分級(jí)診療背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站面臨的困境

陳夢(mèng)琪 張英紅 陳夢(mèng)偉 華志慧 周維紅 莘超

[摘要]分級(jí)診療制度被認(rèn)為是破解我國(guó)“看病難、看病貴”問題的治本之策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在分級(jí)診療過程中擔(dān)任著主要職責(zé)。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站面臨居民小病大治、醫(yī)護(hù)人員不能滿足居民需求、醫(yī)療設(shè)備落后、政策落實(shí)不到位等問題提出必須增強(qiáng)居民基層就診意識(shí)、充實(shí)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍、改善醫(yī)療設(shè)備、配套相關(guān)醫(yī)保政策等措施，真正實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

[關(guān)鍵詞]分級(jí)診療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；基層首診

[中圖分類號(hào)]R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

分級(jí)診療就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。建立分級(jí)診療制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。分級(jí)診療制度的實(shí)行，可以高效、快速解決居民的疾病，有利于保障他們的健康。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的目標(biāo)人群是社區(qū)人群，基本功能是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。包括預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理服務(wù)；常見病、多發(fā)病的診斷治療，如發(fā)燒感冒等；建立社區(qū)居民健康檔案，負(fù)責(zé)社區(qū)人群健康管理；社區(qū)范圍的傳染病及突發(fā)公共事件報(bào)告及管理工作；婦女兒童和老人的保健工作；提供健康咨詢服務(wù)，針對(duì)社區(qū)人群的健康問題開展健康教育；慢性病、重性精神病、結(jié)核病患者的健康管理。2006年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確提出要建立完善的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，同時(shí)要求在全國(guó)范圍內(nèi)開展分級(jí)診療社區(qū)首診制試點(diǎn)。盡管國(guó)家一直倡導(dǎo)分級(jí)診療，但大醫(yī)院長(zhǎng)期人滿為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)則呈逐年下降的趨勢(shì)。這樣既浪費(fèi)了資源，又提高了醫(yī)療費(fèi)用，加重了患者的負(fù)擔(dān)。研究如何發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在分級(jí)診療中的作用非常必要。

1 調(diào)查的基本情況分析

1.1 調(diào)查的基本情況

為了了解嘉興市分級(jí)診療背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的現(xiàn)狀及面臨的困境，我們利用了訪談法和實(shí)地觀察法等方法對(duì)陽(yáng)光社區(qū)、金穗社區(qū)，長(zhǎng)新社區(qū)、天佑社區(qū)、常秀社區(qū)、茶香坊社區(qū)等20個(gè)社區(qū)進(jìn)行了調(diào)查。對(duì)社區(qū)居民和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，了解他們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的需求和看法。實(shí)地觀察了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，記錄了全科醫(yī)生的數(shù)量、基本藥物供應(yīng)、基本測(cè)量?jī)x器等。

1.2 居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知和就醫(yī)意愿

年齡在20歲以下的被調(diào)查者對(duì)“分級(jí)診療”的概念都是比較熟悉的；20～30歲的青年人大部分人都有聽說過“分級(jí)診療”這一概念，而那些年紀(jì)比較大的居民，則對(duì)分級(jí)診療并不了解，表示沒有聽說過。總體來看，熟悉分級(jí)診療的占21%，能夠接受分級(jí)診療模式的占43%。

從就醫(yī)意愿來看，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要治療慢性病，比如高血壓、糖尿病等，而且一般只有老年人會(huì)去社區(qū)衛(wèi)生站看慢性病或者感冒；而對(duì)于大多數(shù)年輕人，不愿意去衛(wèi)生服務(wù)站。他們則會(huì)選擇小病去藥店，大病去醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)院正處于被忽略的狀態(tài)。另外在上級(jí)醫(yī)院就診的患者和家屬擔(dān)心轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院無法得到好的醫(yī)療服務(wù)，影響病情的康復(fù)，做重復(fù)的檢查等原因所以拒絕轉(zhuǎn)診。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供服務(wù)的現(xiàn)狀

2.1 全科醫(yī)生數(shù)量、素質(zhì)

服務(wù)站人員配備不足，全科醫(yī)生一般每個(gè)服務(wù)站只有1到2名，年齡大多在35歲以上，學(xué)歷大多是中專，治療水平有限。護(hù)理人員一般是2個(gè)或者3個(gè)，而周末就只剩下一個(gè)人在值班，安排人員過少。但是值得肯定的是，醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者很熱情，服務(wù)態(tài)度良好。

