我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性分析*

盧貴鑫,夏歐東

(1.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院,廣東 廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院)

2023年2月,中共中央辦公廳、國務院辦公廳頒布《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》[1],為新時期鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設明確了更高目標。鄉(xiāng)村醫(yī)療服務體系是為農村居民提供初級保健服務(PHC,primary health care)的“第一道防線”,是全面推進健康中國戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重中之重[2],而合理的衛(wèi)生資源配置是滿足群眾衛(wèi)生服務需求與利用的前提條件[3]。目前,國內專家學者對衛(wèi)生資源和服務的公平性研究多聚焦于省市醫(yī)療機構和城市社區(qū)[4-6],對鄉(xiāng)村醫(yī)療的配置公平性研究屈指可數。因此,本研究主要運用衛(wèi)生資源集聚度的方法對全國31個省(市、區(qū))鄉(xiāng)村醫(yī)療資源配置情況及其公平性進行分析,以期為進一步優(yōu)化我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所指的鄉(xiāng)村醫(yī)療機構包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。衛(wèi)生資源指標(包括機構數、床位數、衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員)來源于2017～2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》;全國各省(市、區(qū))人口數量和土地面積數據來源于《中國統(tǒng)計年鑒》。

1.2 分析方法

根據2021年中國統(tǒng)計年鑒劃分標準,將我國31個省(直轄市、自治區(qū))劃分為東中西部三個區(qū)域。其中,東部地區(qū)包括11個(北京、天津、河北、山東、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、廣東、海南);中部地區(qū)包括8個(山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南);西部地區(qū)包括12個(內蒙古、重慶、四川、廣西、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆)。本研究將統(tǒng)計年鑒挖掘的數據導入至Excel 2016,對2016～2020年我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現狀進行描述性分析,并利用集聚度對三大區(qū)域的衛(wèi)生資源配置公平性進行探究。

衛(wèi)生資源集聚度(HRAD):反映地區(qū)1%土地面積上資源密集程度的指標[7],一般基于“地向性”(按土地面積配置)和“人向性”(按常住人口配置)兩個維度對資源配置的公平性進行綜合評價。計算公式分別為:

HRADi=(HRi/Ai)/(HRn/An)

PADi=(Pi/Pn)/(Ai/An)

本研究中,HRADi:衛(wèi)生資源“地向性”的集聚度;HRi:某地擁有的衛(wèi)生資源數量;Ai:地區(qū)土地面積;HRn:我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源總量;An:國土總面積;PADi:人口集聚度;Pi:地區(qū)人口數量;Pn:我國總人口;HRADi/PADi:衛(wèi)生資源“人向性”的集聚度。評價標準:HRADi=1說明地區(qū)衛(wèi)生資源“地向性”為絕對公平,HRADi>1說明相對過剩,HRADi<1說明相對缺乏公平;HRADi/PADi=1說明衛(wèi)生資源“人向性”為絕對公平,HRADi/PADi>1說明相對聚集,HRADi/PADi<1 說明相對缺乏公平。

2 結果

2.1 2016～2020年我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況分析

截止2020年,我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構共644590所,年均增長率為-1.17%;床位數4598171張,年均增長率5.19%;衛(wèi)生人力資源方面,注冊護士數量年均增長最快,增長率為11.91%,但平均每個鄉(xiāng)村醫(yī)療機構目前仍不足1個注冊護士;執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師逐年增加,鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員逐年減少,年均增長率分別為6.19%和-5.69%。詳見表1。

表1 2016～2020年我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源數量情況

2.2 2016～2020年我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度時間序列分析

將我國東部、中部、西部3個區(qū)域進行比較分析,詳見圖1～3。從“地向性”角度看,東部和中部的公平性相對較好(HRAD均>1),而西部的公平性較差(HRAD均<0.6);從“人向性”角度看,東部和中部的公平性相對較差(HRAD均<1),特別是中部地區(qū),聚集度<0.3,且公平性有逐年降低的趨勢,亟需優(yōu)化配置。而西部衛(wèi)生資源配置公平性較好,除了執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚度在0.9～1之間,其他衛(wèi)生資源HRAD均>1且呈逐年上漲傾向。

圖1 2016～2020年我國東部鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度

圖2 2016～2020年我國中部鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度

圖3 2016～2020年我國西部鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度

2.3 2020年我國各省(市、區(qū))農村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度分析

2020年我國各省(市、區(qū))農村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度內部差異顯著,詳見表2。從“地向性”角度看,少數民族地區(qū)(內蒙古、西藏、寧夏、新疆、云南)、甘肅、青海和黑龍江省的鄉(xiāng)村機構、床位、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的集聚度普遍都<1,表明它們基于地理分布的公平性較差;從“人向性”角度看,北京、上海、浙江和廣東省的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度均<1,尤其是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士的集聚度均<0.5,表明其按人口配置的公平性極差。

表2 2020年我國各省(市、區(qū))農村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度情況

3 討論與建議

3.1 我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍建設取得初步成效,但仍需加大引進和培養(yǎng)力度

