人類學(xué)視域下的敘事醫(yī)學(xué)教育探索研究
——基于2 353名醫(yī)學(xué)生的KAP調(diào)查報(bào)告*

鄭 奧,孫詠莉,勵(lì) 國(guó)

(1 首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,北京 100069;2 首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院,北京 100069;3 北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科,北京 100072)

敘事醫(yī)學(xué)是提升醫(yī)務(wù)人員關(guān)懷能力的良好路徑。麗塔·卡倫定義敘事醫(yī)學(xué)為“臨床工作者運(yùn)用敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”,指醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)吸收、解釋、回應(yīng)患者故事和困境,提供充滿尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù),最終實(shí)現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系的實(shí)踐。敘事醫(yī)學(xué)作為一種新的醫(yī)學(xué)人文教育和臨床人文實(shí)踐模式,自2011年被正式引入我國(guó)[1],逐步得到醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可,多地醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和臨床應(yīng)用,許多醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院也設(shè)置了具備教學(xué)和實(shí)踐功能的敘事中心[2]。

當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展領(lǐng)域可分為學(xué)術(shù)研究、臨床應(yīng)用與醫(yī)學(xué)教育。盡管近年來(lái)敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)受到的關(guān)注越來(lái)越多,但總體上仍處于起步階段,因此推廣敘事醫(yī)學(xué)和對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的教育探索如日方升。為了解敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的開(kāi)展情況、總結(jié)敘事醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗(yàn)、探尋敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)院校課程的方向,筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了此次面向醫(yī)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2022年3—6月通過(guò)社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布《針對(duì)醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)KAP問(wèn)卷》,采取橫斷面研究,以來(lái)自全國(guó)各地的醫(yī)學(xué)生為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行線上填答。所有調(diào)查對(duì)象在填寫問(wèn)卷前均已知情同意,并有權(quán)中途退出本研究。最終收回有效問(wèn)卷2 353份。判定有效的標(biāo)準(zhǔn):①完整填寫所有題目;②符合入選標(biāo)準(zhǔn),且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)。

按照地區(qū)劃分,有效問(wèn)卷來(lái)源分布占比前三位的分別為河北省、北京市、四川省。調(diào)查對(duì)象目前學(xué)歷分布:?？?68人(11.39%)、本科1 943人(82.58%)、研究生142人(6.03%)。調(diào)查對(duì)象生源地分布:鄉(xiāng)鎮(zhèn)1 086人(46.15%)、縣級(jí)或縣級(jí)市648人(27.54%)、縣級(jí)以上城市619人(26.31%)。調(diào)查對(duì)象年齡分布:18歲及以下363人(15.43%),19～20歲1 058人(44.96%),21～22歲479人(20.36%)。23～24歲310人(13.17%),25歲及以上143人(6.08%)。

1.2 研究方法

依據(jù)調(diào)查目的,參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[3-4]設(shè)計(jì)《針對(duì)醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)KAP問(wèn)卷》,并由從事敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的專家進(jìn)行審核,同時(shí)對(duì)了解敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查情況修訂問(wèn)卷,形成最終的《針對(duì)醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)KAP問(wèn)卷》。問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)發(fā)布,調(diào)查對(duì)象點(diǎn)進(jìn)鏈接匿名填答。問(wèn)卷內(nèi)容包括基本信息和敘事醫(yī)學(xué)KAP調(diào)查兩大部分。基本信息包括性別、生源地、目前學(xué)歷、年齡等四個(gè)條目。問(wèn)卷填答結(jié)束后,將所收集數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel中進(jìn)行人工篩選整理。在數(shù)據(jù)清洗過(guò)程中剔除非醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的樣本;問(wèn)卷星后臺(tái)進(jìn)行IP地址限制,限定同一IP地址僅能作答一次,以防止重復(fù)作答;設(shè)置全部題目完成后方可提交問(wèn)卷。本次調(diào)查受到網(wǎng)絡(luò)發(fā)布形式的影響,未能進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)調(diào)查和分層抽樣,故具有一定的局限性。

敘事醫(yī)學(xué)KAP調(diào)查進(jìn)一步分為以下四個(gè)部分:

