基于五臟相關(guān)論治難治性胃食管反流病

韓一凡，周正華*，王 威

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease, RGERD）指雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors, PPI）治療8～12 周后，反流、燒心無明顯改善[1]。 近年來，RGERD 發(fā)病率逐漸升高，在胃食管反流病人群中占10%～40%[2]。西醫(yī)對RGERD 的治療以PPI、鉀離子競爭性酸阻滯劑、促胃動力藥為主[3]。 目前，PPI 治療RGERD 的失敗率有升高趨勢[4]。 RGERD 歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“食管癉”等范疇[5]，病位在胃和食管。 但本病與五臟之間的關(guān)聯(lián)易被忽視，緊扣五臟相關(guān)的整體觀念，審證求因、補瀉五臟以治病求本，可收佳效[6-7]。 筆者結(jié)合理論探索與臨床實踐，旨在探求本病病機，并討論本病臨床治療的思路。

1 五臟相關(guān)探析

五臟相關(guān)來源于陰陽五行的哲學(xué)觀，屬于中醫(yī)學(xué)整體觀的一部分，中醫(yī)學(xué)將五行生克制化的關(guān)系應(yīng)用于闡明五臟功能[8]，如肝氣疏泄異常能導(dǎo)致脾胃運化障礙，體現(xiàn)了木克土的特點。 五臟之間具有相互調(diào)控的關(guān)系[9]，生理狀態(tài)下，心火下移，腎水上升，陰陽交泰；肝氣升而肺氣降，為氣機循行之主干；中焦升降又構(gòu)成氣機循環(huán)之樞軸。 各臟之氣相互交流，相輔相成，相互制約，息息相關(guān)。 綜上，本研究團隊認(rèn)為五臟相關(guān)主要體現(xiàn)為五行生克制化的關(guān)系，以及五臟之間的相互調(diào)控作用。

2 從五臟相關(guān)分析RGERD 病機

RGERD 的核心病機是胃失和降，胃氣上逆，病位在胃和食管[10]，本病延宕難愈，病情較為復(fù)雜。 臨床中，本研究團隊觀察到，本病五臟皆可涉及，常伴咳嗽痰多、心悸、心胸刺痛、焦慮不安、嘔吐清水痰涎、腰背強痛等其他臟腑病癥。 五臟均可致RGERD，非獨胃也。 可見本病涉及部位較多，病理因素以火熱、寒邪、痰飲、瘀血為主，虛實寒熱均可致病[11]。 因此，臨證當(dāng)立足整體，詳查病位，追本溯源。

2.1 脾虛氣滯，升降不利

太陰脾與陽明胃共守于中焦，為一身氣機之樞紐。 《四圣心源·陰陽》言：“中氣升降，是生陰陽，陰陽二氣，上下回周。 ”中氣斡旋一身氣機流動，氣血陰陽交通運行均受之調(diào)節(jié)，心火與腎水以中氣之浮沉而交濟，肝木與肺金以中氣之轉(zhuǎn)運而環(huán)周[12]，清陽得脾氣溫運始升，濁陰得胃氣通行始降，陰陽相安，各居其位。 《壽世保元·脾胃論》言：“脾形如掌……倚胃磨動，所以谷氣化而轉(zhuǎn)運也。 ”脾主運化，胃腑藉脾氣散精之能維持“實而不滿”的狀態(tài)，令谷氣消散而不壅滯，胃氣方能通降[13]。 若因飲食情志失宜，中焦氣留不行，或嗜食生冷，中焦陽氣折損，脾氣運化瀆職，一則津液不能正常化生，聚而成痰、濕、飲壅塞中焦；二則水谷不得散布，久成食積，停滯胃脘。脾胃本已虛損，諸有形、無形之邪又聚于中焦，運化維艱，更傷中氣，形成虛實互見的惡性循環(huán)，以致升降不和，濁陰上乘陽位，氣逆挾谷，作反流之癥。

