同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫功能與預(yù)后不良的相關(guān)性

李建斌，韓婷，吳銳△

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）為與同一性伴侶發(fā)生的連續(xù)2次及以上在妊娠28 周內(nèi)的流產(chǎn)，其發(fā)病率為1%~5%［1］。50%的RSA患者根本病因仍然未知，80%的不明原因流產(chǎn)與免疫因素密切相關(guān)［2］。免疫因素、血栓形成、子宮解剖異常和內(nèi)分泌異常是RSA的重要原因［3］。免疫因素分為自身免疫與同種免疫。同種免疫指機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)無法產(chǎn)生免疫耐受，從而導(dǎo)致胚胎遭受母體排斥造成流產(chǎn)［4］。盡管越來越多的證據(jù)支持原因不明的RSA 可能與同種免疫有關(guān)，但因缺乏特異性檢測指標(biāo)，目前仍處于爭議階段［5］。研究認(rèn)為維持母胎界面免疫平衡是正常妊娠的前提條件，反復(fù)妊娠丟失的發(fā)生與母體免疫耐受失衡有關(guān)。免疫病理機(jī)制主要是自然殺傷（NK）細(xì)胞數(shù)量及活性升高、輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）1/Th2細(xì)胞因子異常、Th17/調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg）異常、T/B 淋巴細(xì)胞異常等［6］。這類患者不良妊娠發(fā)生率明顯高于正常孕婦，但其對(duì)免疫治療療效也不一致［7-9］，有待進(jìn)一步研究。本研究通過分析同種免疫型RSA患者免疫功能與妊娠失敗的相關(guān)性，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2018 年5 月—2021 年5 月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的136例正在妊娠的同種免疫型RSA 患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合自然流產(chǎn)診治中國專家共識(shí)定義的RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，配偶精液檢查正常；夫妻染色體核型均無異常；存在母胎免疫耐受失衡，包括淋巴細(xì)胞亞群、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞或Th1/Th2 型細(xì)胞因子等異常（均為同種免疫異常指標(biāo)）［10］，自身抗體陰性。同時(shí)排除自身免疫性疾病、合并盆腔生殖道器質(zhì)性疾病、宮頸分泌物檢測出生殖道感染、合并血液高凝狀態(tài)、合并卵巢腫瘤者。136 例患者年齡21~45 歲，平均年齡（31.72±4.59）歲。根據(jù)妊娠結(jié)局分為妊娠成功組（50 例）和妊娠丟失組（86例）。

1.2 資料收集 收集患者的年齡、流產(chǎn)次數(shù)；糖皮質(zhì)激素（GC）、硫酸羥氯喹（HCQ）、阿司匹林（ASP）、低分子肝素、阿法骨化醇、環(huán)孢素（CsA）和他克莫司（FK506）用藥情況。

采集RSA孕婦的空腹外周靜脈血5 mL，4 ℃，999 r/min離心10 min 分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17和腫瘤壞死因子（TNF）-α水平，相關(guān)試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。妊娠成功組取于我科就診最后1次實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，妊娠丟失組取妊娠失敗前最后1次檢驗(yàn)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，2組之間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素二元Logistic回歸分析妊娠丟失的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠成功組和妊娠丟失組臨床資料比較 與妊娠丟失組比較，妊娠成功組IL-6 和IL-10 水平升高，使用GC 和低分子肝素比例升高，IL-2 和IL-17水平降低（P＜0.05）；2 組年齡、流產(chǎn)次數(shù)、TNF-α 水平、HCQ、ASP、阿法骨化醇、CsA 和FK506 使用比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2組臨床資料比較

2.2 妊娠丟失發(fā)生的影響因素 以RSA 患者妊娠結(jié)局（成功=0，丟失=1）為因變量，IL-2、IL-6、IL-10、IL-17、GC（使用=1，未使用=0）和低分子肝素（使用=1，未使用=0）為自變量進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示IL-2、IL-6、IL-10、IL-17、GC 和低分子肝素使用是影響妊娠丟失的因素（P＜0.01），見表2。以RSA 患者妊娠結(jié)局（成功=0，丟失=1）為因變量，將上述因素納入多因素Logistic 回歸分析（賦值同上），結(jié)果顯示IL-17 升高為妊娠丟失的危險(xiǎn)因素，IL-10 升高，使用GC 和低分子肝素是保護(hù)因素（P＜0.01），見表3。

Tab.2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of pregnancy loss表2 妊娠丟失發(fā)生影響因素的單因素Logistic回歸分析

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of pregnancy loss表3 妊娠丟失發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，原因不明的RSA患者數(shù)量逐漸增加，隨著對(duì)生殖免疫研究的深入，目前認(rèn)為約2/3的同種免疫型RSA與免疫因素相關(guān)［11］，同種免疫型RSA包括固有免疫紊亂及獲得性免疫紊亂。在固有免疫紊亂中，多見于NK 細(xì)胞異常。在獲得性免疫紊亂中，研究較多的為Th1/Th2 細(xì)胞平衡紊亂［12-13］。探討這類患者免疫紊亂、免疫治療以及其他一些指標(biāo)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，對(duì)臨床指導(dǎo)RSA 患者的治療具有重要的意義。