2.2 預(yù)防保健現(xiàn)狀

據(jù)了解，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的預(yù)防保健目前主要體現(xiàn)在宣傳上。大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站會(huì)張貼預(yù)防知識(shí)的宣傳材料，社區(qū)居家養(yǎng)老中心會(huì)舉行相應(yīng)的講座。但90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不會(huì)接種疫苗，在預(yù)防保健的實(shí)質(zhì)性行動(dòng)上，很少有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站落實(shí)。

2.3 康復(fù)治療現(xiàn)狀

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，嘉興市的雙向轉(zhuǎn)診制度并沒有完成的很好。90%的社區(qū)居民會(huì)直接選擇去醫(yī)院，康復(fù)會(huì)直接在醫(yī)院或家里完成。而即使居民有這個(gè)意向選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站康復(fù)，衛(wèi)生服務(wù)站也沒有配套的設(shè)施及設(shè)備。

2.4 婦幼保健現(xiàn)狀

盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有提供相應(yīng)的婦幼保健方面的服務(wù)，但95%以上的孕婦和幼兒不會(huì)選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病。調(diào)查過程中我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有B超等觀察工具，即使是病人來了，也只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)看看，有時(shí)候都會(huì)讓病人去大醫(yī)院看病。

2.5 健康教育現(xiàn)狀

每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都會(huì)有健康教育的宣傳資料，大多張貼在墻上。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)護(hù)人員表示，很少開展針對(duì)社區(qū)居民的健康宣傳教育和指導(dǎo)，更談不上宣傳的效果。

3 分級(jí)診療背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站面臨的困境

3.1 分級(jí)診療宣傳不到位，居民基層首診意識(shí)不強(qiáng)

群眾對(duì)于分級(jí)診療制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能認(rèn)識(shí)是不夠的，可見社區(qū)衛(wèi)生院宣傳力度不夠，沒有深入到老百姓中。此外，分級(jí)診療制度推行以來，雖然嘉興市及各縣（市、區(qū)）市衛(wèi)計(jì)委（局）通過了多種方式進(jìn)行宣傳，但受多種因素影響，群眾仍然對(duì)分級(jí)診療的目的意義缺乏正確的認(rèn)知，對(duì)具體就診流程、醫(yī)保政策等內(nèi)容知曉率不高。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，群眾對(duì)健康越來越重視，嘉興四通八達(dá)的交通網(wǎng)絡(luò)也為患者到城市就診提供了便利。同時(shí)，可能與長(zhǎng)期以來養(yǎng)成的就醫(yī)習(xí)慣還有社區(qū)醫(yī)院的知名度不夠高有關(guān)，社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員不信任。即使是慢性病、常見病，群眾仍然更傾向于選擇大醫(yī)院就診，患者看病就高不就低，舍近求遠(yuǎn)現(xiàn)象較為普遍，群眾基層首診意識(shí)和意愿尚待加強(qiáng)。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人才隊(duì)伍建設(shè)滯后，無法滿足病患需求

嘉興社區(qū)衛(wèi)生站的醫(yī)護(hù)人員一般是3個(gè)或者4個(gè)，就人員質(zhì)量來說，社區(qū)醫(yī)生的學(xué)歷和職稱都偏低，并且呈下降趨勢(shì)，可能存在人才流失或者人才引進(jìn)困難的問題。所以，醫(yī)護(hù)人員自身能力的不足也是居民不愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的重要原因。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療設(shè)施落后，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的規(guī)模不大，社區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施有限，功能不太齊全。據(jù)觀察，社區(qū)醫(yī)院里具備了一些基本測(cè)量?jī)x器，如聽診器、血壓計(jì)、血糖儀器等，還有些測(cè)量?jī)x器是沒有的?；舅幬锕?yīng)沒問題，但是沒有床位和手術(shù)室，一些小型的手術(shù)在社區(qū)醫(yī)院根本不能完成；康復(fù)護(hù)理服務(wù)和特色科室只有少數(shù)服務(wù)站擁有，電子化健康檔案病歷和康復(fù)護(hù)理服務(wù)也沒有普及完全。

而當(dāng)前國(guó)內(nèi)開展的遠(yuǎn)程會(huì)診主要以“一對(duì)多”的形式，表現(xiàn)為一家三級(jí)醫(yī)院接口多家社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的可選擇性差，且部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能配備相應(yīng)設(shè)施，影響了遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及和功效。

3.4 醫(yī)保政策引導(dǎo)力度過小，分級(jí)診療難以落實(shí)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，在調(diào)查中有些居民反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的報(bào)銷力度還不夠，而外地居民更是無法報(bào)銷。而分級(jí)診療的基本原則是“患者自愿”，因此醫(yī)保支付比例的差異大小對(duì)患者首診選擇有較大的影響。

