身體就健康;如果四體液處于失衡狀態(tài),就會產(chǎn)生疾病[1]。希波克拉底認為身體是肉體與靈魂的混合,在疾病治療過程中要關(guān)注患者的心理因素[2],他還認為環(huán)境、社會因素對健康產(chǎn)生影響。古羅馬時期,蓋侖繼承和發(fā)展了整體的醫(yī)學理論體系,認為身體和精神是相結(jié)合的[1]。

在古印度,阿育吠陀提出了“三病素說”,認為風、膽、痰三病素平衡時,各要素起到維持人體正常生理功能的作用,當其中有要素過多或過少時,就會導致疾病[3]。此外,阿育吠陀重視自然與人合一、身體和靈魂合一,他發(fā)明了瑜伽,以促進人的精神和肉體相結(jié)合。

在中國,古代中醫(yī)在理論和治療的各個方面都強調(diào)整體觀念。理論上,中醫(yī)提出人體是一個有機整體,生理結(jié)構(gòu)上不可分割,生理功能上協(xié)調(diào)共濟,身與心和諧,內(nèi)部與外部統(tǒng)一[4],講究人體的生理、心理變化與自然、社會環(huán)境休戚與共。治療上,中醫(yī)對人體心理的關(guān)注可以追溯到“祝由術(shù)”。“祝由術(shù)”注重對患者心理疾病的治療,在古代醫(yī)籍中有多處記載,至北宋時期被官方醫(yī)學著作收錄,到元明時期,“祝由術(shù)”與婦科、傷寒科等并稱為中醫(yī)的十三科[5]。

1.2 主體性

在傳統(tǒng)的全人醫(yī)學體系中,患者是整個醫(yī)療活動的主體。一方面,醫(yī)生會與患者深入交流,患者對自身狀況的敘述是處于中心位置的;另一方面,醫(yī)生重視患者的個體獨特性,每位患者都是不同的,患者所處的環(huán)境、經(jīng)歷的事件、生活習慣等因素造就的獨特性受到重視。

東西方傳統(tǒng)醫(yī)學都十分注重與患者的交流。無論身份、地位如何,患者被認為是了解自己病情的人,對自己身體變化的感受、對疾病的理解等是醫(yī)生做出診斷的重要依據(jù)。在治療過程中,患者的敘述也是醫(yī)生對治療效果進行判斷的重要依據(jù)。中醫(yī)“望聞問切”中的“問”強調(diào)患者的敘述,醫(yī)生通過患者的回答能更好地了解患者的疾病相關(guān)信息?；裟匪乖凇夺t(yī)學隨筆》中提到,醫(yī)生應了解患者家庭中去世的或者健在的幾代親屬[6]。

古代醫(yī)學已經(jīng)注意到患者的個體差異會影響疾病的發(fā)生及其治療。希波克拉底從年齡、體質(zhì)、日常飲食等揭示了患者的個體差異,體質(zhì)不同患者的癥狀輕重會有所不同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到,針對患者的精神狀態(tài)與癥狀位置不同,應分別選擇百藥、灸刺等治療手段[7],療法的選擇要考慮患者的疾病及相應體質(zhì)。在個體行醫(yī)時代,醫(yī)生會入戶診療,與患者及其家屬交流,關(guān)注患者的獨有特征及所處環(huán)境,如性格、情緒、體質(zhì)、家庭環(huán)境、生活方式等,用以指導疾病診療。

2 當前患者角色的異化

2.1 當代社會學意義上的患者

特納指出,醫(yī)學本質(zhì)上就是社會醫(yī)學,是在國家支持下的規(guī)范社會行為[8]。社會制度保障患者權(quán)益,社會組織救助和支持患者,社會市場為患者提供醫(yī)療服務,都體現(xiàn)了醫(yī)學的社會性。但是,隨著社會的發(fā)展,出現(xiàn)了患者角色的客體化、患者邊界的模糊化等問題。

2.1.1 患者角色的客體化

隨著醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展成為集體和社會性事業(yè),醫(yī)療形式由醫(yī)生入戶診療的個體行醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊叩结t(yī)療機構(gòu)診療的集體行醫(yī),患者就醫(yī)過程需要面對醫(yī)生、護士、醫(yī)技、醫(yī)務社工等不同角色的醫(yī)務人員,造成了患者角色的客體化,在患者病歷書寫、隱私保護等方面均有體現(xiàn)。

