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    基于“態(tài)靶同調(diào)”思想及“精損絡(luò)痹”病機(jī)論治糖尿病腎臟疾病蛋白尿

    2023-10-26 21:25:29鄭毅成高雪郭宇鑫史揚(yáng)柳紅芳
    關(guān)鍵詞:腎絡(luò)標(biāo)靶腎精

    鄭毅成 ,高雪 ,郭宇鑫 ,史揚(yáng) ,柳紅芳

    1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100700; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029

    糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥,屬于微血管病變,也是造成終末期腎臟疾病的主要原因[1]。蛋白尿?yàn)镈KD的典型表現(xiàn),也被認(rèn)為是DKD的原因和結(jié)果,尿蛋白不斷滲漏導(dǎo)致腎臟漸進(jìn)性損害,甚至造成腎衰竭[2]。因此,減少蛋白尿?qū)τ诳刂艱KD的發(fā)展至關(guān)重要。

    DKD可歸屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“腎消”等范疇;蛋白質(zhì)則屬于“精微物質(zhì)”,源于水谷之氣,可因腎失封藏而隨溲外流,稱為“尿濁”。中醫(yī)防治DKD蛋白尿收效甚佳[3-4],本文基于“態(tài)靶同調(diào)”思想及“精損絡(luò)痹”病機(jī),對(duì)DKD蛋白尿階段的用藥選擇進(jìn)行論述,為臨床用藥提供參考。

    1 “態(tài)靶同調(diào)”思想來(lái)源

    “態(tài)靶同調(diào)”思想源于仝小林院士的態(tài)靶結(jié)合辨治理論[5]?!皯B(tài)”是對(duì)疾病某階段的整體概括,即體內(nèi)陰陽(yáng)失衡而出現(xiàn)的某種偏態(tài),包含主癥及證候;“靶”包括疾?。ú“校?、癥狀(癥靶)、理化指標(biāo)(標(biāo)靶)[6],針對(duì)“靶”的中藥和處方稱為靶藥和靶方。傳統(tǒng)中醫(yī)善于分析患者的癥狀和體征,把握患者整體狀態(tài),致力于調(diào)整人體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。然而在起病隱匿、臨床特征不明顯的階段,以及傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的理化指標(biāo)尚缺乏行之有效指導(dǎo)的情況下,醫(yī)者臨床用藥時(shí)往往出現(xiàn)無(wú)“靶”可打的局面[6]?!皯B(tài)靶同調(diào)”思想應(yīng)運(yùn)而生,并形成調(diào)態(tài)打靶的治療模式,故尋找兼顧“態(tài)”和“靶”的方藥,將宏觀調(diào)態(tài)和微觀打靶相結(jié)合,是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的可行方向[7]。

    2 “精損絡(luò)痹”病機(jī)闡釋

    在國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授“微型癥瘕”學(xué)說(shuō)[8]和仝小林院士“虛、瘀、濁”理論[9]指導(dǎo)下,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究,柳紅芳教授提出“精損絡(luò)痹”為DKD的核心病機(jī)[10]?!熬珦p”即腎精虧損,致腎氣化生失常,腎陰腎陽(yáng)不足;“絡(luò)痹”即腎絡(luò)痹阻,包括病邪(瘀、濁、毒等)過(guò)盛阻絡(luò)者及因虛(腎虛)而滯痹阻者。

    2.1 “精損”為病機(jī)之根本

    《醫(yī)學(xué)源流論》言:“夫精,即腎中之脂膏也。腎中有藏精之處,充滿不缺,如井中之水,日夜充盈,此長(zhǎng)存者也?!薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”《素問(wèn)·金匱真言論篇》曰:“夫精者,身之本也。”可見(jiàn),人體腎精日夜充盈,宜藏不宜泄,宜滿不宜虛,以此維持正常生理功能。仝小林院士認(rèn)為,虛為發(fā)生DKD的基本條件,虛又有氣、血、陰、陽(yáng)不足的區(qū)別[9]。腎藏精是腎氣發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎(chǔ),氣又分陰陽(yáng),《景岳全書(shū)》亦謂“腎為元?dú)庵?,為水火之宅”,說(shuō)明氣血陰陽(yáng)皆由腎精所化,腎精虧損則氣血陰陽(yáng)俱虛。也有學(xué)者基于“腎藏精”理論提出,腎虛導(dǎo)致腎失封藏,腎不固精導(dǎo)致精微外泄,與DKD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[11]。此外,DKD由消渴病發(fā)展而來(lái),而消渴病的主要病理基礎(chǔ)為氣陰兩虛,當(dāng)消渴病日久不愈發(fā)展至DKD時(shí),已形成腎精耗損的病理狀態(tài)。由此可見(jiàn),腎精虧損是DKD發(fā)生發(fā)展的根本原因。