2.2 肺失肅降，氣無所主

肺為華蓋，為諸氣之總司，臟腑之氣化均受肺氣覆冒，《靈素節(jié)要淺注·靈蘭秘典論》言其：“位高近君，猶之宰輔，主行榮衛(wèi)陰陽”。 肺氣肅降，不僅助胃氣通降，亦下助大腸傳導(dǎo)，如《靈樞·平人絕谷》曰：“平人胃滿則腸虛，腸滿則胃虛”，大腸傳導(dǎo)通利，肺氣肅降有常，上下順暢，胃氣方能和降。肺化生宗氣，為一身之氣的動力所在[14]，胃氣受納腐熟、通降食糜，亦需宗氣的推動調(diào)控。 手太陰肺經(jīng)起于中焦，水谷精微“上歸于肺”，肺布散精微至百脈，則津液通行周身而不壅滯?！秱s病論義疏·平脈法》載：“凡上焦欠亨，多令胃逆。 ”若外感風(fēng)邪，表邪束肺，氣機出入不利，不得通降，則見反流；或飲食、情志失宜，郁而化熱，熏灼肺臟，宣降失宜，有升無降，發(fā)為吐酸，刺激咽喉則見“大逆上氣，咽喉不利”；或平素體弱，肺臟化生宗氣不足，無以斡旋中焦，胃氣沉降失助，致酸水上泛。

2.3 肝失疏泄，木郁土壅

肝為風(fēng)木之臟，其性升發(fā)而主疏泄氣機，肝和則臟腑氣行順達(dá)?！堆C論·臟腑病機論》言：“肝木之氣主于疏土。 ”土木五行相克，肝木對中焦氣機具有疏泄調(diào)暢的作用，即“土得木而達(dá)”。《血證論·臟腑病機論》又云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之。 ”水谷入胃，需借肝氣疏泄之力行食氣以佐腐熟，脾亦需肝木升發(fā)之性以散精微，如此中焦無所滯留。肝失疏泄，易致胃氣上逆[15]。《臨證醫(yī)案指南·咳嗽》指出：“肺氣從右而降，肝氣從左而升。 ”肝肺相因呈龍虎回環(huán)之勢[16]，與中焦升降樞紐環(huán)環(huán)相扣如軸輪，肝氣升發(fā)與胃氣通降亦互為牽制。 劉完素指出，“物不化而為酸也”，若忿怨惱怒，肝木壅滯，則氣難行至中焦以助運化，且脾胃受肝氣乘克，運化失職，痰濕食積內(nèi)蘊，腐而成酸。氣結(jié)甚者，或郁而化熱，熏灼中焦，木土之火并于胃腑，藉火熱上行，故癥見吐酸；或氣滯血瘀，阻于食管，食管長期失于濡養(yǎng)，可形成巴雷特食管[17]。

2.4 腎失固攝，氣浮無根

腎精化生真陰真陽，濡養(yǎng)溫煦臟腑。 《傅青主女科·妊娠》指出：“脾非先天之氣不能化。 ”此言脾，實為中焦脾胃皆受元氣推動而得以運化?！恶T氏錦囊秘錄·雜癥大小合參卷五》言：“腎屬水臟而真陽寓也，少火生氣，火為土之母，此火虛衰，何以運行三焦、腐熟水谷。 ”腎為一身陽氣之根，上至胃腑助受納腐熟水谷，下至氣街援胃經(jīng)陽氣下行。 同時，葉天士指出“胃宜潤則降”，腎陰津潤胃體，亦為胃氣通降之前提[18]。 RGERD 屬腎虛者當(dāng)以陰陽分而論之，腎陽衰憊者，火不暖土，水谷凝滯，上溢為酸；腎陰見傷者，常兼肝陰血不足，胃陰失養(yǎng)，胃陽失約，加之下焦虛火上炎，如沸釜添薪，氣火挾酸上沖。 謝勝教授團隊亦認(rèn)為肝腎精虧則易相火上沖，導(dǎo)致反酸、燒心等癥[19]。 正如《醫(yī)方考·火門》言：“腎水一傷，則少陽之火奮于下。 ”

2.5 心主不明，陰陽不衡

心為火臟，為陽中之陽，燭照萬物，五行屬火?！侗孀C錄·離魂門》曰：“心火本生胃，有母子誼。 ”胃腑陽氣旺盛，有賴于君火的溫煦，從而行腐熟、通降之用，母安則子和。 《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“食氣入胃，上奉心火，心火得之，變化而赤。”中焦?fàn)I氣上歸至心脈，奉心化赤，而生陰血；同時，孤陽不生，胃經(jīng)多氣多血，更需陰血滋潤濡養(yǎng)方能陰陽平和，維持胃氣通降之常[20]。 《素問·脈解》曰：“陰盛而上走于陽明……故曰上走心為噫也。 ”若虛勞大汗、悲傷過度，耗損心陽，則心火衰微，不得溫暖中焦，中寒氣滯，通降不利，則生吐酸。 反之，若熱病日久、憂思惱怒，暗耗心陰心血，則血脈不利，生血匱乏，濡養(yǎng)胃腑不及，腑中陽氣失約，胃氣與酸水隨火熱上乘，亦生此癥，甚則灼傷食管而發(fā)為食管潰瘍。