病歷有其標準、規(guī)范的書寫范式,這在一定程度上可以降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率,目前醫(yī)療機構(gòu)的標準病歷只是把人當作可描述、可分析的對象,而忽視了患者的特殊情感、生活經(jīng)歷等,使得患者逐漸被對象化、客體化[9]。這樣通用的標準病歷范式容易使醫(yī)務人員陷入“看病不看人”的誤區(qū),對患者缺乏同理心,忽視患者的整體性及軀體之外的諸多因素對疾病和健康的影響。此外,病歷被認為是醫(yī)生的,而不是患者的。一些門診紙質(zhì)病歷的記錄還存在字跡潦草、使用專業(yè)術(shù)語簡寫等情況,多數(shù)患者離院后無法與醫(yī)生取得直接溝通,給后續(xù)的治療帶來困難。

隱私是一個人不容許他人隨意侵入的領(lǐng)域[10]。醫(yī)療全過程都需要注意保護患者的隱私,這對培養(yǎng)和建立相互尊重和信任的醫(yī)患關(guān)系、促進患者的康復都十分重要。醫(yī)療形式的轉(zhuǎn)變使患者不得不面對更多的醫(yī)務人員和其他的患者,必然給患者的隱私保護帶來挑戰(zhàn)。臨床教學是醫(yī)學教育的必須環(huán)節(jié),現(xiàn)實中會出現(xiàn)沒有提前告知患者并得到許可的情況下組織眾多醫(yī)學生進行教學觀摩或?qū)嵺`、患者不同意配合臨床教學會影響其醫(yī)療過程中的正當權(quán)益等現(xiàn)象。教學醫(yī)院臨床教學與患者隱私保護之間產(chǎn)生的沖突暴露出醫(yī)療機構(gòu)在管理上忽視患者的主體性、將患者角色客體化的問題。

2.1.2 患者邊界的模糊化

隨著社會的進步,醫(yī)學發(fā)展理念從疾病診療提升拓展為預防、診療和康養(yǎng),從以疾病治療為中心逐步向以健康促進為中心轉(zhuǎn)變,服務生命全周期、健康全過程。醫(yī)學的服務對象不再是傳統(tǒng)意義上“患病的人”,出現(xiàn)了日常生活醫(yī)學化的趨勢,從而引起了患者邊界的模糊化。醫(yī)學化是將以前的非醫(yī)學問題定義為醫(yī)學問題并給予醫(yī)療干預的過程,如戒酒、分娩、美容等的醫(yī)學化。一方面,醫(yī)學化能滿足患者的需求,促進個體健康;另一方面,由于監(jiān)管的滯后或不足,醫(yī)學化可能造成醫(yī)療機構(gòu)在趨利導向下?lián)p害患者的經(jīng)濟甚至健康權(quán)益的情形。

生育行為上選擇順產(chǎn)的孕婦減少、剖宮產(chǎn)數(shù)量快速增長就被認為是過度醫(yī)學化的表現(xiàn)[11]。剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠、難產(chǎn)、搶救母嬰生命的有效手段,但存在產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥、新生兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病、敗血病等現(xiàn)象,而且費用相對自然分娩更高[12]。隨著“剖宮產(chǎn)能夠避免疼痛、更加安全”等強調(diào)剖宮產(chǎn)的受益而忽視其傷害和風險的信息傳播,以及個別醫(yī)院出于謀求利益和醫(yī)生規(guī)避醫(yī)療風險的考慮,對一些未達到醫(yī)學指征的孕婦選擇了進行剖宮產(chǎn),導致剖宮產(chǎn)率大幅上升。

隨著社會經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展,人民生活水平不斷提高,醫(yī)療美容行業(yè)異軍突起,成長為一項產(chǎn)業(yè)鏈貫穿藥品和器械研發(fā)、生產(chǎn)、銷售的大健康產(chǎn)業(yè)。加之有的媒體對大眼睛、高鼻梁等審美取向的推崇,過度宣揚身材胖瘦、容貌美丑與人際交往、就業(yè)機會及身心健康等的關(guān)聯(lián),無形中造成個體的身材和容貌焦慮,醫(yī)療美容服務對象從傳統(tǒng)的患者群體擴展到消費者群體。對健康人群的醫(yī)療干預尤其需要進行利弊權(quán)衡,避免非法行醫(yī)、誘導消費者以及肥胖減重手術(shù)的超指征臨床應用等過度醫(yī)療問題。