    2.1.1 他臟病變,化精乏源

    DKD病位在腎,除本臟病變可直接影響腎精生成外,心、肺、肝、脾發(fā)生病變亦可影響腎精的生成?!夺t(yī)原》言“谷氣歸心,奉君火而化赤,赤血得金氣敷布,下行入腎化精”,指出心火灼營(yíng),心氣行血,血可化精?!端氖バ脑础分^“肺氣清降,降而不已,清化為寒,則生腎水”,指出肺氣清涼下降,可化寒為水(陰)。《靈樞·本神》有“肝藏血”,《壽世傳真》有“人身液化為血,血化為精”,二者有精血同源之意?!毒霸廊珪?shū)》有“人之始生,本乎精血之源;人之既生,由乎水谷之養(yǎng)……而精血之海又必賴后天為之資”,認(rèn)為后天水谷精微可滋養(yǎng)先天之腎精。可見(jiàn),心、肺、肝、脾對(duì)化養(yǎng)腎精均具有重要作用,四臟生病則化精乏源,造成腎精虧損。

    2.1.2 精微外泄,腎精殫竭

    隨著DKD發(fā)展至蛋白尿階段,因蛋白質(zhì)為人身之陰精,故尿中蛋白不斷滲漏必將造成腎精流失[12]。同時(shí),DKD亦伴有尿糖外溢,糖亦屬人體“精微物質(zhì)”,由脾氣化生輸布,根于腎中陰精,故尿糖排泄過(guò)多也會(huì)耗損腎精[13]。可見(jiàn),蛋白質(zhì)、糖等精微物質(zhì)外泄可加重腎精虧損,最終因腎體(精)虧虛而致腎用(氣)失調(diào),促進(jìn)疾病進(jìn)展。

    2.2 “絡(luò)痹”為病機(jī)之關(guān)鍵

    “微型癥瘕”學(xué)說(shuō)是呂仁和教授針對(duì)糖尿病并發(fā)癥期提出的中醫(yī)病機(jī)理論,認(rèn)為消渴病治不得法,在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上,內(nèi)熱、痰濕、瘀血等互相膠結(jié),形成微型癥瘕[8]。“絡(luò)痹”是腎臟血絡(luò)氣血運(yùn)行不暢甚或閉阻不通的狀態(tài)。腎絡(luò)微型癥瘕是導(dǎo)致絡(luò)痹的重要原因,亦是絡(luò)痹的結(jié)局。實(shí)邪過(guò)盛或陰陽(yáng)虛損均可促成絡(luò)痹。

    2.2.1 病邪叢生,腎絡(luò)痹阻

    實(shí)邪所致腎絡(luò)痹阻多見(jiàn)瘀阻、熱伏、濁留、水停、毒聚等?!堆C論·瘀血》載“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間,則結(jié)為癥瘕”,《醫(yī)林改錯(cuò)》有“久病入絡(luò)為瘀”,提示血絡(luò)瘀阻則痼結(jié)難去?!兜は姆ā酚小盁岱谙?,腎虛受之……精走髓空,飲水自救,隨即溺下,小便多而濁,病屬下焦,謂之消腎”,指出熱伏于腎是DKD的重要病機(jī);王耀獻(xiàn)教授也提出,熱邪深入,蟄居腎絡(luò),壅滯氣血,絡(luò)脈受阻,癥瘕漸成,是伏熱致癥的病理過(guò)程[14]。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》言“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”,若脾不散精,濁陰失于運(yùn)化,蓄積留滯脈絡(luò),可內(nèi)化為濁邪;濁邪之性黏膩、重滯,又常裹挾痰、濕、瘀、毒,眾邪膠結(jié)纏綿,阻塞腎絡(luò)[15]。DKD多伴瘀血內(nèi)阻,《血證論》有“病血者,未嘗不病水”,《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”,故血脈不利則水液轉(zhuǎn)輸失調(diào),溢于脈外,形成水停之勢(shì);有學(xué)者以氣血水為本分期論治DKD,認(rèn)為水實(shí)(水、濕、痰)之邪是本病的重要病理因素[16]?!督饏T要略心典》曰“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,指出毒為諸邪之甚,屬五行標(biāo)盛暴烈之氣,可耗傷氣血,敗壞臟腑;毒邪有瘀毒、熱毒、濁毒等,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又有糖毒、蛋白毒等,皆與DKD密切相關(guān)[17]??梢?jiàn),諸病邪久蓄不解,入臟入絡(luò),是導(dǎo)致腎絡(luò)痹阻的關(guān)鍵因素。