近5年來,我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構床位數平均增長率為5.19%,2020年約達46萬張。衛(wèi)生人力資源方面,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士總量仍相對短缺,但均在以6%以上的速度逐年增加,且村衛(wèi)生室醫(yī)護人員年均增長速度高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,說明我國引導衛(wèi)生人才去到基層“第一線現場”的醫(yī)改政策取得明顯效果。另一方面,鄉(xiāng)村醫(yī)療機構護理人員缺口依舊較大,但數量增長較為樂觀。隨著大健康戰(zhàn)略深入推進,基層護士在當下的重大慢病管理中發(fā)揮著越來越重要的角色[8],往后更應該需要著重栽培。此外,鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)村醫(yī)生逐年減少,年均增長率分別為-1.17%和-5.69%,而相應的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師年均增長率為6.19%。這其中覆蓋有兩層原因:一是在國家大力推進鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉變的背景下,我國鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步轉崗稱為全科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例越來越高[9],不具備資質的村醫(yī)將逐步“退出歷史舞臺”,這間接說明了我國一線醫(yī)師隊伍素質得到了“質”的提升;二是長期以來鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入較差、身份問題未得到解決、發(fā)展空間狹隘等原因導致部分人員流失或轉行[10]。因此,鄉(xiāng)村醫(yī)生的銳減,迫使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室整合,并逐步轉型為社區(qū)衛(wèi)生(健康)服務中心。當然,目前我國“村醫(yī)”轉崗培訓還處于發(fā)展的“初級階段”,仍然需要進一步加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍建設與管理[11,12]。在人才引進方面,多地已啟動“醫(yī)學生”免費訂單定向培養(yǎng)計劃,并深入各大高等醫(yī)學院宣傳“到群眾需要的地方去”的政策導向,還通過采取多種激勵措施聘請城市大醫(yī)院退休醫(yī)生返鄉(xiāng)指導工作[13]。在衛(wèi)生人才培養(yǎng)方面,河南省縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構采取與醫(yī)學院校共同搭建培訓基地的方式[14],而新疆地區(qū)探索鄉(xiāng)村醫(yī)生“初—中—高級階梯式”培養(yǎng)模式:即對無證鄉(xiāng)村醫(yī)生設置考試培訓,對有證鄉(xiāng)村醫(yī)生提供全科醫(yī)生轉崗培訓[15]。在衛(wèi)生人才激勵方面,貴州省通過成立苗醫(yī)醫(yī)院,使“苗醫(yī)”身份的鄉(xiāng)村醫(yī)生擁有正規(guī)機構,獲得正式認可,并通過加大對一線醫(yī)護人員績效分配、職稱晉升、教育培訓等方面的投入,并將公衛(wèi)補助、高級職稱向基層傾斜,形成勞動付出與勞動所得對等的激勵機制[16]。

3.2 我國區(qū)域間和區(qū)域內的資源配置公平性差異顯著,需因地制宜進一步優(yōu)化

我國東部、中部和西部區(qū)域間與區(qū)域內的資源配置公平性存在較大的差異。具體體現在:一方面,我國東部和中部鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構資源配置“地向性”的公平性優(yōu)于“人向性”,這說明可能“地向性”配置與區(qū)域經濟發(fā)展水平有明顯的正向效應。我國東部區(qū)域經濟發(fā)展相對最好,因此在“財富因子”的輻射下,較發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生地理可及性自然相對較高,但造成區(qū)域分化的原因還包括人口數量、交通條件等因素[17]。因此,東部區(qū)域呈現鄉(xiāng)村醫(yī)療資源“人向性”不公的勢態(tài),而中部鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度有緩慢下降的傾向。有見及此,亟需警惕較發(fā)達城市對鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療資源持續(xù)“虹吸”的現象,尤其需要留意“北上廣”地區(qū), 鄉(xiāng)村醫(yī)療機構醫(yī)護人力資源配置公平性極差;另一方面,我國西部鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構資源配置“人向性”的公平性優(yōu)于“地向性”。這與我國主要采用人口配置標準進行衛(wèi)生資源規(guī)劃從而避免因“地廣人稀”浪費醫(yī)療資源的現象有關[18]。對比發(fā)現,雖然我國西部鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構資源配置公平性較好,但屬于“低水平”的公平,這與其他學者研究一致[19]。因此,進一步優(yōu)化我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置要遵循因地制宜的原則。在人口相對密集的東中部地區(qū),應著重提高其“人向性”配置公平性,需重新科學測算當地群眾衛(wèi)生需要考慮增加衛(wèi)生供給;而“地廣人稀”的西部地區(qū),在于提高衛(wèi)生資源“地向性”的可及性,可以考慮采取在大范圍內散點式精準投放的方式。

3.3 持續(xù)推動優(yōu)質衛(wèi)生資源“下基層”,加快區(qū)域均衡布局

充分了解我國地理區(qū)位特征和農村人口分布情況,進一步提升農村地區(qū)衛(wèi)生資源的覆蓋范圍,做到更為精準的配置。積極響應《關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》(國衛(wèi)基層函〔2019〕121號)和《關于印發(fā)“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案(2021-2025年)的通知》政策,針對衛(wèi)生資源嚴重短缺的地區(qū),加快縣域醫(yī)共體和區(qū)域醫(yī)療中心建設,由縣級醫(yī)院向鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構“輸血”,盤活農村基層“網底”作用,這與黨的二十大提出的“將健康工作的重點放在農村和社區(qū)”要求息息相關,也與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相輔相成。一方面,積極布局“組團式幫扶”鄉(xiāng)村醫(yī)療機構發(fā)展戰(zhàn)略,推動縣級醫(yī)院醫(yī)生下沉,加強對在崗鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員“靶向式”培訓,分享適宜技術和先進管理經驗[20];另一方面,持續(xù)完善農村衛(wèi)生人才引進和管理辦法,通過醫(yī)共體“縣招鄉(xiāng)用”、“鄉(xiāng)招村用”的人員統(tǒng)籌管理方式實現柔性的“人才內部循環(huán)”,以破解長期以來我國基層衛(wèi)生人才“數量不足,素質不高”、“引進困難,流失嚴重”的現象。此外,還可以通過借助“?？坡撁恕逼脚_,遴選緊缺專業(yè)崗位的臨床或醫(yī)技等業(yè)務干部到大型醫(yī)院進修和反哺,進而探索搭建基層醫(yī)療特色專科平臺,完成鄉(xiāng)村醫(yī)療機構自身“造血”。