Th1/Th2 細(xì)胞平衡對(duì)于成功的胚胎種植及妊娠結(jié)局具有重要意義。以免疫炎癥反應(yīng)為特征的Th1免疫在著床期成為主導(dǎo)，受控的Th1 免疫有利于滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入。胎盤著床后，早期的炎癥性Th1 免疫迅速轉(zhuǎn)變?yōu)門h2 抗炎免疫反應(yīng)。Th2 免疫占主導(dǎo)地位后在著床部位抑制了Th1 免疫，通過平衡Th1免疫來保護(hù)胎兒，適應(yīng)胎兒和胎盤的發(fā)育［14］。一定數(shù)量的Th1 型細(xì)胞因子（IFN-γ、IL-2 和TNF-α）可調(diào)控細(xì)胞的增殖分化，促進(jìn)胚胎生長發(fā)育，而Th1型細(xì)胞因子過表達(dá)時(shí)，會(huì)加重母胎界面的免疫反應(yīng)，激活NK 細(xì)胞，從而導(dǎo)致胚胎著床失?。?5］；Th2 型細(xì)胞因子（IL-6、IL-10 等）具有誘導(dǎo)免疫耐受的作用，可防止過度的免疫應(yīng)答，促進(jìn)同種免疫耐受性和胚胎著床，利于正常妊娠［16-18］。在正常妊娠過程中，Th1/Th2平衡會(huì)向Th2偏移，但是同種免疫型RSA患者在妊娠過程中，Th1型細(xì)胞因子如IL-2、TNF-α等明顯升高，導(dǎo)致Th1/Th2平衡向Th1偏移［19］。本研究也證實(shí)Th2 型細(xì)胞因子IL-10 升高可降低妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

除Th1/Th2 平衡外，Th17/Treg 平衡在母胎免疫耐受中的影響也逐漸受到重視。在健康人群外周血中，Th17 細(xì)胞在CD4+T 細(xì)胞中很少見。研究顯示在妊娠各階段，CD4+T 細(xì)胞中Th17 細(xì)胞比例與健康人相當(dāng)［20］。但另一項(xiàng)研究顯示，妊娠晚期孕婦的Th17細(xì)胞比例低于未懷孕婦女［21］。IL-17是Th17細(xì)胞分泌的特征性細(xì)胞因子。在妊娠中的小鼠，IL-17可能在子宮腺和基底膜表達(dá)，而在人類自發(fā)性流產(chǎn)早期，胎盤中也有IL-17的表達(dá)［22］。不明原因的RSA患者排卵周期增殖期和分泌期Th17 細(xì)胞比例及相關(guān)細(xì)胞因子IL-17A 水平高于正常對(duì)照組［23］。在同種免疫型RSA 患者妊娠過程中，Th17 細(xì)胞通過分泌IL-17，激活多種炎性細(xì)胞因子，加重母胎界面的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致不良妊娠［24］。與既往研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)妊娠丟失組IL-17水平升高，IL-17升高為妊娠丟失的危險(xiǎn)因素。

Liang等［25］發(fā)現(xiàn)免疫治療可降低外周血NK細(xì)胞活性和Th1/Th2 細(xì)胞比值，改善妊娠結(jié)局。GC 能夠通過抑制轉(zhuǎn)錄因子NF-κB抑制T細(xì)胞增殖，降低NK細(xì)胞數(shù)量，減少子宮內(nèi)膜血管成熟，從而避免氧化應(yīng)激［26］。研究顯示，GC可抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生，降低NK細(xì)胞的密度和活性，調(diào)節(jié)外周NK 細(xì)胞歸巢到蛻膜，從而改善RSA女性的妊娠結(jié)局［27-28］。低分子肝素具有抗血栓、抗凝和抗炎作用，有助于保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖，降低血液黏度，增強(qiáng)子宮胎盤微循環(huán)，改善胎盤血流灌注，有助于胚胎的生長發(fā)育，改善RSA 患者妊娠結(jié)局［29］。本研究中，使用GC 和低分子肝素同樣是妊娠丟失的保護(hù)因素。部分研究顯示使用免疫抑制劑如HCQ、CsA 和FK506 對(duì)RSA患者的妊娠結(jié)局有益［30-32］，與本研究不同。對(duì)于同種免疫型RSA 患者的免疫治療尚未有統(tǒng)一定論，各種治療手段的療效及安全性均有待進(jìn)一步證實(shí)，還需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步的研究。

綜上，同種免疫型RSA 患者IL-17 的升高會(huì)增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，IL-10 的升高以及合理使用GC和低分子肝素治療可適當(dāng)改善妊娠結(jié)局，臨床中需要密切監(jiān)測存在細(xì)胞因子異常的RSA 患者，以便及時(shí)針對(duì)個(gè)體化調(diào)整用藥，提高活胎率。今后還需深入探索同種免疫在RSA中的作用機(jī)制和更加有效的預(yù)防和治療策略。