    2.2.2 因虛而滯,腎絡(luò)痹阻

    氣虛運(yùn)血無(wú)力,或血虛脈絡(luò)不充,或臟虛助邪孳生等,皆可滯阻血脈,導(dǎo)致腎絡(luò)痹阻。DKD以腎精虧損為病理基礎(chǔ),《類經(jīng)·陰陽(yáng)類》言“精化為氣,元?dú)庥删病保岢鼍苫瘹?,而氣又分陰?yáng),故“精損”氣亦虛,氣虛則陰陽(yáng)相耗,最終氣血陰陽(yáng)皆受波及。腎氣虧虛則推動(dòng)氣血無(wú)力;腎精虧虛則無(wú)以滋養(yǎng)肝血,精血難以相生;腎虛日久,先天影響后天,則脾胃運(yùn)化失健,氣血無(wú)以化生;腎陰不足,燥熱煎熬津血,則血液黏稠,氣血凝滯。以上幾方面共同導(dǎo)致氣血不暢,脈絡(luò)瘀滯。此外,若腎氣虧虛,氣化不及,可致濕邪內(nèi)生;后期腎氣耗損顯著,加之陰損及陽(yáng),則腎陽(yáng)虛衰,可致水邪內(nèi)停。水濕之邪久聚不化,日久可變生濁毒而浸淫于脈絡(luò)。可見(jiàn),因虛致實(shí),實(shí)邪留滯,亦可痹阻腎絡(luò)。

    由上述可知,“絡(luò)痹”既可由實(shí)邪直犯,也見(jiàn)于因虛致實(shí)的情況,但皆因病理產(chǎn)物于腎絡(luò)積聚不散所致。而“絡(luò)痹”經(jīng)久不愈,濕、瘀、濁、毒等邪持續(xù)膠著不解,則會(huì)在腎絡(luò)形成堅(jiān)固難消的癥瘕,加之腎臟本身處于虛損狀態(tài),二者可削弱腎臟的固攝功能,造成精微物質(zhì)流失,加重病情。所以腎絡(luò)痹阻是DKD的關(guān)鍵病機(jī)。

    3 填精通絡(luò)以調(diào)“態(tài)”打“靶”

    根據(jù)“態(tài)靶同調(diào)”思想及“精損絡(luò)痹”病機(jī)分析。DKD的“虛損之態(tài)”為腎精虧損,“標(biāo)實(shí)之態(tài)”為腎絡(luò)痹阻,多由瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)蘊(yùn)、濁毒郁滯等所致?!鞍Y靶”體現(xiàn)在神疲乏力、腰膝酸軟、肢體水腫、尿多渾濁、大便溏泄等?!皹?biāo)靶”主要為尿蛋白,亦涉及血糖、血壓、血肌酐、尿素氮等。故在DKD蛋白尿階段,合理選擇填精通絡(luò)之品調(diào)“態(tài)”打“靶”,可事半功倍。

    3.1 補(bǔ)益腎精以調(diào)“精損”之態(tài)

    “精損”為DKD病機(jī)之根本,本病多見(jiàn)于年長(zhǎng)體衰者,所謂“女子七七,天癸竭,地道不通……男子七八,天癸竭精少,腎臟衰”(《素問(wèn)·上古天真論篇》),加之病者久患消渴,耗傷脾腎,精血虧虛,故補(bǔ)益腎精為本病的核心治法。補(bǔ)益腎精法可分為填補(bǔ)腎精、補(bǔ)氣生精、固澀斂精[18]。