1.2.1 敘事醫(yī)學(xué)一般認(rèn)知情況調(diào)查

該部分采用非量表形式,共有3個(gè)條目,包括對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的了解程度、了解敘事醫(yī)學(xué)的途徑、對(duì)平行病歷的了解程度。

1.2.2 敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)調(diào)查

該部分采用非量表與量表結(jié)合形式,非量表包括對(duì)疾痛敘事的認(rèn)知情況、書寫平行病歷的好處認(rèn)知等,量表包括敘事內(nèi)涵理解認(rèn)知、敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐途徑認(rèn)知等。總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.651。

1.2.3 敘事醫(yī)學(xué)態(tài)度調(diào)查

該部分采用量表形式,包括對(duì)敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)患雙方影響的態(tài)度、學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)課程的意愿、實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的意愿等?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.859。

1.2.4 敘事醫(yī)學(xué)行為調(diào)查

該部分采用量表形式,包括學(xué)習(xí)工作中的醫(yī)患溝通情況、對(duì)患者共情能力情況、敘事醫(yī)學(xué)行為情況?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.901。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,使用Cronbach’s α系數(shù)進(jìn)行知識(shí)、態(tài)度、行為數(shù)據(jù)信效度評(píng)估。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的一般認(rèn)知情況

調(diào)查結(jié)果表明,44.50%的調(diào)查對(duì)象此前從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)敘事醫(yī)學(xué),38.38%的調(diào)查對(duì)象表示“不太熟悉,只聽(tīng)說(shuō)或?yàn)g覽過(guò)”,只有14.70%的調(diào)查對(duì)象比較熟悉敘事醫(yī)學(xué)的概念,參加過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)且非常熟悉的醫(yī)學(xué)生群體數(shù)量?jī)H為2.42%。關(guān)于概念判別,結(jié)果顯示,76.88%的調(diào)查對(duì)象能區(qū)分“疾病”和“疾痛”的區(qū)別,23.12%的調(diào)查對(duì)象無(wú)法區(qū)分。

調(diào)查對(duì)象了解敘事醫(yī)學(xué)的途徑中,排在前三位的是網(wǎng)絡(luò)(73.51%)、講座(38.97%)和教科書(31.09%)。詳見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象了解敘事醫(yī)學(xué)的途徑

2.2 對(duì)平行病歷和醫(yī)學(xué)敘事的認(rèn)知測(cè)評(píng)

“平行病歷”是敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要工具。問(wèn)卷結(jié)果顯示,相比“敘事醫(yī)學(xué)”,從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)“平行病歷”概念的人較多,占調(diào)查對(duì)象的50.79%。表示“不太熟悉,只聽(tīng)說(shuō)或?yàn)g覽過(guò)”的調(diào)查對(duì)象占比39.10%。對(duì)平行病歷表示熟悉的調(diào)查對(duì)象比例只有8.41%,表示“非常熟悉,參加過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)”的調(diào)查對(duì)象僅有1.70%。

對(duì)敘事醫(yī)學(xué)中敘事類型的認(rèn)知情況表明,大多數(shù)調(diào)查對(duì)象認(rèn)為患者的故事(90.06%)、醫(yī)生的故事(73.71%)、醫(yī)患接觸的敘事(87.04%)都是敘事醫(yī)學(xué)的敘事類型,而對(duì)宏大敘事(元敘事)的認(rèn)知占比較低(38.04%)。詳見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查對(duì)象對(duì)敘事醫(yī)學(xué)中敘事類型的認(rèn)知情況

調(diào)查對(duì)象對(duì)平行病歷中所包括的敘事類型的認(rèn)知中,占比最高的是醫(yī)患接觸的敘事(51.21%),其次是患者的故事(30.09%),醫(yī)生的故事和宏大敘事(元敘事)的認(rèn)知均較低。詳見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查對(duì)象對(duì)平行病歷屬于哪種敘事類型的認(rèn)知情況

調(diào)查對(duì)象對(duì)提高疾病敘事能力途徑的認(rèn)知情況表明,進(jìn)行敘事文本的閱讀(82.66%)和書寫平行病歷(83.64%)受到醫(yī)學(xué)生的認(rèn)可較高,書寫患者手冊(cè)(72.55%)也得到一定贊同。詳見(jiàn)表4。