2.2 當代技術(shù)意義上的患者

在21世紀初,品類繁多的科技、儀器愈加頻繁地在醫(yī)院內(nèi)應用,科技醫(yī)療的時代已然來臨[13],聲光電磁等技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域的廣泛應用使現(xiàn)代醫(yī)學得到了突飛猛進的發(fā)展,然而其為人類帶來福祉的同時也帶來了隱患。技術(shù)至上主義的傾向?qū)е铝艘曰颊邽獒t(yī)學服務目的、技術(shù)為醫(yī)學服務手段的醫(yī)學思想邊界變得模糊,表現(xiàn)為患者角色的物化、患者病痛的指標化等。

2.2.1 患者角色的物化

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展而成熟的機械醫(yī)學觀把患者視為生命機器,在此觀念下患者的整體性被消解。哈維發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)為機械觀走進醫(yī)學奠定了基礎(chǔ),拉·梅特里繼承了笛卡爾的機械唯物主義,并放大其“動物是機器”的思想,提出“人體是一架會自己發(fā)動自己的機器”,把機械醫(yī)學觀推向了頂峰[14]。機械醫(yī)學觀對于人體物質(zhì)化的思考在特定歷史階段促使人類對醫(yī)學的認識從宗教神學轉(zhuǎn)向科學,然而,患者作為人的心理、社會需求被忽視,作為物化的生命機器而進一步被解析為由不同系統(tǒng)、器官、組織、細胞、分子的組合,生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變?nèi)匀粺o法從根本上改變患者角色的物化趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學的分科診療模式的細化使患者成為醫(yī)院流水線上待修理的機器,醫(yī)務人員成為對患者不同區(qū)域負責的維修員,顯現(xiàn)出“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”、?？崎g各自為戰(zhàn)的醫(yī)療弊端,患者整體性的消解為整體化、個性化診療帶來困難。

醫(yī)學技術(shù)邊界不明的應用給人的價值帶來挑戰(zhàn)。有數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)學知識和技術(shù)的進步對人口健康的貢獻在當今社會正在減少(僅占10%),人群健康主要由個人健康行為(50%)、社會環(huán)境(20%)和遺傳(20%)決定[15]。韓啟德院士[16]曾指出,現(xiàn)在的醫(yī)療出現(xiàn)的問題是其昌盛和不知何時為止,在科學幼弱、宗教強盛的時代,人們把魔法信為醫(yī)學,在宗教衰弱、科學強盛的今天,人們把醫(yī)學誤當作魔法。有些人工呼吸裝置、起搏器、營養(yǎng)支持等生命維持技術(shù)的應用可以延長人的生命,在某些疾病的治療中發(fā)揮了積極作用,但當不可逆轉(zhuǎn)的生命終末期或已經(jīng)判定腦死亡的患者接受生命維持治療時也帶來一系列值得商榷的倫理和社會問題。ICU(重癥監(jiān)護室)中生命維持技術(shù)的應用非常普遍,我們常常看到,八九十歲的老人從頭到腳被插滿了管子,這樣的醫(yī)療方式延長的是患者的生命還是死亡的過程?是否充分考慮患者作為人的尊嚴?是延續(xù)其作為整體的人的價值還是延長其衰敗的軀體?“不讓他死”,實際上卻讓他“不得好死”[17],這些引發(fā)對患者生命質(zhì)量和人格尊嚴的思考。