    3.1.1 填補(bǔ)腎精

    填補(bǔ)腎精首選熟地黃,因其味厚沉降屬陰,可直達(dá)腎中而填補(bǔ)空虛,常需大量峻補(bǔ)以直達(dá)病所,多用30~120 g。山萸肉益精助陽(yáng),又可收澀固脫,填腎精補(bǔ)骨髓,尤適于腎虛尿液頻多渾濁、虛汗不止、腰膝酸痛等表現(xiàn)。山藥填精固腎、補(bǔ)虛益氣、甘潤(rùn)滋陰,可治腎虛尿頻腰痛、脾虛倦怠腹瀉、肺虛久咳,皮膚干燥瘙癢亦可以此物潤(rùn)之。以上三物取自六味地黃丸,作為標(biāo)靶藥均可降尿蛋白、血糖、血肌酐等[19-21]。此外,精能生血,血能養(yǎng)精,精血同源,故精血同補(bǔ)之法亦可用之,臨證可應(yīng)用血肉有情之品,如具有降尿蛋白作用的冬蟲(chóng)夏草[22]。

    3.1.2 補(bǔ)氣生精

    補(bǔ)氣生精首選黃芪,其“氣薄而味濃,可升可降,陽(yáng)中之陽(yáng)也,專補(bǔ)氣”(《本草新編》),為補(bǔ)藥之長(zhǎng),五臟之虛皆可用,宜用大量黃芪補(bǔ)后天脾胃之氣以資先天元?dú)?,與熟地黃相伍可精氣互生。黃芪還可利尿消腫、行滯通痹,故尤適于具有腎絡(luò)痹阻病機(jī)和伴有水腫表現(xiàn)的DKD。人參補(bǔ)力強(qiáng)于黃芪且功效發(fā)揮迅速,可“補(bǔ)五臟六腑,保中守神”(《藥性論》),善大補(bǔ)元?dú)猓芍I化精有源,對(duì)于一切氣血津液不足之證皆可應(yīng)用。人參可雙向調(diào)節(jié)血壓,對(duì)虛性高血壓有降壓作用,對(duì)低血壓又可發(fā)揮升壓作用。上二味作為標(biāo)靶藥可用于蛋白尿。

    3.1.3 固澀斂精

    固澀斂精首選芡實(shí),能澀精補(bǔ)腎,且可補(bǔ)中祛濕,性又不燥,《本草新編》言其“去邪水而補(bǔ)真水,不慮多投以增濕也”。臨證可用麩炒芡實(shí)以增收澀之功,用量宜大,適于尿多渾濁、大便泄瀉等癥。金櫻子有固精澀腸之功,可縮尿止瀉,用于治療小便頻數(shù)、久虛泄瀉等,常與芡實(shí)相須而用,即水陸二仙丹(《洪氏集驗(yàn)方》),以增益腎固攝之功。菟絲子、五味子、覆盆子為五子衍宗丸(《攝生眾妙方》)的主要組成,菟絲子、覆盆子可補(bǔ)腎精、助腎陽(yáng),五味子可滋腎水,三者皆可固腎澀精,使腎虛得補(bǔ)、腎精充盈、精微少泄。上述芡實(shí)、金櫻子作為標(biāo)靶藥具有降尿蛋白、降糖作用[23-24]。

    3.2 祛邪通絡(luò)以調(diào)“絡(luò)痹”之態(tài)

    “絡(luò)痹”是DKD病機(jī)關(guān)鍵,腎絡(luò)痹阻則腎精難以輸布,故“精損”狀態(tài)除需以補(bǔ)益腎精法調(diào)整外,也需注意祛除實(shí)邪以通達(dá)腎絡(luò)。祛邪通絡(luò)法包括祛瘀消癥、利水祛濕、解毒降濁。