表4 調(diào)查對(duì)象對(duì)提高疾病敘事能力途徑的認(rèn)知情況

2.3 對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的行為測(cè)評(píng)

對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的行為測(cè)評(píng)結(jié)果顯示,半數(shù)以上的調(diào)查對(duì)象能與患者保持良好的關(guān)系,會(huì)傾聽(tīng)患者的傾訴并表達(dá)關(guān)切。詳見(jiàn)表5。此外,結(jié)果顯示,醫(yī)學(xué)生群體中經(jīng)常閱讀醫(yī)務(wù)人員書寫的行醫(yī)故事(20.27%)和閱讀敘事文本(12.49%)的人數(shù)均較少。

表5 關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)行為測(cè)評(píng)結(jié)果

3 結(jié)論

人類學(xué)從跨文化、歷史和進(jìn)化的視角勾勒“完整的人”。當(dāng)涉及健康問(wèn)題時(shí),人類學(xué)結(jié)合生物醫(yī)學(xué)與社會(huì)科學(xué)的角度,將疾病拼合回社會(huì)生活的整體中,強(qiáng)調(diào)生物和文化的不可分割,基于研究對(duì)象的生活邏輯去理解他們的行為、反思自身習(xí)以為常的概念。筆者試圖借鑒人類學(xué)的視域探討敘事醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐,豐富院校教育的可能途徑。

敘事醫(yī)學(xué)是以醫(yī)療健康語(yǔ)境下的各維度敘事關(guān)系,尤其是醫(yī)患之間的敘事關(guān)系為中心的醫(yī)學(xué)實(shí)踐,其愿景是通過(guò)對(duì)患者疾痛敘事的關(guān)注和再現(xiàn),醫(yī)生和患者能建立有助于治愈的敘事連接,提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)生的職業(yè)滿足感,讓醫(yī)患雙方都收獲有深刻意義的生命感悟。如何彌補(bǔ)醫(yī)患之間的分歧、建立醫(yī)患關(guān)聯(lián),既是敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo),也是敘事醫(yī)學(xué)的主要功能。結(jié)合表2、表4可知總體來(lái)看,我國(guó)醫(yī)學(xué)生群體對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的概念比較陌生,需要增加教育推廣力度。

3.1 探索主體間視域融合溝通模式,改善醫(yī)患關(guān)系

本次調(diào)查表明,醫(yī)學(xué)生群體對(duì)“疾痛”和“疾病”概念仍存在模糊,見(jiàn)表5。這兩個(gè)概念的區(qū)別是敘事醫(yī)學(xué)概念的基礎(chǔ),提示在下一步工作中應(yīng)注重這一知識(shí)的教學(xué)推廣。

提高研發(fā)技術(shù)，公司可以招聘有這方面研究的專業(yè)人才，從而優(yōu)化機(jī)器人內(nèi)部結(jié)構(gòu)，由復(fù)雜變?yōu)楹?jiǎn)單。配備產(chǎn)品說(shuō)明書，即使機(jī)器人出現(xiàn)了故障，普通人也能照著說(shuō)明書進(jìn)行簡(jiǎn)單的維修。

敘事醫(yī)學(xué)建立在自20世紀(jì)80年代起醫(yī)學(xué)界對(duì)崇尚技術(shù)理性、忽視個(gè)體情感的生物醫(yī)學(xué)模式的批評(píng)以及人文社會(huì)科學(xué)研究的敘事轉(zhuǎn)向趨勢(shì)之上,是對(duì)此前占主流地位的循證醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充,增進(jìn)了以“人”為學(xué)科對(duì)象的現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)之生物-文化雙重特征[5]。建立在實(shí)證主義基礎(chǔ)上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)提高人類健康作出了卓越貢獻(xiàn),然而若對(duì)技術(shù)的過(guò)度崇拜以忘卻人文關(guān)懷為代價(jià),則偏離了醫(yī)學(xué)療愈的初心,對(duì)個(gè)體苦痛和陳訴的回避也難免阻隔醫(yī)患建立攜手應(yīng)對(duì)疾病的關(guān)系。這一技術(shù)與人文分離的趨勢(shì)可見(jiàn)于凱博文在《疾痛的故事》一書中所劃分“疾痛”與“疾病”之區(qū)別。凱博文將“疾痛”解釋為患者的全部病患經(jīng)驗(yàn),包括患者對(duì)疾痛的認(rèn)識(shí)、疾痛怎樣影響他的社會(huì)關(guān)系、他的日常生活等各種鮮活的經(jīng)歷。而“疾病”是醫(yī)生運(yùn)用專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行的診斷,將各種癥狀簡(jiǎn)化為某種疾病[6]?！凹餐础笔腔凇凹膊　边@一生物狀態(tài)上的社會(huì)狀態(tài),體現(xiàn)了社會(huì)加諸個(gè)體身上的種種限制與影響。因此這兩者之間存在明顯的差異,體現(xiàn)了醫(yī)患雙方立足于各自背景而產(chǎn)生的對(duì)癥狀的不同解讀,醫(yī)患互動(dòng)的框架因認(rèn)知差異而復(fù)雜化、矛盾化。

醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)繁重導(dǎo)致醫(yī)患溝通缺失、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力缺乏引起溝通不當(dāng)使得醫(yī)患關(guān)系緊張的問(wèn)題引起全社會(huì)廣泛重視。在醫(yī)院這一特定場(chǎng)景下,醫(yī)患雙方本身就處在話語(yǔ)、知識(shí)與權(quán)力不對(duì)等的秩序體系中,若醫(yī)務(wù)人員忽視患者的疾痛經(jīng)驗(yàn)、癥狀的文化涵義,只基于醫(yī)學(xué)知識(shí)和數(shù)據(jù)對(duì)癥狀進(jìn)行診療,往往拖延治療、加劇醫(yī)患沖突[7]。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,敘事醫(yī)學(xué)通過(guò)主體間的視域融合而進(jìn)行的溝通正是彌補(bǔ)醫(yī)患之間認(rèn)知差距的基礎(chǔ),同時(shí)是連結(jié)循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的科學(xué)性與人文性的橋梁。醫(yī)療場(chǎng)域中的主體間關(guān)系是相互性的,醫(yī)護(hù)如何定位患者亦即如何定位自身?！凹膊　迸c“疾痛”的差異提醒我們,診治疾病是醫(yī)學(xué)的有效手段而非唯一目標(biāo),療愈疾痛更應(yīng)作為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的最終愿景,唯此過(guò)程中醫(yī)患雙方能實(shí)現(xiàn)共同體關(guān)系的建立與生命價(jià)值的體認(rèn)。醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注與再現(xiàn)獨(dú)特而完整的患者個(gè)體故事時(shí),即在微觀層面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患視角的融合,在宏觀層面回歸了醫(yī)學(xué)的科學(xué)性與人文性[8]。根植于臨床實(shí)踐和文學(xué)理論的敘事醫(yī)學(xué)通過(guò)強(qiáng)調(diào)關(guān)注患病的個(gè)體而非只聚焦疾病、倡導(dǎo)共情和關(guān)注負(fù)面情感等“非技術(shù)理性”的方法為實(shí)現(xiàn)此愿景而進(jìn)行的醫(yī)患互動(dòng)開(kāi)創(chuàng)了有效路徑。

在敘事醫(yī)學(xué)之外,主體間視域融合能力的培養(yǎng)也可參考“文化能力”概念。文化能力是一種要求學(xué)生審視自身文化,理解他者文化,并具備跨文化交流的語(yǔ)言能力。在醫(yī)療情景中,生物醫(yī)學(xué)知識(shí)體系也是塑造醫(yī)學(xué)生的文化背景之一,醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用者應(yīng)當(dāng)具備反身性。這種做法的意義在于,盡管人們很難察覺(jué),但醫(yī)患互動(dòng)的過(guò)程和兩種文化的遭遇是有相似性的,若醫(yī)者只站在生物醫(yī)學(xué)知識(shí)體系中看待疾病,勢(shì)必會(huì)因文化中心主義而漠視患者的社會(huì)背景、個(gè)體差異。朱劍峰等[9]認(rèn)為引入人類學(xué)中的大文化概念有助于幫助醫(yī)學(xué)突破盲點(diǎn),并彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)院校人文教育中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的不足。倫理被定義為一套適用于全人類的普遍原則,而道德的地方性要求實(shí)踐者深入細(xì)節(jié)、關(guān)注具體實(shí)踐,二者有所區(qū)別。地方文化建構(gòu)的知識(shí)和生物醫(yī)學(xué)的融合與碰撞是當(dāng)前臨床工作的普遍狀態(tài),引入人類學(xué)中文化多樣性的觀念對(duì)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、緩和醫(yī)患矛盾有他山之石的效果。

