母胎依戀與圍產(chǎn)期抑郁關(guān)系的研究進(jìn)展

黃海濤，丁月明，萬(wàn)曉，張一鳴，陳超然

(河南大學(xué) 護(hù)理與健康研究所，河南 開(kāi)封 475004)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家圍產(chǎn)期抑郁(perinatal depression,PDN)的發(fā)病率約為11.4%[1]，我國(guó)PDN發(fā)病率約為16.3%[2]。嚴(yán)重的PDN不僅會(huì)影響女性的身心健康和妊娠結(jié)局，還會(huì)對(duì)后代的生長(zhǎng)發(fā)育以及社會(huì)化過(guò)程產(chǎn)生不利影響[3]。母胎依戀(maternal-fetal attachment,MFA)是指母親和胎兒之間在懷孕期間形成的抽象和單向的聯(lián)系，是母親對(duì)于腹中胎兒所產(chǎn)生的情感聯(lián)結(jié)[4]。良好的母胎依戀關(guān)系不僅可以促進(jìn)母親的角色認(rèn)同，還有利于為胎兒構(gòu)建良好的宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境，從而提高妊娠質(zhì)量，為以后的親子關(guān)系奠定基礎(chǔ)[5]。因此，本研究概述了母胎依戀與PDN的關(guān)系和作用機(jī)制及對(duì)圍產(chǎn)期護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義，旨在引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)母胎依戀與PDN的重視，為制定維持圍產(chǎn)期女性身心健康的策略提供借鑒和參考。

1 母胎依戀與PDN相關(guān)概述

1.1 母胎依戀的概念及測(cè)量 母胎依戀的理論框架構(gòu)建主要是基于依戀理論[6]提出的。Cranley[7]將其定義為孕期婦女與發(fā)育中的胎兒所建立起來(lái)進(jìn)行情感交流、互動(dòng)程度的關(guān)系，又稱為產(chǎn)前依戀或依附。母胎依戀不僅體現(xiàn)在對(duì)胎兒的情感方面，也體現(xiàn)在孕期女性的認(rèn)知和行為當(dāng)中。Muller[8]將母胎依戀的體驗(yàn)分為5個(gè)部分：了解胎兒、與他或她在一起、保護(hù)他或她免受身體或精神傷害、確定他或她的需求以及避免與胎兒分離，其中愛(ài)是母胎依戀的核心體驗(yàn)。目前用于調(diào)查母胎依戀最常用的評(píng)估工具為孕產(chǎn)婦產(chǎn)前依戀量表(maternal antenatal attachment scale,MAAS)[9]。該量表屬于自陳量表,包括母胎依戀質(zhì)量(11個(gè)條目)和母胎依戀?gòu)?qiáng)度(8個(gè)條目)2個(gè)維度，共19個(gè)條目。每個(gè)條目分為5級(jí)評(píng)分，總分為19～95分。分?jǐn)?shù)越高，表明母胎依戀水平越高。該量表的中文版由聶戈等[10]進(jìn)行了信度和效度的檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，該量表在中國(guó)孕婦群體中具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性。其他常用的母胎依戀量表有母胎依戀量表(maternal-fetal attachment scale，MFAS)、產(chǎn)前依戀問(wèn)卷(prenatal attachment inventory，PAI)、母嬰關(guān)系問(wèn)卷(mother-infant bonding questionnaire，MIBQ)、產(chǎn)前母親依戀量表(antenatal maternal attachment scale，AMAS)等。

1.2 PDN的概念及測(cè)量 PDN是指產(chǎn)婦在懷孕期間或產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的以情緒低落、快感缺乏為核心癥狀，同時(shí)伴有注意力下降，興趣減退、自我評(píng)價(jià)低、沮喪、苦悶等癥狀的心境疾病，包括產(chǎn)前抑郁和產(chǎn)后抑郁[11]。其不僅會(huì)增加妊娠期并發(fā)癥與不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可能對(duì)后代的社會(huì)交往和認(rèn)知能力產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重時(shí)甚至可能出現(xiàn)自殺意念與自殺行為[4]。關(guān)于PDN的評(píng)估工具較多，其中愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburg postnatal depression scale，EPDS)為指南[12]所推薦的評(píng)估PDN的首選量表。Lee等[13]將其編譯成中文版，共有10個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3分的4級(jí)評(píng)分方式。Radloff等[14]研究顯示，推薦總分9分為PDN輕度抑郁的臨界值，總分13分為PDN重度抑郁的臨界值及轉(zhuǎn)診依據(jù)。其他通用抑郁測(cè)量量表有抑郁調(diào)查量表(center for epidemiological studies depression scale，CES-D)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、貝克抑郁量表(Beck depression inventory，BDI)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)等。