2.2.2 患者疾痛的指標化

正如海德格爾所說:現(xiàn)代技術(shù)“已經(jīng)在本質(zhì)深處觸動了人類”,它以其強大的同質(zhì)化的敉平作用把我們往一樣的方向規(guī)整[18]。當患者成為被醫(yī)學技術(shù)同質(zhì)化的物化存在者,醫(yī)生面對的對象變成了統(tǒng)計學意義上的疾病而不是帶有個體體驗的患者[19],患者的健康被現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的指標定義,導致了患者疾痛的指標化。如,一位醫(yī)生在微博記錄了這樣一則案例:一位身體不錯的90多歲老太太,在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)每分鐘心率只有三十幾次,心內(nèi)科醫(yī)生選擇為老人安裝了起搏器,心率達到了每分鐘六十幾次,然而老人第二天就發(fā)生了昏迷,原因是心率加快后出現(xiàn)了肺功能無法代償,又不得不使用呼吸機支持肺功能,由于無法脫機發(fā)生了墜積性肺炎,繼而引起多臟器功能衰竭,老人最終去世。案例中,醫(yī)生按照心率指標的統(tǒng)一標準為老人進行診治,忽視了患者整體健康狀況良好和其高齡的獨特性。

一方面,“指標化”的醫(yī)學為臨床診療提供了指南,但過分依賴醫(yī)學指標的檢查結(jié)果會導致醫(yī)生忽視患者的個人體驗,進入“看病不看人”的誤區(qū)。醫(yī)生往往會把疾病歸結(jié)于某種生物學現(xiàn)象及某種因果關(guān)系的遞延(生物學意義上的病原學與病理學),需要進行技術(shù)干預[19]。影像、生化等檢查結(jié)果共同呈現(xiàn)了患者的健康與疾痛狀態(tài),在診療過程中,醫(yī)生花更多時間查看分析患者的各項檢查指標,圍繞指標進行臨床診療決策、指導醫(yī)療實踐。患者在就醫(yī)過程中敘述和解釋的主體性被弱化,基于個體獨特性的個性化患者演變?yōu)獒t(yī)療流程中的標準化患者。另一方面,痛苦無法顯影,影像沒有體溫,當患者的疾痛無“指標”可依,患者指標無異常或者異常指標無法改變,醫(yī)學診療無法在現(xiàn)有指標中找到歸屬和導向,則陷入束手無策的境地。

2.3 當代法學意義上的患者

18世紀90年代,患者權(quán)利運動發(fā)端于法國大革命時期,提出了“給窮人以健康權(quán)”的口號。20世紀60-70年代,患者權(quán)利運動進入高潮,美國醫(yī)院協(xié)會發(fā)表的《病人權(quán)利法案》明確規(guī)定了患者的12項權(quán)利,之后英國、德國、芬蘭、日本等國家都相繼制定了有關(guān)患者權(quán)利的文件。我國關(guān)于患者權(quán)利的規(guī)定體現(xiàn)在《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件中。隨著社會的進步,患者的醫(yī)療、健康與生命等權(quán)利得到越來越多的維護,但患者法律權(quán)利的強化使其更大部分的道德權(quán)利被侵蝕,醫(yī)生規(guī)避醫(yī)療風險的意識無形增強,使患者在醫(yī)療實踐中面臨生命健康權(quán)的挑戰(zhàn)、知情同意權(quán)的異化等問題。

2.3.1 患者生命健康權(quán)的挑戰(zhàn)

生命權(quán)是自然人最基本的權(quán)利,是其享有其他一切權(quán)利的前提和基礎(chǔ)[20]?！睹穹ǖ洹返牡谒木幍诙聦ι鼨?quán)、身體權(quán)、健康權(quán)等人格權(quán)作出了具體規(guī)定,自然人的生命安全和生命尊嚴、身體完整和行動自由、身心健康受法律保護,任何組織或者個人不得侵害他人的生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)[21]。維護患者的生命健康權(quán)離不開醫(yī)療機構(gòu)完善的管理制度和醫(yī)務人員的仁心仁術(shù),但現(xiàn)代醫(yī)學對醫(yī)療團體性法規(guī)的過度倚重以及功利的導向,削弱了醫(yī)務人員對自我的道德要求,而單純依靠法律權(quán)利的強化并無法根本解決維護患者生命健康權(quán)益的問題。