3.2 吸納人類學(xué)經(jīng)驗(yàn),助益平行病歷與敘事類型的教學(xué)推廣

由表5可知,相比“敘事醫(yī)學(xué)”,醫(yī)學(xué)生群體對(duì)“平行病歷”這一概念更加不熟悉,表5中得分最低的兩項(xiàng)“生活中我閱讀疾病敘事文本的頻率”和“對(duì)于醫(yī)療中的差錯(cuò),我會(huì)嘗試通過(guò)寫‘醫(yī)學(xué)懺悔故事’來(lái)緩解內(nèi)心對(duì)患者的愧疚”表明醫(yī)學(xué)生在日常學(xué)習(xí)工作中對(duì)閱讀重視程度不足,且較少將醫(yī)療實(shí)踐和寫作行為聯(lián)系起來(lái)。平行病歷的認(rèn)知缺失必然對(duì)醫(yī)學(xué)生踐行敘事醫(yī)學(xué)造成阻礙。表3結(jié)果顯示的醫(yī)學(xué)生群體對(duì)敘事類型認(rèn)知的不完善或許是醫(yī)患關(guān)聯(lián)性問(wèn)題的切入點(diǎn)之一。

對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系的實(shí)踐,醫(yī)學(xué)人類學(xué)提出了和敘事醫(yī)學(xué)異曲同工的“書寫工具”。凱博文建議醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用人類學(xué)中的民族志方法來(lái)復(fù)原患者的疾痛故事,以彌補(bǔ)醫(yī)患之間的分歧。民族志是人類學(xué)者對(duì)異文化的描寫與解釋,體現(xiàn)了書寫者立足于本文化而望向他者、最終反觀自身的努力。民族志這一研究方法本身經(jīng)歷的“寫文化”爭(zhēng)議與“平行病歷”的提出有相似的歷程。在人類學(xué)學(xué)科發(fā)展早期,民族志被視為客觀的、權(quán)威性的文本表述,但這一模式在后現(xiàn)代主義思潮中遭到批判。后現(xiàn)代主義人類學(xué)認(rèn)為民族志是虛構(gòu)的文學(xué)性作品,作者主觀性的抽離和研究者與研究對(duì)象不平等的權(quán)威結(jié)構(gòu)使得這一書寫模式必然不完整、難以引起讀者共鳴。他們提倡多聲道和對(duì)話形式的書寫,讓研究對(duì)象參與到創(chuàng)作中,作為對(duì)研究者視野的補(bǔ)充[10]?！捌叫胁v”是以非醫(yī)學(xué)語(yǔ)言書寫的關(guān)于患者的記敘,不同于標(biāo)準(zhǔn)病歷中圍繞客觀數(shù)據(jù)展開(kāi)的寫作方法,患者本身成為書寫的中心,患者的聲音得到傾聽(tīng)和放大。醫(yī)務(wù)人員在書寫平行病歷的過(guò)程中補(bǔ)全了對(duì)患者疾痛經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí),將心比心地理解患者,從而領(lǐng)悟醫(yī)患分歧的緣由,反觀自身行為并以更富有人文關(guān)懷的方式進(jìn)行診療,由此方能真正貫徹“以患者為中心的醫(yī)療理念”。