目前在市域內(nèi)就診縣級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷，職工醫(yī)保享受同樣報(bào)銷比例，居民醫(yī)保相差25%；住院報(bào)銷職工醫(yī)保相差5%，居民醫(yī)保相差10%。只有未通過轉(zhuǎn)診自行到轄區(qū)外就診報(bào)銷比例才下降30%。5%～10%的支付差別對(duì)患者影響較小，不足以改變患者的就醫(yī)行為，對(duì)推進(jìn)基層首診難以起到引導(dǎo)作用。

4 分級(jí)診療背景下發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站功能的

對(duì)策

4.1 多種方式加強(qiáng)宣傳，提高居民分級(jí)診療的積極性和主

動(dòng)性

建議市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)委對(duì)分級(jí)診療宣傳工作進(jìn)行統(tǒng)一部署，對(duì)宣傳內(nèi)容、宣傳方式、傳播途徑等進(jìn)行科學(xué)策劃，通過充分利用衛(wèi)計(jì)委（局）、發(fā)改委等政府官方網(wǎng)站，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、手機(jī)等公共新媒體，不斷加大對(duì)基層首診制、雙向轉(zhuǎn)診政策、本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家、?？铺厣柔t(yī)療資源的宣傳，引導(dǎo)患者樹立科學(xué)有序就醫(yī)理念，增強(qiáng)群眾基層首診意識(shí)和意愿。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生在診療過程中對(duì)患者的宣傳力度，提高廣大群眾對(duì)首診制、全科醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉度，了解首診制、全科醫(yī)生簽約服務(wù)的好處，讓群眾更愿意去到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站治療。

4.2 充實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的人才隊(duì)伍，增強(qiáng)基層就診能力

醫(yī)生可根據(jù)工作需要，選擇醫(yī)聯(lián)體內(nèi)具有相應(yīng)診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。結(jié)對(duì)醫(yī)院可每年選派有一定管理經(jīng)驗(yàn)的中層干部或業(yè)務(wù)骨干，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子或業(yè)務(wù)科室中任職，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步安排業(yè)務(wù)骨干或管理人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修。同時(shí)，還可以組織基層醫(yī)務(wù)人員定期到上級(jí)醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，為其培養(yǎng)一批能診治常見病、多發(fā)病和明確診斷慢性病的醫(yī)護(hù)人員，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。

4.3 增加衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療設(shè)施，改善居民就醫(yī)條件

在多次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)一個(gè)共通的問題：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療設(shè)施落后，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備缺失。因?yàn)榫用駥?duì)衛(wèi)生站的不認(rèn)可，要想讓小病進(jìn)社區(qū)，需要改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療環(huán)境和醫(yī)療設(shè)施等硬件，應(yīng)該加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的投入和改造，在硬件上縮短社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院的差距，從而提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的患者前來就診。

4.4 轉(zhuǎn)變工作機(jī)制，完善配套財(cái)政補(bǔ)償和報(bào)銷制度

首先，建議在現(xiàn)有各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)縱向無縫對(duì)接，推動(dòng)同級(jí)醫(yī)院的橫向互通，制定診療信息等級(jí)公開標(biāo)準(zhǔn)，在保障信息安全的前提下實(shí)現(xiàn)診療信息共享，提高診療信息利用效率。

其次，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程，將轉(zhuǎn)診系統(tǒng)植入醫(yī)生診間，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在轉(zhuǎn)診平臺(tái)上進(jìn)行雙向信息反饋的責(zé)任，提高信息回應(yīng)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

同時(shí)，推動(dòng)電子轉(zhuǎn)診單全面使用CA認(rèn)證公章，并與醫(yī)保對(duì)接，方便支付與報(bào)銷，提高轉(zhuǎn)診、報(bào)銷效率，也就需要衛(wèi)生主管部門調(diào)整現(xiàn)有的醫(yī)保制度，限制就醫(yī)過度自由。上轉(zhuǎn)病人在綜合醫(yī)院診治疾病過程中免收掛號(hào)費(fèi)，在就診時(shí)所需費(fèi)用完全按照所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的基本原則“患者自愿”。

最后，建立簽約醫(yī)生、轉(zhuǎn)診責(zé)任醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息溝通機(jī)制，并進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療和智慧醫(yī)療體系的建設(shè)。構(gòu)建綜合醫(yī)院與社區(qū)的信息交換平臺(tái)，綜合醫(yī)院對(duì)就診之后的患者病例、診療及指導(dǎo)意見通過互聯(lián)網(wǎng)上傳回社區(qū)，以便社區(qū)醫(yī)院能夠做好記錄并學(xué)習(xí)、修正。

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