2007年,某地一名年僅1歲9個月的男童因意外,鋼管從肛門插入身體約30厘米,前后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,醫(yī)院均以沒有小兒肛鏡等理由拒絕接收,次日,這位男童去世。這一悲劇折射出一些醫(yī)療機構(gòu)對首診醫(yī)師負責制、轉(zhuǎn)院制度等醫(yī)院管理制度的監(jiān)管不足和應急處置能力的欠缺,反映了有的醫(yī)務人員“仁術(shù)”的局限和“仁心”的缺失。如果首診醫(yī)務人員能夠出于對一個小生命的關(guān)愛和同情這一基本操守,對其進行必要的檢診和治療,如需轉(zhuǎn)診由醫(yī)療機構(gòu)積極聯(lián)系有關(guān)醫(yī)院并根據(jù)患者病情安排救護車和醫(yī)務人員護送,悲劇就有可能避免[22]。

惡性傷醫(yī)等醫(yī)院暴力事件嚴重干擾了醫(yī)療機構(gòu)的正常診療秩序,不僅給醫(yī)務人員帶來了身心傷害,也給患者和社會造成了不良影響。2014年,上海某兒科醫(yī)院和湖南岳陽某醫(yī)院急診科的醫(yī)生倡議將醫(yī)鬧者拉入“黑名單”,醫(yī)療機構(gòu)拒絕為傷醫(yī)者或其家屬提供醫(yī)療服務。在急診情況下,醫(yī)院拒絕救治將嚴重危害患者的生命健康權(quán),設(shè)立黑名單不具有合法性和合理性,但是,醫(yī)生在平診情況下拒絕診治正在實施傷害或形成危險的患者是正當?shù)腫23]。

2.3.2 患者知情同意權(quán)的異化

“二戰(zhàn)”后,作為國際上進行人體實驗的行為規(guī)范,《紐倫堡法典》首次提出“人類受試者的自愿同意絕對必要”,之后,知情同意成為人體實驗中處理研究者與研究參與者關(guān)系及臨床診療工作中處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準則之一。知情同意原則的初衷是保護患者及研究參與者的權(quán)益,促進其自主性,但在醫(yī)療實踐中出現(xiàn)了患者知情同意權(quán)的異化。

首先,知情同意權(quán)行使主體的異化。我國傳統(tǒng)的儒家文化重視和強調(diào)家庭整體利益,造成了知情同意的家庭主義現(xiàn)象,即大部分情形由患者近親屬而非患者本人來行使知情同意權(quán),這可能損害患者本人利益甚至出現(xiàn)嚴重危及患者生命的情形。2017年,某地孕婦墜亡案中產(chǎn)婦馬某因分娩過程中疼痛難忍,多次提出改變原已簽字的自然分娩而要求剖宮產(chǎn),終未獲同意,后從備用手術(shù)間窗口墜下,經(jīng)搶救無效身亡,反映出患者自主決策權(quán)與家屬代理知情同意之間的劇烈沖突[24]。

其次,知情同意過程的異化?；颊叩闹橥饣卺t(yī)方履行信息告知義務來實現(xiàn),告知的方式直接決定了患者對相關(guān)信息的理解,醫(yī)學的專業(yè)性使醫(yī)患對醫(yī)療信息的把握具有客觀上的不對稱性,要求醫(yī)生為患者的自主選擇提供充分條件。在現(xiàn)實中,知情同意異化為部分醫(yī)務人員規(guī)避個體責任和自我保護的工具,將信息告知視為法律義務而非道德要求,出現(xiàn)告知機械化和形式化,認為患者簽字即表明完成知情同意,忽視了知情同意的倫理有效性,這與知情同意的出發(fā)點背道而馳,違背了其根本目的。

2.4 當代經(jīng)濟學意義上的患者

醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)是利益共同體,醫(yī)患雙方的共同目的為對抗疾病?！敖?jīng)濟人”視角下,由于制度缺陷、醫(yī)學較強的專業(yè)性、患者治愈疾病的迫切性等,患者群體容易淪為個體或行業(yè)謀求利益的工具[25]。同時,在醫(yī)保基金監(jiān)管與醫(yī)院創(chuàng)收的矛盾下,醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的政策、經(jīng)濟考量可能危害患者的經(jīng)濟利益及生命健康。