2 母胎依戀與PDN的關(guān)聯(lián)性研究

2.1 母胎依戀與PDN相關(guān)性的橫向研究 Ossa等[15]對(duì)243例智利的妊娠晚期女性進(jìn)行母胎依戀及其相關(guān)因素的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)32%表現(xiàn)抑郁的孕期女性存在較差的母胎依戀水平，抑郁表現(xiàn)是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhang等[16]的研究顯示，圍產(chǎn)期婦女的產(chǎn)前抑郁發(fā)生率很高(19.1%)，患有產(chǎn)前抑郁的女性母胎依戀質(zhì)量顯著低于非產(chǎn)前抑郁女性(P<0.05)，且不良母胎依戀水平與抑郁的發(fā)生有一定的重疊，產(chǎn)前抑郁與母胎依戀的強(qiáng)度呈正相關(guān)，與母胎依戀的質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。李亞芳等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁與社會(huì)支持可正向預(yù)測(cè)母胎依戀?；橐鲑|(zhì)量也可通過(guò)孕期抑郁的中介作用對(duì)母胎依戀產(chǎn)生影響[18]。以上研究均表明不良母胎依戀和PDN存在一定的重疊效應(yīng)。但現(xiàn)有研究多為小樣本且研究人群多有特定限制，使得研究結(jié)果的推廣具有一定的局限性。另外，橫斷面研究無(wú)法確定因果關(guān)系，因此可采用縱向研究來(lái)進(jìn)一步探討母胎依戀與PDN的關(guān)系。

2.2 母胎依戀與PDN相關(guān)性的縱向研究

2.2.1 不良母胎依戀是PDN的危險(xiǎn)因素 不良母胎依戀可以預(yù)測(cè)PDN的發(fā)生。Delavari等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，具有低質(zhì)量母胎依戀水平的孕婦發(fā)生PDN的可能性更高，低質(zhì)量的母胎依戀水平還可以預(yù)測(cè)PDN癥狀的發(fā)展過(guò)程。Dubber等[20]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期孕婦的母胎依戀水平是產(chǎn)婦抑郁的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。不同研究[19-20]顯示，低質(zhì)量的母胎依戀水平可預(yù)測(cè)產(chǎn)婦出現(xiàn)PDN癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果有差異，可能是研究的隨訪時(shí)間不同所致。Smorti等[21]在一項(xiàng)為期1年的縱向研究中也證明了低母胎依戀水平患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，各研究也存在一些局限性，如Dubber等[20]的研究隨訪時(shí)間較長(zhǎng)(3年)，期間研究樣本丟失較多，研究結(jié)果可能會(huì)低估PDN與母胎依戀之間的關(guān)聯(lián)程度。Smorti等[21]研究在隨訪期間沒(méi)有重復(fù)測(cè)量母胎依戀水平，所以無(wú)法確定抑郁對(duì)母胎依戀的影響以及兩者之間的雙向相關(guān)性。

2.2.2 PDN在一定程度上影響不良母胎依戀 Mcfarland等[22]針對(duì)妊娠期重度抑郁障礙和母胎依戀的關(guān)系在美國(guó)圍產(chǎn)期女性中進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的縱向研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于非抑郁的圍產(chǎn)期女性，抑郁的圍產(chǎn)期女性在產(chǎn)前表現(xiàn)出更差的母胎依戀質(zhì)量。Yarcheski等[23]進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，抑郁對(duì)不良母胎依戀具有一定程度的預(yù)測(cè)性。然而，研究也存在一些局限性，如研究[22]在抗抑郁藥的使用評(píng)估方面僅靠研究樣本的自我報(bào)告，而不是血液檢驗(yàn)等非自我報(bào)告方式，另外該研究的參與者中單親母親的比例較高，這些都會(huì)在一定程度上影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3 母胎依戀與PDN關(guān)聯(lián)的作用機(jī)制

3.1 母胎依戀與PDN的生理機(jī)制 壓力激素的參與可能是解釋母胎依戀和PDN之間聯(lián)系的潛在機(jī)制。已有研究[24]證明，低質(zhì)量的依戀水平與壓力激素水平存在一定的聯(lián)系，低質(zhì)量的母胎依戀水平會(huì)促使腎上腺分泌出更多的皮質(zhì)醇，而皮質(zhì)醇水平的增高與抑郁的發(fā)生關(guān)系密切。此外，PDN導(dǎo)致低質(zhì)量的母胎依戀水平也可能是因?yàn)閴毫に氐膮⑴c。研究[25]發(fā)現(xiàn)，抑郁的個(gè)體皮質(zhì)醇水平升高，皮質(zhì)醇可通過(guò)鹽皮質(zhì)激素受體和糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)下丘腦-垂體-腎上腺軸引發(fā)負(fù)反饋改變，使個(gè)體長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，進(jìn)而增加發(fā)生不良母胎依戀風(fēng)險(xiǎn)的可能性。

