血液透析患者心臟瓣膜發(fā)生鈣化的影響因素

王 偉，徐長(zhǎng)生，馬 達(dá)*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830028）

血液透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的重要方式之一，即把患者的血液從血管中引到體外，通過血透機(jī)把毒素、多余的水分經(jīng)電解質(zhì)過濾后，再重新回輸患者體內(nèi)，這樣能保證患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持患者的生命。但血液透析極易引發(fā)心臟瓣膜發(fā)生鈣化，對(duì)患者產(chǎn)生不利影響，其中有研究顯示，心臟瓣膜鈣化為血液透析患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，心臟瓣膜結(jié)締組織出現(xiàn)纖維化、鈣化等現(xiàn)象，造成其結(jié)構(gòu)與功能的改變，從而引發(fā)鈣化性心臟瓣膜病，血液透析患者心臟瓣膜發(fā)生鈣化的發(fā)病機(jī)制可能與鈣磷代謝紊亂、遺傳、微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。有研究顯示，心臟瓣膜鈣化會(huì)導(dǎo)致多種血管并發(fā)癥，而鈣化也會(huì)造成瓣膜僵硬，發(fā)生狹窄、關(guān)閉不全等現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的改變，也會(huì)升高動(dòng)脈壓，造成心臟負(fù)擔(dān)，損害心臟功能，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。因此，需及時(shí)了解影響血液透析患者心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素，為臨床指標(biāo)該疾病提供依據(jù)，故設(shè)立了此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年2 月至2022 年2 月新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的410 例血液透析患者的臨床資料，根據(jù)患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查后心臟瓣膜鈣化情況進(jìn)行分組，分為心臟瓣膜鈣化組（214 例）和心臟瓣膜無鈣化組（196 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液凈化學(xué)》[3]中血液透析的標(biāo)準(zhǔn)；血液透析時(shí)間均在3 個(gè)月以上；均能夠耐受血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：有風(fēng)濕性或先天性心臟瓣膜疾??；合并惡性腫瘤；有凝血功能障礙。本研究通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)其心臟瓣膜鈣化情況進(jìn)行評(píng)估?；颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位，將心尖四腔、五腔切面、二尖瓣短軸切面、心底短軸切面、左室長(zhǎng)軸切面等心臟常規(guī)切面選取出來，在M 形及二維上對(duì)各瓣膜瓣尖部、瓣根部、瓣環(huán)部、瓣膜交界的活動(dòng)度、回聲強(qiáng)度、厚度等進(jìn)行觀察，對(duì)室壁厚度、房室腔大小、心功能等進(jìn)行測(cè)量。使用彩色多普勒（北京中西化玻公司，型號(hào)：H227HY6000）、頻譜多普勒（長(zhǎng)沙祥宸醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：SIFULTRAS-5.39）進(jìn)行檢查，對(duì)其瓣膜反流情況及程度、部位、狹窄程度等進(jìn)行觀察。心臟瓣膜鈣化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：瓣環(huán)或瓣葉回聲強(qiáng)度比同一切面主動(dòng)脈根部后壁回聲高，增厚3 mm 以上。依據(jù)瓣膜鈣化與僵硬程度分為輕度、中度、重度，其中瓣膜回聲增強(qiáng)，呈局灶性點(diǎn)片樣，輕度變硬、增厚評(píng)定為輕度；瓣環(huán)鈣化，呈多灶樣，瓣膜鈣化、硬化，回聲增強(qiáng)，呈彌漫性針狀或斑點(diǎn)狀評(píng)定為中度；瓣環(huán)區(qū)域鈣化灶向C 形融合，瓣葉間粘連，或瓣葉顯著增厚，僵硬變形，鈣鹽沉積在瓦氏竇中，呈結(jié)節(jié)狀，鈣化對(duì)周圍心肌組織造成累及或回聲顯著增強(qiáng)評(píng)定為重度[4]。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)心臟瓣膜鈣化組患者的心臟瓣膜鈣化情況。②對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行單因素分析。統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并高脂血癥及空腹血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、脂蛋白、尿素清除率、白蛋白、鈣、磷、鎂、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、尿酸、維生素D、尿素氮、血肌酐、同型半胱氨酸、超敏-C 反應(yīng)蛋白水平。采集患者空腹靜脈血2 mL，采用血糖儀（北京怡成生物電子技術(shù)股份有限公司，型號(hào)：JPS-5型）檢測(cè)空腹血糖；使用全自動(dòng)臂式電子血壓計(jì)[華略電子（深圳）有限公司]，型號(hào)：BP B2 Basic]檢測(cè)收縮壓、舒張壓；采血同上，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、脂蛋白、白蛋白、鈣、磷、鎂、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、尿酸、維生素D、尿素氮、血肌酐、同型半胱氨酸、超敏 -C 反應(yīng)蛋白水平。并計(jì)算尿素清除率，尿素清除率=-ln（R-0.008t）+（4 - 3.5R）×UF/W，其中l(wèi)n 是自然對(duì)數(shù)，R 是透析后與透析前血尿素的比值，t 是透析時(shí)間（h），UF 是超濾量（L），W 是患者透析后體質(zhì)量（kg）。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析模型，篩選出影響血液透析患者心臟瓣膜發(fā)生鈣化的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟瓣膜鈣化組患者的心臟瓣膜鈣化情況分析心臟瓣膜鈣化組患者中，按病情程度區(qū)分，輕度占比更高；按鈣化部位區(qū)分，主動(dòng)脈瓣膜鈣化占比更高；按類型區(qū)分，無冠瓣鈣化占比更高，見表1。