    3.2.1 祛瘀消癥

    三七善化瘀血,行瘀后不至瘀血留滯于經(jīng)絡(luò),《玉楸藥解》言其“和營(yíng)止血,通脈行瘀,行瘀血而斂新血”,尤適于伴有眼底和心血管病變的DKD患者。川芎可治風(fēng)、治氣、治血,也可燥濕,功善“破癥結(jié)宿血,養(yǎng)新血,長(zhǎng)肉”(《日華子本草》)。川芎還善治頭痛,無(wú)論外感、瘀血、肝陽(yáng)、血虛之頭痛皆可用之。丹參“破宿血、生新血,通利經(jīng)脈,養(yǎng)神定志,排膿止痛,生肌長(zhǎng)肉”(《日華子本草》),不僅能祛瘀破積消癥以通達(dá)腎絡(luò),還能治心悸失眠、肌膚腫毒、諸癥疼痛,尤適于DKD伴失眠、皮膚感染、疼痛者。水蛭和地龍為蟲(chóng)類藥,可入血絡(luò)而軟堅(jiān)散結(jié),水蛭善破堅(jiān)積,不傷新血,諸敗血凝滯之變皆能除;地龍通經(jīng)絡(luò)、破血結(jié),性多善行而通利絡(luò)脈,二者合用則通絡(luò)消癥力強(qiáng),可破腎絡(luò)微型癥瘕而改善腎功能。以上五味作為標(biāo)靶藥均可降尿蛋白,地龍又可降壓降脂[25-29]。此外,牛膝補(bǔ)益肝腎、活血利尿,作為癥靶藥可用于治療腰腿疼痛、小便澀痛等,作為標(biāo)靶藥可降糖、降壓等[30],臨證可酌情加減。

    3.2.2 利水祛濕

    茯苓,甘能補(bǔ)、淡能滲,為除濕之圣藥,且可利小便、伐腎邪;薏苡仁性微降而滲,善利水祛濕,不至損耗真陰。二藥皆可利水祛濕、健脾益氣,且無(wú)助燥、傷陰、滋濕熱之弊。豬苓滲利泄水,然消水同時(shí)易助燥,澤瀉利水且具治火之效,尚有潤(rùn)存,二者相配則潤(rùn)燥適均,無(wú)偏頗之患。但豬澤二藥無(wú)健脾益氣之功,也常因消水而損氣,臨證需留心。車前子“利水道小便,除濕痹”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),澤蘭“破宿血,消癥瘕,除水腫”(《本經(jīng)逢原》),二者也可針對(duì)水濕之邪發(fā)揮作用,有助于清除壅滯于腎絡(luò)的病邪。上述藥味均可作為癥靶藥用于水腫、尿少等癥。此外,作為標(biāo)靶藥,茯苓、車前子可降尿蛋白、降糖,豬苓、澤瀉、車前子、澤蘭可降血肌酐、尿素氮。

    3.2.3 解毒降濁

    熟大黃瀉下力緩而解毒化瘀降濁力強(qiáng),善清五臟濕熱穢濁;枳實(shí)“破氣、消食寬腸、敗毒”(《本草再新》),炒用則功效緩和。二者同用緩緩相和,有去性取用之意,解毒降濁功效大增。DKD尤易生熱毒、瘀毒,且因補(bǔ)益太過(guò)而易生濕熱,白花蛇舌草針對(duì)上述病理因素,清熱解毒、活血利尿,臨證配伍使用效果甚佳。以上三味作為標(biāo)靶藥,熟大黃和白花蛇舌草可降尿蛋白、血糖、血肌酐[31-32],枳實(shí)可降血糖[33]。此外,土茯苓、黃連也具泄?jié)峤舛局Γ铱山的虻鞍?,常配伍?yīng)用。

    4 結(jié)語(yǔ)

    DKD以蛋白尿?yàn)橹饕\斷依據(jù),且蛋白尿是促進(jìn)本病進(jìn)展的重要因素,故針對(duì)蛋白尿進(jìn)行遣方用藥是治療的關(guān)鍵?!皯B(tài)靶同調(diào)”思想旨在應(yīng)用兼顧“態(tài)”和“靶”的方藥,使宏觀調(diào)態(tài)和微觀打靶相結(jié)合,具有針對(duì)性用藥的指導(dǎo)作用?!熬珦p絡(luò)痹”是DKD的核心病機(jī),填精通絡(luò)為其核心治法,該理論對(duì)DKD蛋白尿診療具有指導(dǎo)意義。因此,在“態(tài)靶同調(diào)”理論指導(dǎo)下,通過(guò)調(diào)態(tài)(精損絡(luò)痹)打靶(尿蛋白)的治療模式,將中藥功用與現(xiàn)代藥理相結(jié)合,合理選擇填精通絡(luò)之品,可為DKD的研究和診治提供參考。

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