縣域醫(yī)共體“縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作程度研究*

蔡秋茂,柯夏童,杜芳,曾華堂,朱宏

(1.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 510515;2.深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心;3.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院)

1 研究背景

實現(xiàn)分級診療是醫(yī)改的重要目標之一,其中緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是分級診療的重要抓手。理論上,緊密型縣域醫(yī)共體的實質(zhì)是加強“縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作,充分利用組織資源,減少醫(yī)療資源的浪費,幫助患者根據(jù)病情按需就醫(yī)并提供連續(xù)性服務(wù),進而提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力[1]。然而,目前的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)廣泛存在牽頭醫(yī)院與成員單位之間沒有明確利益共享機制問題[2],導(dǎo)致縣級醫(yī)院為了自身利益“虹吸”鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)資源,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供缺乏溝通和協(xié)作,阻礙了分級診療的實現(xiàn)[3]。鑒于“縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作是實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵,因此本研究旨在以廣東省4個縣域醫(yī)共體為例,基于D’ Amour組織協(xié)作模型,定量分析緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)“縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作程度,同時解析協(xié)作存在困境的原因。

2 資料與方法

2.1 D’Amour組織協(xié)作模型

本研究基于D’ Amour組織協(xié)作模型分析緊密型縣域醫(yī)共體的牽頭縣醫(yī)院、非牽頭縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站之間的協(xié)作關(guān)系。D’Amour組織協(xié)作模型由Danielle D’Amour(2005年)首次提出,其認為組織間的協(xié)作通常由5個部分組成,分別是共享、伙伴關(guān)系、權(quán)力、相互依賴和過程[4]。最終,該框架確定組織結(jié)構(gòu)、目標愿景、業(yè)務(wù)規(guī)范和內(nèi)在認同4個維度,共10個指標作為評價要素。2016年學(xué)者唐文熙通過一項兩年半的農(nóng)村社區(qū)干預(yù)試驗研究,建議在D’Amour組織協(xié)作模型的基礎(chǔ)上,增加共同激勵維度以及對應(yīng)的利益共享指標,在業(yè)務(wù)規(guī)范維度增加團隊學(xué)習(xí)指標,同時重新界定原模型10個指標的含義,以適應(yīng)我國“縣-鄉(xiāng)-村”三級衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)[5]。結(jié)合選定研究對象的實際情況,本研究采用本土化后的D’Amour組織協(xié)作模型進行分析,即5個維度,共12個評價指標(見圖1)。D’Amour組織協(xié)作模型將協(xié)作程度劃分為三個水平,分別是“潛在協(xié)作型——協(xié)作尚未開始”(評價結(jié)果得分率低于33.33%)、“發(fā)展協(xié)作型——協(xié)作已經(jīng)建立,但是各維度的協(xié)作仍需進一步加強”(評價結(jié)果得分率高于33.33%而低于66.67%)、“積極協(xié)作型——各維度的協(xié)作水平高,且協(xié)作關(guān)系穩(wěn)定和可持續(xù)”(評價結(jié)果得分率高于66.67%)[6,7]。

圖1 D’ Amour組織協(xié)作模型

2.2 調(diào)查點的選擇

本研究基于《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)典型案例2021》[8],結(jié)合縣域醫(yī)共體實施模式和主要做法,以及聯(lián)系當?shù)乜h域醫(yī)共體相關(guān)人員確認調(diào)查研究的可行性后,最終選擇4個具有廣泛代表性且發(fā)展模式各不相同的縣域醫(yī)共體作為調(diào)查樣本。其中醫(yī)共體A堅持構(gòu)建“醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)+醫(yī)共體”模式,醫(yī)共體B構(gòu)建“四個一”工作體系,醫(yī)共體C構(gòu)建“八統(tǒng)一”管理模式并配套醫(yī)?？傤~付費改革,醫(yī)共體D構(gòu)建“1+1+1”下沉幫扶模式。詳見表1。

表1 4個縣域醫(yī)共體的基本情況

2.3 數(shù)據(jù)收集

根據(jù)D’ Amour組織協(xié)作模型的維度和評價指標,結(jié)合Likert五分量表法,課題組自制調(diào)查問卷,并通過問卷星平臺發(fā)放至各縣域醫(yī)共體總醫(yī)院、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室相關(guān)負責人根據(jù)實際情況和評價標準(見表2)進行填寫。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量,首先課題組成員通過線上方式對各機構(gòu)的對接人進行了調(diào)查問卷填寫培訓(xùn),然后對接人在課題組成員的指導(dǎo)下完成調(diào)查問卷,最后對接人將電子問卷鏈接分享到所在機構(gòu)的微信群中并指導(dǎo)該機構(gòu)同事完成調(diào)查問卷。