2.4.1 患者角色的工具化

市場經(jīng)濟條件下,醫(yī)療機構(gòu)以提高醫(yī)療服務水平、醫(yī)療技術(shù)等正當手段追求經(jīng)濟利益無可厚非,但現(xiàn)實中仍存在以不合規(guī)的手段謀取利益的行為[26]。國家醫(yī)療保障局曝光臺2022年曝光了多家定點醫(yī)療機構(gòu)存在重復收費、超標準收費、分解項目收費、掛床住院等違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨閇27]。醫(yī)療機構(gòu)以增加患者人數(shù)、住院率、藥品回扣等作為年度考核指標,以門急診服務人次、住院患者人次的突破作為業(yè)績導向,把經(jīng)濟收益作為指揮棒而忽視了醫(yī)療服務的社會公益性和患方群體的正當權(quán)益。

2022年8月,某醫(yī)生因醫(yī)療作風問題被投訴,經(jīng)調(diào)查,該名醫(yī)生存在故意夸大患者病情誘導手術(shù)、化療等違規(guī)行為,涉嫌嚴重違法并移交有關(guān)紀檢監(jiān)察機關(guān)進一步調(diào)查。在利益驅(qū)使下,部分醫(yī)務人員初心迷失,價值取向發(fā)生偏離,放棄尊重生命、醫(yī)療最優(yōu)化等醫(yī)學倫理的基本原則,將患者視為斂財工具,玷污了醫(yī)生這一職業(yè)的崇高性和神圣性?？档碌膫惱淼赖掠^強調(diào)“人的存在本身就是目的,任何人都不能被視作達到別人目的的手段和工具”,醫(yī)學作為一門人學,在醫(yī)療實踐和研究領(lǐng)域?qū)尼t(yī)者的職業(yè)道德提出了更高的要求,正如裘法祖先生所說,“德不近佛者不可為醫(yī),才不近仙者不可為醫(yī)”。

2.4.2 患者主體性的脆弱化

國家醫(yī)療保障制度的目的是保障社會成員的基本醫(yī)療服務需求,罹患惡性腫瘤、罕見病等特殊、重大疾病的患者群體在扣除國家大病保險保障的部分后仍然面臨沉重的診療負擔,只能“被迫”放棄治療。另外,醫(yī)療保障政策的落地與監(jiān)管會對醫(yī)務人員的臨床診療決策造成一定影響,從而消解患者的主體性。

醫(yī)療實踐中存在因醫(yī)保的不合理限制和要求而損害患者利益的行為,如對醫(yī)保支付限額缺乏合理調(diào)整機制導致醫(yī)療機構(gòu)推諉患者,對參?；颊咦≡禾鞌?shù)的限制導致中途出院、分解住院,對住院和門診次均費用、藥占比的限制導致醫(yī)療機構(gòu)不用臨床價值高、患者急需的藥品等,無論是醫(yī)療保障制度的不完善,還是醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行過程中的走樣,都不可避免地增加了患者的經(jīng)濟和事務性負擔[28]。為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,促進醫(yī)保基金使用合理化,國家加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度,進行醫(yī)藥價格機制改革,可能導致醫(yī)療機構(gòu)入不敷出,醫(yī)務人員收入及工作積極性降低,從而以患者利益換取自身利益。

為確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?醫(yī)療機構(gòu)多采用總額預付制規(guī)范個體的醫(yī)療行為,在以控制成本為核心內(nèi)容的基本醫(yī)保制度下,醫(yī)務人員在診療過程中不得不增加醫(yī)保政策的考量,這意味著患者接受的并非對疾病而言的最優(yōu)診療方案,而是在醫(yī)保總額限制下醫(yī)生權(quán)衡利弊后的抉擇。Kaiser等[29]發(fā)現(xiàn),價格規(guī)制等措施一定程度上可以減少醫(yī)療費用支出,控制藥品零售額等可以降低患者自付比例。但忽視臨床實踐中合理的事實依據(jù)及臨床指南,由法律規(guī)章、政策規(guī)范等干預醫(yī)療行為,可能損害患者的健康權(quán)益,甚至引發(fā)悲劇。面對患者,是以人的生命為本還是考慮醫(yī)保基金監(jiān)管作出是否接診及診療決策的抉擇,是醫(yī)務工作者面臨的兩難問題,患者主體性在醫(yī)保政策下呈現(xiàn)出脆弱性。