3.2 母胎依戀與PDN相關(guān)的心理機(jī)制 Ohara等[26]利用社會(huì)支持的中介效應(yīng)來(lái)解釋抑郁對(duì)母胎依戀的影響，社會(huì)支持被認(rèn)為是理解心理調(diào)節(jié)和失調(diào)的關(guān)鍵，是個(gè)體在暴露于壓力事件的情況下所主觀感受到的，由他人提供的社會(huì)歸屬、親密關(guān)系、情感支持和自我價(jià)值與物質(zhì)等。當(dāng)孕婦的社會(huì)支持水平較高時(shí)，無(wú)論抑郁水平高低，其母胎依戀質(zhì)量均較好，而當(dāng)孕婦的社會(huì)支持水平較低時(shí)，抑郁情緒則會(huì)阻礙母胎依戀關(guān)系的發(fā)展。有研究[17]表明，具有高度社會(huì)支持的個(gè)體能夠感受到自身?yè)碛械呢S富的社會(huì)資源，在其應(yīng)對(duì)危機(jī)時(shí)就能主動(dòng)利用其社會(huì)資源。進(jìn)而表現(xiàn)出較為良好的適應(yīng)結(jié)果。當(dāng)孕期婦女面臨懷孕帶來(lái)的各種問(wèn)題與不適時(shí)，被理解和支持的情感體驗(yàn)?zāi)軌蛱岣咂浣鉀Q問(wèn)題的信心和勇氣，弱化負(fù)性生活事件對(duì)其心理健康所產(chǎn)生的不利影響[19]。當(dāng)孕婦感知到自己不被理解和支持時(shí)，就容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，對(duì)腹中胎兒的關(guān)注程度降低，最終導(dǎo)致其母胎依戀水平降低[26]。此外，低質(zhì)量的母胎依戀也會(huì)導(dǎo)致PDN的產(chǎn)生，研究[19]顯示，低質(zhì)量的依戀水平對(duì)抑郁的影響主要是通過(guò)其內(nèi)部工作模型，消極的自我模型會(huì)導(dǎo)致個(gè)體否定自我價(jià)值、敏感，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

4 對(duì)圍產(chǎn)期保健的啟發(fā)和指導(dǎo)

PDN與母胎依戀相關(guān)性研究結(jié)果基本顯示PDN與不良母胎依戀的發(fā)生存在一定的聯(lián)系，不良母胎依戀是PDN的危險(xiǎn)因素，PDN也在一定程度上影響不良母胎依戀。這為護(hù)理人員制定相關(guān)的圍產(chǎn)期保健政策開(kāi)辟了新的思路。(1)早期預(yù)防方面：護(hù)理人員可加強(qiáng)圍產(chǎn)期產(chǎn)婦的健康教育與心理指導(dǎo),對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)期和臨產(chǎn)知識(shí)的傳授與指導(dǎo),引導(dǎo)進(jìn)行母胎之間的良性互動(dòng)以使母胎之間建立良好的情感聯(lián)結(jié)質(zhì)量和強(qiáng)度；使產(chǎn)婦學(xué)會(huì)對(duì)不良情緒進(jìn)行適當(dāng)?shù)男箒?lái)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)以減輕產(chǎn)婦焦慮和緊張心情,這對(duì)抑郁癥的控制與預(yù)防是至關(guān)重要的。此外，社會(huì)支持是產(chǎn)婦在社會(huì)活動(dòng)中必不可少的外界環(huán)境資源,各種支援包括情感、物質(zhì)、評(píng)價(jià)、信息支持,這些支持與PDN發(fā)生、發(fā)展與防控具有密切的關(guān)系[17]，護(hù)理人員可定時(shí)對(duì)產(chǎn)婦父母、公婆、丈夫等重要家庭成員進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題宣教,使家屬充分配合處理好與產(chǎn)婦之間的關(guān)系,使產(chǎn)婦有一個(gè)舒心溫馨、和諧的家庭社會(huì)環(huán)境,保持整個(gè)圍產(chǎn)期的心情舒暢。(2)早期發(fā)現(xiàn)方面：PDN無(wú)特異性的臨床特征,常被忽視，得不到及時(shí)的治療，所以常常對(duì)產(chǎn)婦的心理健康造成負(fù)面影響。醫(yī)護(hù)人員可定期對(duì)圍產(chǎn)期孕婦的母胎依戀水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。例如，若產(chǎn)婦出現(xiàn)“對(duì)胎兒關(guān)注度過(guò)低”等低質(zhì)量母胎依戀水平時(shí)，可以提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)，評(píng)估是否發(fā)生了抑郁癥狀。(3)早期護(hù)理干預(yù)方面，主要包括心理療法和藥物療法等。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)，與產(chǎn)婦建立良好的護(hù)患關(guān)系,要在最大程度上尊重產(chǎn)婦,一切為她們著想,以真誠(chéng)熱情的態(tài)度贏得她們的信任，同時(shí)，針對(duì)產(chǎn)婦不同的心理狀況可采用認(rèn)知行為療法、人際心理療法、音樂(lè)療法以及母嬰心理療法等手段，對(duì)圍產(chǎn)期女性的抑郁進(jìn)行綜合預(yù)防和干預(yù)管理，幫助圍產(chǎn)期女性達(dá)到身心健康的最佳狀態(tài)。必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下，在充分評(píng)估患者病情和特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，輔以抗抑郁藥物的治療。