表2 縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位協(xié)作度評價標準

2.4 數(shù)據(jù)分析

3 研究結(jié)果

本研究總共調(diào)查4個縣域醫(yī)共體,收集到1372份問卷。剔除部分無效問卷,最終篩選出有效問卷為1356份,問卷有效率為98.8%。問卷的Cronbach.α系數(shù)為0.974,KMO值為0.975,說明問卷的信效度高,問卷數(shù)據(jù)可靠。

3.1 一般情況

受訪者中男性共813人(60%),女性543人(40%);大部分的受訪者年齡在35～55歲(63.1%);30.2%的受訪者來自縣醫(yī)院,21.3%來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,44.6%來自村衛(wèi)生站;受訪者占比最多的是村衛(wèi)生站村醫(yī)(47.0%),其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長/副院長(6.4%)。詳見表3。

表3 受訪者的一般人口學(xué)特征

3.2 縣域醫(yī)共體協(xié)作程度整體情況

縣域醫(yī)共體協(xié)作程度總體得分為(47.14±12.36)分(60分滿分)。從受訪者所在單位類型來看,牽頭縣醫(yī)院的評分最高(48.69±10.58)分,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最低(44.76±12.91)分(P<0.001)。從縣域醫(yī)共體所處的市縣來看,醫(yī)共體B得分最高(49.24±11.35)分,醫(yī)共體A與醫(yī)共體C的得分相當,分別是(48.65±12.30)分和(48.05±10.89)分(P>0.05),醫(yī)共體D得分最低(42.64±14.18)分。詳見表4。根據(jù)D’Amour組織協(xié)作模型對組織形態(tài)的分類[6],這些縣域醫(yī)共體均屬于積極協(xié)作型團隊。

3.3 縣域醫(yī)共體協(xié)作程度各維度的地區(qū)差異

對各維度得分進行正態(tài)性檢驗,發(fā)現(xiàn)P值均小于0.01,說明各維度得分不服從正態(tài)分布,因此采用非參數(shù)檢驗中的多組間Kruskal-Wallis秩和檢驗對各維度評分結(jié)果的秩次分布進行比較。分析結(jié)果表明,不同縣域醫(yī)共體在5個維度上的分布有顯著性差異(P<0.001)。詳見表5。

表5 縣域醫(yī)共體協(xié)作程度各維度的地區(qū)差異檢驗結(jié)果

對各維度進行兩兩比較發(fā)現(xiàn):在組織運行、目標愿景、業(yè)務(wù)規(guī)范、共同激勵維度,醫(yī)共體D與醫(yī)共體A、B、C的得分均有顯著差異(P<0.001),而醫(yī)共體A、B、C之間的得分無顯著差異;在內(nèi)在認同維度,醫(yī)共體D與醫(yī)共體A、B、C的得分均有顯著差異(P<0.001),醫(yī)共體B與醫(yī)共體C之間的得分也有顯著差異(P<0.016),醫(yī)共體A與醫(yī)共體B、C均無顯著差異。

3.4 縣域醫(yī)共體協(xié)作程度各評價指標表現(xiàn)情況

從整體上看,縣域醫(yī)共體協(xié)作表現(xiàn)最突出的指標是組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)(4.19±1.00)分,其次是目標定位(4.13±1.13)分,一是說明了縣域醫(yī)共體建設(shè)在學(xué)習(xí)培訓(xùn)上投入了較多的精力和資源,例如廣東省衛(wèi)生健康委舉辦的廣東省縣域醫(yī)共體課堂,旨在通過培訓(xùn)進一步提升醫(yī)共體的整體能力和服務(wù)水平;二是說明了醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)之間都能夠以患者為中心進行目標定位,明確醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作目標。表現(xiàn)最差的指標是利益共享機制(3.61±1.37)分和政策/制度支持(3.73±1.30)分,說明雖然縣域醫(yī)共體已有宏觀政策文件的支持,但是配套支持政策措施(包括政府投入、人事薪酬制度、績效考核機制、醫(yī)保支付等)仍不完善,無法形成政策合力以及多方協(xié)作的管理架構(gòu),導(dǎo)致利益共享機制缺失。