RGERD 五臟辨證要點詳見表1。

表1 RGERD 五臟辨證要點

3 從五臟相關(guān)理論探求RGERD 治療

3.1 建中理脾，升降有序

《素問病機氣宜保命論·病機論》言：“流而不腐，動而不蠹?！睆钠⑽钢委烺GERD 以恢復(fù)氣機升降為主?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸瓣柕缹崳幍捞??！逼⒍嗵撟C，多見脾氣濕盛證、脾虛氣滯證、脾虛氣滯寒凝證，治宜益氣健脾、理氣行滯，方用香砂六君子湯。脾虛重，見乏力、便溏者，以黃芪建中湯補益中氣；濕邪重，見口泛清水、頭身困重者，加蒼術(shù)、陳皮燥濕理氣；氣滯重，見腹脹、矢氣頻多者，加厚樸、枳殼行氣寬中；兼寒凝，見腹冷痛喜暖者，加干姜、炮附子溫中散寒。

3.2 宣啟華蓋，肅降肺氣

肺為嬌臟，易實易虛，實證多見于體質(zhì)壯盛者。《素問·藏氣法時論》記載：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之。 ”闡明肺氣壅滯，肅降失職，氣機上逆的治療原則為清泄肺氣。 虛者多見于體質(zhì)羸弱者，以反流時易嗆咳為特點，治療宜宣降肺氣，益氣養(yǎng)津，多見肺氣壅滯證、肺胃氣虛證、肺熱津虧證。肺氣壅滯者，癥見喘咳、胸悶憋氣，方用桔梗湯加厚樸、杏仁以理肺宣通，降氣止逆。肺胃氣虛者，癥見反流清水，語聲低微，方用六君子湯加減，補土生金，益肺健胃。肺熱津虧者，癥見大便干燥、“大逆上氣，咽喉不利”，合麥門冬湯，養(yǎng)陰清熱，止逆下氣。

3.3 抑木扶土，疏泄降氣

肝性剛烈，易犯他臟。 《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》曰：“氣有余者伐之，木之屬也。 ”木賊犯土當(dāng)疏肝理氣，但應(yīng)注意代赭石等鎮(zhèn)逆之品非其所宜?！毒霸廊珪るs證謨》言：“使脾胃不虛，則肝木雖強，必?zé)o乘土之患”，故又當(dāng)兼以扶土。 當(dāng)今生活壓力日益增大，患者常情志不遂，多為肝郁氣滯證、肝胃郁熱證、氣滯血瘀證。 肝氣郁滯證治宜疏肝行氣、降逆止呃為主，方用柴胡疏肝散合四君子湯。肝胃郁熱證，兼見燒心、口苦、反流物酸灼，合左金丸清泄肝熱；氣滯血瘀證，兼見吞咽困難、胸骨后刺痛，加丹參、莪術(shù)活血化瘀。

3.4 固本培元，溫陽益腎

腎藏精，腎精因化生元氣而常處于消耗狀態(tài)，加之當(dāng)今生活中情志、過勞、房勞等因素更為普遍，腎精常虧而不盈，導(dǎo)致真陰真陽化生匱乏。 陽衰證，火不暖土，以反流物清稀、酸味不甚為特征，多見腎陽虛衰證、脾腎陽虛證，治宜溫腎助陽，益火補土，方用金匱腎氣丸；中陽虛損較甚者，見五更泄瀉、腰腹冷痛，加補骨脂、吳茱萸溫陽散寒。陰虧證，腎精肝血無力濡潤胃腑食管，以反流物少、酸味較甚為特征，治宜補益肝腎、引火歸元[21]，方用一貫煎加減。

3.5 益火養(yǎng)心，調(diào)燮陰陽

心為臟腑之大主，火為土母，心臟陰陽之虛實均影響胃的生理功能。《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》曰：“心君不寧，化而為火……不能生血脈。 ”心陽偏盛者，煎灼陰血，不得濡養(yǎng)胃脘，以燒心較甚為特征，多為心火亢盛證、心血虛證、心陰虛證，治宜清熱寧心、滋陰養(yǎng)血，方用黃連阿膠湯加減；陰虛氣滯者，癥見心胸痛無定處、飽脹，烏藥湯加百合養(yǎng)陰理氣?！镀⑽刚摗ぐ拆B(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》曰：“心無凝滯……胃中元氣舒伸。”心陽偏衰者，母弱而子衰，以反流物清冷伴胸悶為主要特征，方用桂枝湯合枳實薤白桂枝湯加減；寒凝氣滯血瘀者，合丹參飲溫通化瘀。