表1 心臟瓣膜鈣化組患者心臟瓣膜鈣化情況分析[ 例(%)]

2.2 影響血液透析患者心臟瓣膜發(fā)生鈣化的單因素分析與心臟瓣膜無鈣化組比，心臟瓣膜鈣化組患者合并糖尿病、高血壓、高脂血癥患者占比及空腹血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油水平均顯著升高，高密度脂蛋白顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響血液透析患者心臟瓣膜發(fā)生鈣化的單因素

2.3 影響血液透析患者心臟瓣膜發(fā)生鈣化的多因素Logistic 分析以血液透析患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查后心臟瓣膜鈣化情況作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥及高水平空腹血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油，以及低水平高密度脂蛋白均為影響血液透析患者心臟瓣膜發(fā)生鈣化的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.485、2.534、2.730、1.922、4.600、1.837、3.350、2.554、5.274、2.161，均P＜0.05），見表3。

表3 影響血液透析患者心臟瓣膜鈣化的多因素Logistic 分析

3 討論

血液透析患者的心臟瓣膜疾病多繼發(fā)于瓣膜鈣化，而在血管鈣化類型中心臟瓣膜鈣化屬于常見的一種，患者一旦合并心臟瓣膜鈣化，就會(huì)導(dǎo)致瓣膜功能發(fā)生異常，進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥、患者心功能損傷等，也會(huì)增加合并其他心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加了治療難度[5]。因此早期預(yù)測(cè)血液透析患者心臟瓣膜鈣化的影響因素意義重大。

與左房室瓣膜相比，主動(dòng)脈瓣承受的高速血流沖擊與負(fù)荷更多，因此心臟瓣膜鈣化首先會(huì)對(duì)主動(dòng)脈瓣造成影響，且與二尖瓣相比，主動(dòng)脈瓣受累更多。有研究表明，主動(dòng)脈瓣鈣化將冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低是其影響冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的根本原因[6]。也有研究表明，超聲心動(dòng)圖檢查心臟瓣膜鈣化發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化的心臟瓣膜鈣化能夠?qū)谛牟〈嬖诘目赡苄赃M(jìn)行預(yù)測(cè)[7]。在冠心病的評(píng)估中，主動(dòng)脈瓣鈣化可以作為一項(xiàng)參考指標(biāo)，且具有無創(chuàng)性。而進(jìn)一步冠狀動(dòng)脈檢查則能夠進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈受累范圍與程度。本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈瓣鈣化中輕度、主動(dòng)脈瓣膜鈣化、無冠瓣鈣化患者占比較高。

另本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥及高水平空腹血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油，低水平高密度脂蛋白均為影響血液透析患者心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)?，心臟瓣膜鈣化通常是指由衰老、細(xì)菌、先天性脫垂等因素引起的心臟瓣膜纖維化和鈣沉積，患者會(huì)出現(xiàn)腦供血不足、頭暈、暈厥等癥狀。隨著年齡增長(zhǎng)，患者鈣沉積容易鈣化，尤其是患有代謝性疾病、糖尿病、高血壓、高脂血癥或高尿酸血癥等患者，都會(huì)導(dǎo)致心臟瓣膜鈣化。其中高糖狀態(tài)會(huì)誘發(fā)瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，加快細(xì)胞黏附分子的生成，使血液?jiǎn)魏思?xì)胞滲出，有利于血小板黏附，且血液透析患者長(zhǎng)期高血糖，空腹血糖水平也會(huì)升高，會(huì)增加體內(nèi)骨橋蛋白，而骨橋蛋白會(huì)促進(jìn)患者體內(nèi)血管鈣化相關(guān)分子生長(zhǎng)，也會(huì)進(jìn)一步提高心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率[8]。合并高血壓患者左心系統(tǒng)受到的機(jī)械沖擊更大，收縮壓、舒張壓也會(huì)隨之升高，造成膠原纖維斷裂，暴露鈣的結(jié)合點(diǎn)，導(dǎo)致鈣鹽沉積，從而引發(fā)心臟瓣膜鈣化的發(fā)生[9]。合并高血脂患者體內(nèi)會(huì)不斷積累脂質(zhì)包涵體和富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油等血脂水平異常升高，形成瓣膜上散在的多個(gè)小鈣化核心；同時(shí)高血脂會(huì)直接損傷到血管壁，促進(jìn)粥樣硬化斑塊的形成，也會(huì)促進(jìn)心臟瓣膜鈣化的發(fā)展[10]。因此，臨床應(yīng)該對(duì)合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥的血液透析患者血糖、血壓、血脂進(jìn)行嚴(yán)格控制，以改善對(duì)應(yīng)的血清學(xué)指標(biāo)水平。一方面給予患者及時(shí)有效的藥物治療，在醫(yī)生的指導(dǎo)下可使用拉西地平片、氨氯地平、阿托伐他汀鈣片等藥物來進(jìn)行治療；另一方面制定針對(duì)性的飲食方案，飲食以清淡為主，少吃高鹽、高脂肪的食物，多補(bǔ)充一些維生素，比如蘋果、黃瓜、西紅柿等食物，有利于提高患者免疫力，也能夠更好控制患者血糖、血壓、血脂水平。

綜上，合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥及高水平空腹血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油，低水平高密度脂蛋白均為影響血液透析患者心臟瓣膜發(fā)生鈣化的危險(xiǎn)因素，因此臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡早對(duì)患者進(jìn)行心臟瓣膜相關(guān)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)患者心臟瓣膜鈣化情況，及時(shí)給予針對(duì)性治療，改善患者預(yù)后。