以上兩個(gè)關(guān)于寫作模式的變革都通過(guò)認(rèn)真傾聽(tīng)他者擴(kuò)展了作品的視域,而在與互動(dòng)對(duì)象的關(guān)系上,“轉(zhuǎn)譯”是醫(yī)患溝通的關(guān)鍵詞。由于醫(yī)務(wù)人員不同于人類學(xué)者的觀察者身份,使得他們需要將自己的知識(shí)翻譯給患者,這對(duì)醫(yī)生提出了更高的要求。雙方持有的知識(shí)體系差異可采用“解釋模式”來(lái)消解,這也是在臨床中運(yùn)用微型民族志方法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]?！敖忉屇Ｊ健钡囊氩襟E為:醫(yī)務(wù)人員通過(guò)了解患者的解釋模式,發(fā)掘與疾病相關(guān)的重要問(wèn)題,隨后用合適的方式表達(dá)自己的解釋模式,將生物醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)譯給患者以開(kāi)啟醫(yī)患共同決策,這一過(guò)程中醫(yī)生也得以反觀自己的情感和思維模式。在臨床工作中引入微型民族志,即要求在復(fù)原患者疾痛故事的基礎(chǔ)上,將其置于心理-社會(huì)問(wèn)題、患者的生活歷史等背景中進(jìn)行詮釋,通過(guò)比對(duì)自己與患者的解釋模式,進(jìn)行信息交流、方案協(xié)調(diào)并最終達(dá)成共識(shí)[12]。

發(fā)現(xiàn)患者的解釋模式不等于簡(jiǎn)單提問(wèn),患者的表達(dá)常常是模糊甚至欺瞞性的,醫(yī)生必須有敏感的洞察力去挖掘言語(yǔ)之下的深層意義:患者的認(rèn)知怎樣遮蔽了癥狀表現(xiàn)?患者的內(nèi)在體驗(yàn)反映了什么樣的社會(huì)文化現(xiàn)實(shí)?這種能力的培養(yǎng)需憑借敘事醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的工具之一“細(xì)讀”,即通過(guò)閱讀文本培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注患者癥狀和診斷數(shù)據(jù)的同時(shí)也關(guān)注他們的言語(yǔ)、姿勢(shì)、表情等細(xì)節(jié),從中獲得患者的種種背景信息和感受,將其整合在一起創(chuàng)造出完整疾痛經(jīng)驗(yàn)的能力。熟知各種醫(yī)學(xué)敘事類型,尤其是調(diào)查數(shù)據(jù)中醫(yī)學(xué)生群體最缺乏的宏大敘事是“細(xì)讀”的重要基底。將任一文化要素放置于整個(gè)文化網(wǎng)絡(luò)中去理解的方法在人類學(xué)中稱為整體觀,是考察文化的基本方法之一。在敘事醫(yī)學(xué)中運(yùn)用這一方法可以將疾病轉(zhuǎn)化為聯(lián)結(jié)了生理過(guò)程、文化意義和社會(huì)關(guān)系的分析文本,幫助患者康復(fù)的同時(shí)發(fā)掘研究?jī)r(jià)值。人類學(xué)中對(duì)文化現(xiàn)象在歷時(shí)性和共時(shí)性的雙重關(guān)注亦有助于培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的多元敘事特別是宏大敘事能力。由此觀之,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在人類學(xué)意義上的文化敏感性與反思能力,并運(yùn)用醫(yī)學(xué)人類學(xué)的方法輔助訓(xùn)練細(xì)讀與寫作能力,有助于改善醫(yī)患關(guān)系,為患者提供人性化、個(gè)性化的治療。

3.3 搭建多元教學(xué)體系,充實(shí)敘事醫(yī)學(xué)課程

醫(yī)生所處的生物醫(yī)學(xué)視角源于多年醫(yī)學(xué)院校教育的濡化,當(dāng)前的院校課程設(shè)計(jì)難免讓醫(yī)學(xué)生因之輕視醫(yī)學(xué)人文精神的重要性,誤認(rèn)為知識(shí)、技術(shù)即為醫(yī)道之本,將客觀、理性當(dāng)作醫(yī)療的核心。僅僅具備充足的醫(yī)學(xué)知識(shí)難以保證醫(yī)學(xué)生順利完成從學(xué)生到醫(yī)者的轉(zhuǎn)變,對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的忽視甚至?xí)L(zhǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)患者疾痛的漠視,無(wú)益于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。鄒明明等[14]的調(diào)查報(bào)告指出,敘事醫(yī)學(xué)長(zhǎng)久穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵在于能否將其融入現(xiàn)行醫(yī)療程序中。敘事醫(yī)學(xué)融入院校教育的關(guān)鍵亦然。敘事醫(yī)學(xué)課程扎根醫(yī)學(xué)院校需以系統(tǒng)完整的教學(xué)和評(píng)價(jià)體系為依托方能貫徹落實(shí)。但醫(yī)學(xué)人文不同于其他醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程,其核心是內(nèi)化于個(gè)人心中的品德精神,以量化的分?jǐn)?shù)形式能否達(dá)到最佳培育效果或許又當(dāng)別論。

敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對(duì)創(chuàng)造性、共情、負(fù)面情感的關(guān)注,隱含著偏離位于主流的循證醫(yī)學(xué),以不確定性與獨(dú)特性挑戰(zhàn)確定性和統(tǒng)一性的傾向[15],因而屢屢引發(fā)爭(zhēng)論與質(zhì)疑。在此筆者團(tuán)隊(duì)且將這一辯題擱置,而只討論敘事醫(yī)學(xué)的上述關(guān)注在醫(yī)學(xué)院校教育中能發(fā)揮的獨(dú)特作用。過(guò)度強(qiáng)調(diào)知識(shí)在教育中的重要性甚至唯一性的后果,將培育出掌握知識(shí)卻“空心”的學(xué)生[16]。學(xué)業(yè)優(yōu)異但缺乏關(guān)心能力的醫(yī)學(xué)生導(dǎo)向醫(yī)術(shù)精湛卻無(wú)法建立良好醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)生。而通過(guò)關(guān)注患者的疾痛故事并轉(zhuǎn)化為個(gè)性化的文本表述,敘事醫(yī)學(xué)的踐行者同時(shí)將工作轉(zhuǎn)換為一種生活體驗(yàn)研究,即在體驗(yàn)中反思,在記錄中闡釋意義。

現(xiàn)象教育學(xué)認(rèn)為由于生活體驗(yàn)不是分類的或抽象的,而是與之相反的描述性、直接的,以生活體驗(yàn)為對(duì)象撰寫的文本也因此富有意義。撰寫文本是這種研究方法必不可少的一部分,書寫者拉開(kāi)距離觀察生活,在文本中完成對(duì)話和反思,使研究生活體驗(yàn)成為自我啟發(fā)的過(guò)程[17]。推及至醫(yī)學(xué)院校教育中,書寫平行病歷并通過(guò)研討會(huì)等合作形式打破個(gè)人視野的局限、交流從生活體驗(yàn)中獲得的理解,可以成為醫(yī)學(xué)生自我教育、自主開(kāi)發(fā)醫(yī)學(xué)人文能力的方法。不同于主流醫(yī)學(xué)人文課程自上而下的灌輸,學(xué)生學(xué)習(xí)關(guān)心生活中的人與事并發(fā)掘意義,豐富了學(xué)習(xí)體驗(yàn)的同時(shí)也在同輩交流中增強(qiáng)建立關(guān)系的能力,進(jìn)而拓寬了醫(yī)學(xué)人文的啟迪途徑。

楊檸溪等[18]研究表明,理論與實(shí)踐相結(jié)合的課程比純理論教學(xué)有更好的提升學(xué)生共情能力的效果?；跀⑹箩t(yī)學(xué)本身的跨學(xué)科特質(zhì),在課程設(shè)計(jì)上參考與之有多方面共通的醫(yī)學(xué)人類學(xué)課程不失為一種策略,而敘事醫(yī)學(xué)教育本身以臨床工作為最終檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)更要求教學(xué)內(nèi)容重視實(shí)踐。人文教育并不等同于文科課程,也并非通過(guò)牢記概念就能促生人文關(guān)懷。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校人文教育應(yīng)在化解生物醫(yī)學(xué)單一視角,樹立多元文化意識(shí)的基礎(chǔ)上,具備助長(zhǎng)醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷能力的效果。凱博文開(kāi)創(chuàng)的醫(yī)學(xué)和人類學(xué)雙博士訓(xùn)練體系為培育具有更完整視野,兼?zhèn)湮睦硭季S的醫(yī)生提供了改革方向[19]。