從各地區(qū)來看,醫(yī)共體A表現(xiàn)最好的是組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)(4.25±1.03)分,最差的是利益共享機制(3.80±1.32)分;醫(yī)共體B和醫(yī)共體D的各評價指標發(fā)展水平較均衡,但在利益共享機制指標仍表現(xiàn)較差,分別為(3.63±1.47)分和(3.12±1.46)分;醫(yī)共體C目標定位指標和組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)目標得分最高,分別是(4.20±1.01)分和(4.20±0.93)分,相互熟悉程度指標得分最低(3.82±1.04)分。詳見圖2。

圖2 縣域醫(yī)共體協(xié)作程度各評價指標表現(xiàn)情況

4 討論和建議

4.1 縣域醫(yī)共體“縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作程度高

通過對4種縣域醫(yī)共體建設(shè)模式的協(xié)作程度分析發(fā)現(xiàn),4種縣域醫(yī)共體建設(shè)模式的“縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療機構(gòu)之間均屬于積極型協(xié)作,但是不同模式的協(xié)作程度存在明顯差異。首先,醫(yī)共體B在目標愿景維度、內(nèi)在認同維度和業(yè)務(wù)規(guī)范維度的排序均為第一,從其 “四個一”工作體系分析發(fā)現(xiàn),該做法使得醫(yī)共體內(nèi)部成員更容易形成統(tǒng)一的目標定位和業(yè)務(wù)規(guī)范,增強成員之間的信任感,提高了協(xié)作水平。其次,醫(yī)共體A在組織運行維度得分最高,分析其管理體制發(fā)現(xiàn),醫(yī)共體A采取“醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)+醫(yī)共體”模式[9],醫(yī)共體內(nèi)僅在業(yè)務(wù)和信息化層面進行統(tǒng)一,各成員單位基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍保留獨立法人資格,該做法能夠提高醫(yī)共體內(nèi)部成員對領(lǐng)導(dǎo)方式的認同程度,在做組織決策時各級醫(yī)療機構(gòu)充分溝通,以保障各自機構(gòu)利益。最后,醫(yī)共體C在共同激勵維度表現(xiàn)最好,分析其運行激勵做法發(fā)現(xiàn),在醫(yī)共體內(nèi)推行“總額付費、結(jié)余留用、合理超支分擔”的醫(yī)保支付方式,同時人員實現(xiàn)“統(tǒng)招統(tǒng)管統(tǒng)用”,績效工資分配落實“兩個允許”(允許醫(yī)療機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵)[10],該做法實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)人員的利益共享機制,同時結(jié)合多種激勵方式,促使醫(yī)共體內(nèi)部成員之間的協(xié)作更加緊密。由此可見,不同縣域醫(yī)共體建設(shè)模式在協(xié)作程度上有各自的優(yōu)勢,這些經(jīng)驗可以為其他地區(qū)的縣域醫(yī)共體建設(shè)提供借鑒,以進一步加強醫(yī)共體內(nèi)部成員的協(xié)作能力,提高整體醫(yī)療服務(wù)水平。

4.2 縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利益訴求未能得到滿足

在縣域醫(yī)共體“縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作中,牽頭縣醫(yī)院、非牽頭縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站的利益訴求和承擔的責任不同,對實施縣域醫(yī)共體的理解和獲得的利益存在差異[11]。本研究中不同單位類型對醫(yī)共體協(xié)作程度評價得分的差異,體現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在協(xié)作的過程中機構(gòu)利益和自身發(fā)展并沒有得到滿足,分析存在該問題的原因:一是醫(yī)共體內(nèi)由于信息仍未實現(xiàn)互聯(lián)互通,導(dǎo)致縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的轉(zhuǎn)診模式存在“上轉(zhuǎn)容易,下轉(zhuǎn)難”的問題。同時,縣醫(yī)院沒有下轉(zhuǎn)病人的動力,導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存空間受到壓縮[12],這說明信息流通的不暢造成了協(xié)作的障礙;二是由于整體尚未建立有效的利益共享機制,縣級醫(yī)院容易利用自身的資源優(yōu)勢,“虹吸”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者和優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員,一定程度上削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展能力[13]。由此可見,缺乏利益共享機制使得協(xié)作過程中各級單位之間的利益分配不均,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于弱勢地位。