4 醫(yī)案舉隅

趙某，女，56 歲。

初診：2023 年2 月8 日。 主訴：反酸間斷發(fā)作，伴胸悶3 個月余。 患者自訴3 個月前出現(xiàn)反酸、胸悶，查尿素呼氣試驗示幽門螺桿菌（+），心電圖示正常?？诜棕惱蚰c溶片、阿莫西林膠囊、克拉霉素膠囊、枸櫞酸鉍鉀等西藥9 周后，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂求治中醫(yī)?，F(xiàn)在癥：反酸，稍有燒心，胸悶，偶有心悸，夜間癥狀明顯，畏寒，乏力，精神狀態(tài)差，大便1 日1行，不成形，舌黯淡，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)。 電子胃鏡示：胃竇黏膜欠光滑，紅白相間，以紅為主；內(nèi)鏡診斷：慢性胃炎。 西醫(yī)診斷：RGERD。 中醫(yī)診斷：吐酸（心脾陽虛、寒凝血瘀證）。 治法：溫通心脈，健脾益陽，活血化瘀，治以黃芪建中湯合枳實薤白桂枝湯加減。 處方：黃芪20 g，桂枝15 g，白芍20 g，炙甘草10 g，薤白15 g，瓜蔞10 g，枳實10 g，丹參30 g，砂仁（后下）6 g，香附10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，丁香（后下）3 g，烏藥10 g。 7 劑，水煎服，日1 劑。

二診：2023 年2 月15 日。 服藥后反酸、胸悶減輕，未見燒心，大便1 日2 行，軟便，時乏力，頭暈?zāi)垦?，舌黯淡，苔薄白膩，脈細(xì)。 前方去瓜蔞、枳實、五靈脂、蒲黃，加枳殼10 g，炒白術(shù)10 g，葛根30 g。10 劑，煎服法同前。

三診：2023 年2 月24 日。 患者訴藥后未發(fā)胸悶，僅餐后偶反酸，未出現(xiàn)乏力、頭暈?zāi)垦＃嗟Ρ“?，脈細(xì)。 前方去烏藥、丁香，丹參減至10 g，薤白減至10 g，加山藥10 g，黨參10 g。 后隨證調(diào)治1 個月余而告愈，未見復(fù)發(fā)。

按：患者見反酸、燒心、便溏等脾虛證，兼見胸悶、心悸、精神不振等心陽虛衰證，究其根本為患者年過半百，心陽漸弱，不能暖土，又久服西藥，更伐中陽，陽虛寒凝，氣滯血瘀，胃氣通降不利，發(fā)為RGERD。 《內(nèi)經(jīng)知要·卷下·治則》云：“陽氣衰微……用氣溫之，則行漸復(fù)也。 ”故以黃芪建中湯合枳實薤白桂枝湯為基礎(chǔ)方加減。 黃芪、炙甘草益氣健脾；桂枝、薤白、烏藥散寒以通胸陽；瓜蔞、枳實、砂仁、香附行心脾氣滯以助行血；丹參、蒲黃、五靈脂行心脈瘀滯；白芍養(yǎng)血和營；丁香溫中降逆，急則治標(biāo)。 諸藥相伍，速取溫通心脈、健脾益陽之能。 二診，患者主癥減輕，但大便軟、乏力、頭暈?zāi)垦?，去瓜蔞，枳實易為枳殼，防止通泄耗氣；去五靈脂、蒲黃，恐活血太過而傷心血；加炒白術(shù)溫中健脾，葛根升舉清陽。 三診，諸癥均減，去烏藥、丁香減溫燥之性，減薤白、丹參劑量緩和溫通活血之力，加山藥、黨參以益氣健脾，意在扶正培本。 溫通心陽、健脾益陽之旨貫徹始終，作心脾同調(diào)之用。

5 結(jié)語

RGERD 病程長而復(fù)雜，治療時不可拘泥于降逆止噫，動輒堆砌鎮(zhèn)逆之品徒伐胃陽。五臟相關(guān)是中醫(yī)學(xué)整體觀念的具體體現(xiàn)，診治RGERD 時，知犯何逆，責(zé)之于脾，責(zé)之于肝，責(zé)之于肺，責(zé)之于腎，責(zé)之于心，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的精髓，臨證中應(yīng)執(zhí)簡馭繁，值得進(jìn)一步探索研究。