3 患者的本然與需要

醫(yī)學是包容人類社會各種價值觀的綜合體,本質(zhì)上是一門關(guān)于人的科學。希波克拉底說,“醫(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚的”,只有技術(shù)與人文相協(xié)調(diào),回歸患者的本然,關(guān)切患者的需要,醫(yī)學才是最美和最高尚的。

3.1 回歸醫(yī)學的本質(zhì)

3.1.1 尋求幫助的患者

患者所體驗的疾痛不僅僅是疾病帶來的生理上的痛苦,還包括心理上的不適、正常生活秩序的打破等,患者就醫(yī)行為下暗含著人的脆弱性以及對整體性和主體性的需要。脆弱性是人類不可避免、與生俱來的特性,疾病狀態(tài)下更為凸顯,它使每個人有被愛、被關(guān)懷的需要[30],醫(yī)學在減輕或驅(qū)除病痛的期望中發(fā)展,醫(yī)療行為最終的落腳點是患者,醫(yī)生與患者需形成共同體,通力合作去戰(zhàn)勝疾病,醫(yī)患關(guān)系是救助與被救助的互惠關(guān)系,是信任托付的契約關(guān)系,彼此平等,相互信任[17]?；颊咦鳛橐粋€有思想、有情感的獨立個體,在就醫(yī)過程中渴望主體性的表達和獲得整體性的幫助。

3.1.2 醫(yī)學人文的回歸

醫(yī)學從誕生之初的根本目的就是去幫助那些需要幫助的人,特魯多醫(yī)生的墓志銘“有時去治愈,常常去幫助,總是去安慰”,體現(xiàn)的正是醫(yī)生內(nèi)心的謙遜和對患者的關(guān)愛。醫(yī)學人文的回歸不是夸夸其談的口號,而是腳踏實地的實踐,體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)管理模式的改變,體現(xiàn)在醫(yī)務工作者的一言一行。醫(yī)療機構(gòu)應探索市場經(jīng)濟下醫(yī)院公益性核心的實現(xiàn)路徑,從就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)流程、文化建設(shè)、社工與志愿服務等方面切實發(fā)揮醫(yī)學人文的引領(lǐng)作用。醫(yī)務人員將患者視為獨立、平等的個體,不僅看到影像、生化等檢查結(jié)果反映出的疾病,還要看到患者的心理健康、家庭背景、社會適應等方面,共情患者的感受和體驗,從對疾病本身的關(guān)注回歸到對人的關(guān)愛。

3.2 回歸患者的整體性

3.2.1 醫(yī)學教育改革

教育是未來醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)的基礎(chǔ),醫(yī)學生在高等醫(yī)學教育階段接受的醫(yī)學觀、專業(yè)知識與技能對其未來的行醫(yī)之路會產(chǎn)生深遠的影響,回歸患者的整體性要從醫(yī)學教育改革做起。人是處在自然、社會中的人,人的身體是復雜而有諸多未知的復雜機體,當醫(yī)學的視角只局限于疾病,極易導致患者全貌的缺失而導致醫(yī)學目的的偏離。醫(yī)學人文教育面臨自身的縱向深化和向健康人文橫向拓展的挑戰(zhàn),要從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變,再向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變[31],搭建預防-保健-診斷-治療-康復的完整醫(yī)學鏈條,服務于患者整體性的回歸。另外,針對專業(yè)過度細化和醫(yī)學知識碎片化的難題,構(gòu)建整合醫(yī)學課程體系,整合傳統(tǒng)與現(xiàn)代、基礎(chǔ)與臨床、專業(yè)與系統(tǒng),培養(yǎng)具有整體醫(yī)學觀的醫(yī)藥衛(wèi)生人才。目前,國內(nèi)多所大學在整合醫(yī)學領(lǐng)域作了積極探索,成立了整合醫(yī)學研究院[32]。