4.3 “縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)在認同是構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體的關(guān)鍵

通過分析縣域醫(yī)共體協(xié)作程度各評價指標情況發(fā)現(xiàn),相互熟悉程度評價指標得分仍偏低,表明醫(yī)共體內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)成員之間的內(nèi)在認同感不高。從單位類型來看,非牽頭縣醫(yī)院的相互熟悉程度和信任程度的評分均最低,主要原因當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力水平確實有待提高,縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的水平認可程度低[14]。由此可見,醫(yī)共體內(nèi)成員共同提高醫(yī)療服務(wù)提高水平,是增強相互信任的前提條件。其次,當前多數(shù)醫(yī)共體內(nèi)部成員對協(xié)作過程的業(yè)務(wù)規(guī)范并不熟悉,信任程度低,雖然能按照醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的要求,進行表面的協(xié)作聯(lián)系,如縣醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診、定期學(xué)習(xí)培訓(xùn)等,但實際作用不大,難以改變內(nèi)在認同。要提高縣域醫(yī)共體的協(xié)作程度,需要加強相互熟悉程度和信任程度的建設(shè),同時加強業(yè)務(wù)規(guī)范的培訓(xùn),提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力,才能改善內(nèi)在認同感,增強縣域醫(yī)共體內(nèi)部成員之間的協(xié)作水平,進一步提高整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

4.4 解決縣域醫(yī)共體各級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作問題的建議

4.4.1 要重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利益訴求和協(xié)同發(fā)展

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為縣域醫(yī)共體的樞紐,協(xié)作過程中有著承上啟下的作用,但是存在衛(wèi)生服務(wù)能力較薄弱、發(fā)展空間受到擠壓的問題。因此,建議縣域醫(yī)共體建設(shè)要重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展,一方面,醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要繼續(xù)主動下沉資源,引導(dǎo)常見病、多發(fā)病到基層首診、基層診療,讓病人“下得去”;另一方面,要加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才隊伍建設(shè),建立健全“引、育、留”機制,讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 “接得住”下沉的病人。措施具體包括:引進知名專家現(xiàn)場示教、會診、講座、手術(shù)指導(dǎo)等;與院校合作建立定向培養(yǎng)機制,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)高素質(zhì)人才;建立編制周轉(zhuǎn)池機制,統(tǒng)籌使用全縣醫(yī)護人員編制資源,吸引更多優(yōu)質(zhì)人才。

4.4.2 完善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外的配套政策協(xié)同,建立各方利益共享機制

縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中多方主體利益共享機制的建立需要醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外的配套政策協(xié)同,形成政策合力。因此,建議縣域醫(yī)共體建設(shè)下一步著重從績效考核、利益共享、醫(yī)防融合、人員激勵方面入手,重點是建立完善利益共享機制。一是建立跨機構(gòu)合作框架。制定明確的合作協(xié)議,明確各級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)共體中的角色和責任,組建醫(yī)共體管理委員會,負責協(xié)調(diào)推動合作事項的執(zhí)行。二是加強信息共享和互聯(lián)互通。建立統(tǒng)一信息平臺和數(shù)據(jù)標準,使各級醫(yī)療機構(gòu)能夠共享患者的電子病歷和醫(yī)療信息。三是建立績效考核和激勵機制。制定科學(xué)合理的績效考核指標和評價體系,評估各級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)共體建設(shè)中的貢獻度,并基于績效考核結(jié)果進行相應(yīng)激勵。四是建立利益共享機制。制定清晰的利益分配規(guī)則,將醫(yī)?；鸷推渌?jīng)費合理分配給各級醫(yī)療機構(gòu),確保醫(yī)共體各成員單位的利益得到合理分享。例如安徽部分醫(yī)共體利用醫(yī)?；鹱鳛楦軛U,在醫(yī)共體內(nèi)部建立與績效考核相結(jié)合的利益共享機制,將結(jié)余資金在成員單位按照一定的比例分配,以此激勵各級醫(yī)療機構(gòu)加強協(xié)作[15,16]。五是建立協(xié)同管理的醫(yī)防融合機制。如整合公共衛(wèi)生經(jīng)費和包干醫(yī)保資金,給予醫(yī)共體統(tǒng)籌使用,明確固定比例的公共衛(wèi)生經(jīng)費用于公共衛(wèi)生服務(wù)支出,允許專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)按比例分享醫(yī)保資金結(jié)余。