中醫(yī)在強直性脊柱炎診療中的應用進展

周明釗 ，蘇本蘭，吳楊玲

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院全科醫(yī)學科，廣西 南寧 530200）

強直性脊柱炎是一種病因尚未完全明確的慢性炎癥性疾病，主要累及以脊柱為主的中軸結(jié)構(gòu)，可引發(fā)僵硬、疼痛、肌肉疲勞等一系列器質(zhì)性及功能性傷害，從而導致脊柱活性受限，對日常生活、工作學習均造成不便[1]。強直性脊柱炎主要與遺傳、病原體感染、自身免疫等有關(guān)系，在我國發(fā)病率約為0.3%，常見于男性，男女發(fā)病比為（2～3）∶1，發(fā)病多在15 歲以后，其中20～40 歲最為常見[2]。強直性脊柱炎起病隱匿，早期癥狀不具有典型性，臨床診斷存在一定難度，目前尚未有特異性的診療方法，治療也以緩解患者癥狀、延緩病情進展為主。西醫(yī)通常采用塞來昔布、柳氮磺吡啶等藥物延緩患者病情，必要時通過手術(shù)、理療等治療手段緩解疼痛、促進血液循環(huán)、改善關(guān)節(jié)活動功能，但部分患者長期使用西藥會造成藥效降低的情況，且容易出現(xiàn)各種消化系統(tǒng)不良反應，不利于預后[3]。近年來，隨著中醫(yī)理論在臨床診療中的不斷深入應用，積累了豐富的中醫(yī)疾病診療經(jīng)驗，并在強直性脊柱炎的中醫(yī)診療中取得了良好的研究進展。本文通過總結(jié)強直性脊柱炎中醫(yī)病機病因、辨證診療及外治方法等，旨在對中醫(yī)在強直性脊柱炎診療中的應用進展進行綜述，現(xiàn)闡述如下。

1 中醫(yī)病機病因

強直性脊柱炎是現(xiàn)代醫(yī)學中的疾病名稱，在中醫(yī)學中沒有此名稱，中醫(yī)上根據(jù)其臨床癥狀和特征歸為“痹病”范疇，古籍中記載的“骨弊”“龜背風”等描述和此病臨床表現(xiàn)較為類似?！端貑枴け哉摗分小帮L寒濕三氣雜至，合而為弊也……以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”表明風、寒、濕外邪是強直性脊柱炎的致病因素。強直性脊柱炎主要累及脊柱部位，而脊柱是任督脈經(jīng)絡循行所在，督脈主陽氣，肝腎虧虛痰濁、淤血互結(jié)，外感寒濕之邪易導致督脈精血虧虛，陽氣無法溫養(yǎng)脊柱關(guān)節(jié)，筋脈失調(diào)，從而引發(fā)一系列臨床癥狀[4]。強直性脊柱炎病位在督脈和腎，督脈阻滯為標，腎虧為本，治療應以扶正驅(qū)邪、補腎通督為主。劉珊等[5]通過對周彩云教授治療強直性脊柱炎的經(jīng)驗進行解析，發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎病位在“肝”“筋”，肝氣不疏、肝血虧虛、脈筋失調(diào)為本，濕、風、寒等外邪為標，治療應以通絡除弊、養(yǎng)肝疏筋、活血化瘀為主要治療原則。

2 中醫(yī)診治

2.1 辨證治療中醫(yī)學治療疾病特色是辨證分型，以審因論治、因人制宜為原則，對不同的患者予以不同的治療措施。不同學者對強直性脊柱炎的辨證分型雖有不同論治，但總體不超出濕熱弊阻型、寒濕弊阻型、瘀血痹阻型、肝腎虧虛型等證候，治療原則略有差異，但都是以活血化瘀、補腎驅(qū)邪為主要原則。中醫(yī)認為，強直性脊柱炎起因是因為機體氣血虧虛、外感邪氣導致，中醫(yī)治療與西醫(yī)相比擁有獨特的優(yōu)勢，療效持久且不良反應相對較少。