醫(yī)學(xué)本就是人類實(shí)踐活動(dòng)的關(guān)鍵一環(huán),結(jié)合了以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和人類學(xué)田野調(diào)查的醫(yī)學(xué)人類學(xué)的課程在教學(xué)設(shè)計(jì)和評(píng)估機(jī)制上都顯示出與學(xué)科內(nèi)核相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)[20]。將人類學(xué)視角引入醫(yī)學(xué)是完善對(duì)患者和疾病認(rèn)識(shí)的有力工具,人類學(xué)學(xué)科獨(dú)有的田野調(diào)查方法以深入現(xiàn)實(shí)、參與觀察、追蹤真實(shí)為特質(zhì),敘事醫(yī)學(xué)所提倡的關(guān)注和細(xì)讀或可通過(guò)吸取人類學(xué)田野調(diào)查方法的特點(diǎn)以加深實(shí)踐行為,并汲取其理論與實(shí)踐并重的特點(diǎn)作為敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)的參考。通過(guò)帶領(lǐng)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生走出課本知識(shí)進(jìn)入醫(yī)院,體驗(yàn)醫(yī)生的生活、記敘患者的疾痛敘事而切身體會(huì)醫(yī)學(xué)人文的不可或缺,有助于醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng),作品產(chǎn)出也可作為日后的教學(xué)資源。

當(dāng)前不少醫(yī)科院校正在進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)課程的試驗(yàn),效果優(yōu)異的課程設(shè)計(jì)共同點(diǎn)有:課程形式豐富、師資背景多元、理論與實(shí)踐相結(jié)合。以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院面向研究生開(kāi)設(shè)的敘事醫(yī)學(xué)課程為例,課程內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)、微電影敘事分析、安寧志愿服務(wù)、情景劇創(chuàng)作、課堂討論等;教師背景包括敘事醫(yī)學(xué)、人類學(xué)、緩和醫(yī)療、臨床醫(yī)生兼詩(shī)人等[21]。多元背景師資參與敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義還在于,敘事醫(yī)學(xué)的提出背景是西方個(gè)人主義價(jià)值觀,本質(zhì)上與重視集體的中國(guó)本土價(jià)值觀念不協(xié)調(diào)。多學(xué)科背景如人類學(xué)者的第三方視角引入對(duì)敘事醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用和教育的本土化也有助益,是以教學(xué)促科研的典型途徑[22]。此外,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的課題組以建立醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)思維模式為目標(biāo)的教學(xué)探索也頗具亮點(diǎn)。這一長(zhǎng)時(shí)段課程設(shè)置適配醫(yī)學(xué)院校已有的教育體系,通過(guò)在低年級(jí)學(xué)生選修課中融入敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),并在高年級(jí)課程和實(shí)習(xí)階段逐步加深認(rèn)識(shí)和應(yīng)用[23]。

表2、表3表明,醫(yī)學(xué)生群體通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)途徑學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的比例很低,多數(shù)人是利用網(wǎng)絡(luò)、講座等各種非正式渠道了解敘事醫(yī)學(xué)?？芍t(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)生活中有多種方法接觸敘事醫(yī)學(xué),而表5顯示,醫(yī)學(xué)生群體有一定的保持良好醫(yī)患關(guān)系、傾聽(tīng)患者的能力,均為推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)院中的開(kāi)展打下了基礎(chǔ)。陶俊杰等[24]的調(diào)查表明,醫(yī)務(wù)人員接觸敘事醫(yī)學(xué)時(shí)間越久,越能熟練在臨床實(shí)踐中應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)。當(dāng)前我國(guó)各級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,醫(yī)務(wù)工作者普遍面對(duì)高強(qiáng)度的工作量、較長(zhǎng)的工作時(shí)間,學(xué)習(xí)及踐行敘事醫(yī)學(xué)都需要醫(yī)務(wù)人員付出更多的精力,這是敘事醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用的困境之一。在院校教育階段給予醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的機(jī)會(huì),是改善醫(yī)者心理狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的可能路徑。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,本次調(diào)查數(shù)據(jù)和已有的教學(xué)試驗(yàn)表明敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)院校教育之路方興未艾。醫(yī)學(xué)生教育是社會(huì)醫(yī)療體系的源頭,為培養(yǎng)擁有“高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)和藝術(shù)的服務(wù)”的醫(yī)務(wù)工作者,醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)不僅重視醫(yī)學(xué)知識(shí)教學(xué),也要注重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷。敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的益處已得到了多方證明,推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育也將為醫(yī)學(xué)人文精神真正融入臨床工作打下基礎(chǔ)。