3.2.2 臨床實踐探索

長期以來,醫(yī)院分科診療模式下的不同科室醫(yī)生隔河相望,導致患者在各科間來回奔波甚至求醫(yī)無門,多學科診療可根據(jù)疾病類型由不同學科專家組成的團隊共同討論,最大限度地整合院內(nèi)醫(yī)療資源對患者進行綜合性診療指導,作為一種為患者提供個體化、精準化醫(yī)療的臨床實踐探索,在腫瘤、罕見病、心腦血管疾病等諸多領(lǐng)域都值得推廣。2018年8月,國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《腫瘤多學科診療試點工作方案(2018-2020年)》,要求通過開展腫瘤多學科診療試點工作,在全國推廣多學科診療模式,提升疾病綜合診療水平[33]。隨著多學科診療模式的實踐探索,對醫(yī)院內(nèi)多處室的高效協(xié)作、規(guī)范的就診流程和管理、多學科診療數(shù)字化建設(shè)及信息共享平臺的搭建、復合型人才培養(yǎng)等都提出了挑戰(zhàn)[34-35]。醫(yī)療機構(gòu)應以“人”為本,院前預防-院內(nèi)診療-院外康復銜接融合,醫(yī)生-護士-醫(yī)技-醫(yī)務社工-志愿者多方攜手,為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務。

3.3 回歸患者的主體性

3.3.1 敘事醫(yī)學的實踐

技術(shù)日益復雜的當代醫(yī)學使患者和醫(yī)生的關(guān)系日漸疏離,敘事醫(yī)學為技術(shù)主義、客觀主義、證據(jù)主義下冰冷的醫(yī)患關(guān)系注入溫情,自誕生起就承擔著服務于臨床的天然使命。敘事的意思就是講故事,使傾聽者在疾苦面前低下頭,吸收、解釋、回應故事并為之觸動,敘事醫(yī)學架起醫(yī)患、醫(yī)學與社會之間理解和溝通的橋梁。韓啟德院士在2019年的敘事醫(yī)學高峰論壇上倡導讓患者不被打斷的講話60秒,醫(yī)生以適當?shù)恼Z言回應,是從回歸患者主體性的角度對敘事醫(yī)學實踐的具體要求[36]。敘事醫(yī)學不只是寫平行病歷,更是醫(yī)務人員愿意傾聽的姿態(tài),共情于患者的無奈、無力、焦慮等,看到情緒、環(huán)境對疾病的影響,疾病對患者身心、家庭、事業(yè)的影響,理解患者的情緒變化、行為表現(xiàn),最終的目的是回應患者。敘事的世界富有人文關(guān)懷和情感魅力,在醫(yī)患之間引入情感與人性,促進彼此的了解、理解,最終促成醫(yī)患和解。

3.3.2 生命倫理原則的踐行

生命倫理學是近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的延伸與擴展,將視野由醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域擴大到整個生命與健康科學各個領(lǐng)域,生命倫理的四項基本原則尊重、不傷害、有利、公正呼應了患者主體性的回歸,是指導衛(wèi)生健康管理部門、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務工作者制定政策規(guī)范及行為決策的根本依據(jù)。尊重原則要求尊重人的自主性,在醫(yī)療實踐中尊重患者的人格尊嚴與權(quán)利,如知情同意是尊重原則的具體應用,強調(diào)患者在理解信息的基礎(chǔ)上自主作出同意與否的決策,及代理知情同意過程應在了解患者意愿的基礎(chǔ)上真正代表患者本人的權(quán)益,在實踐中對知情同意的異化進行反思和重構(gòu)。基于有利和不傷害的醫(yī)療最優(yōu)化原則的踐行,從患者的主體性視角進行受益與傷害的權(quán)衡,剔除醫(yī)保政策等外在因素的影響,追求醫(yī)療技術(shù)判斷與倫理判斷的高度統(tǒng)一和協(xié)調(diào)一致。在分配公正原則指導下對醫(yī)療衛(wèi)生資源和健康利益進行合理分配,不放棄每一個小的群體,公平優(yōu)先的基礎(chǔ)上兼顧效率,使患者的生命健康權(quán)益得到切實的保障。

綜上,科學技術(shù)的進步與社會的發(fā)展使患者角色出現(xiàn)了異化,患者的“全人”需求被忽視,回歸患者的整體性和主體性是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的應有之義。2023年5月,國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《改善就醫(yī)感受提升患者體驗主題活動方案(2023—2025年)》,體現(xiàn)了醫(yī)學發(fā)展理念的躍遷和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)管理視角的轉(zhuǎn)換,將“以患者為中心”貫穿于醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)[37],是醫(yī)學本質(zhì)的回歸,也是患者本然的回歸。