2.1.1 濕熱弊阻型 強直性脊柱炎早期、中期急性活動期多為濕熱弊阻型，陽盛邪實，氣血壅滯，常見夜間腰背疼痛加劇，晨起時強直不適，活動后疼痛減輕，無明顯畏寒，但伴有低熱，其治療方法以通絡止痛、清熱利濕為主，多選用蒼術(shù)、黃柏、牛膝等中藥。林健祥等[6]通過選取64 例濕熱弊阻型強直性脊柱炎患者作為研究對象，并將其隨機分為治療組（自擬方南蛇四妙湯聯(lián)合功能鍛煉）、對照組（柳氮磺吡啶膠囊口服治療），進而分析其臨床療效，結(jié)果顯示，南蛇四妙湯聯(lián)合功能鍛煉治療可有效緩解濕熱弊阻型強直性脊柱炎患者臨床癥狀，改善患者脊柱關(guān)節(jié)功能。南蛇四妙湯中包含南蛇藤、蒼術(shù)、薏苡仁、寬筋藤、牛膝等藥材，主要有活血通絡、清熱除濕的功效，可用于強直性脊柱炎的臨床治療，且療效較好。馬雪梅等[7]研究中通過采用強脊止痛湯結(jié)合夾脊穴埋線治療濕熱弊阻型強直性脊柱炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其可有效促進患者脊柱關(guān)節(jié)功能恢復。強脊止痛湯中包含雞血藤、僵蠶、醋延胡索、牛膝、黃柏等藥材，有清熱解毒、疏經(jīng)通絡、除濕止痛等功效；同時夾脊穴埋線通過作用穴位起到疏經(jīng)通絡的功效，兩者聯(lián)合有利于改善患者脊柱功能。連云等[8]通過在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬方清弊愈風湯治療濕熱弊阻型強直性脊柱炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自擬方清弊愈風湯聯(lián)合西藥可在緩解濕熱弊阻型強直性脊柱炎患者臨床癥狀的基礎(chǔ)上，改善患者脊柱關(guān)節(jié)功能，降低紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白A（IgA）水平，從而加快患者恢復健康。因此，針對濕熱弊阻型強直性脊柱炎，在西醫(yī)藥物療效欠佳的情況下，聯(lián)合中藥治療能夠有效清熱除濕、活血通絡，改善脊柱功能，進而增強整體療效。

2.1.2 寒濕弊阻型 寒濕弊阻型多是強直性脊柱炎早期階段，病情活動性慢，素體陽虛，風寒邪內(nèi)侵，起初表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)疼痛，后發(fā)展至腰骶、脊背，活動后疼痛減輕，陰雨天加重，其治療方法以溫督補腎、通絡散寒為主，多選擇獨活、牛膝、杜仲等中藥。谷家立等[9]研究認為，寒濕弊阻型強直性脊柱炎為本虛標實之證，腎陽虛衰為本，寒濕之邪為其標，故而選用以附子、熟地黃、桂枝、淫羊藿、懷牛膝、杜仲等藥材為主的溫陽通絡法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溫陽通絡法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠有效抑制寒濕弊阻型強直性脊柱炎患者炎癥反應，緩解臨床癥狀和體征，改善患者脊柱功能；這表明采用具有通絡溫陽、除濕祛風、止痛散寒功效的溫陽通絡法對寒濕弊阻型強直性脊柱炎具有較好的療效。而在徐萍等[10]研究中選取了65 例腎督虧虛、寒濕弊阻型強直性脊柱炎患者作為研究對象，其認為先天腎精不足、督脈空虛為該病的發(fā)病關(guān)鍵，治療宜采用補腎益督、散寒通絡為主，陽和湯方中含有狗脊、山萸肉、穿山龍等多味中藥材，其通過切中病機，散寒通絡、除濕止痛的作用來改善患者的炎癥反應及活動受限情況，能夠有效發(fā)揮補益腎督、祛風止痛、通絡散寒的功效，值得臨床的借鑒與應用。因此，其通過中藥熏洗聯(lián)合口服陽和湯治療寒濕弊阻型強直性脊柱炎患者發(fā)現(xiàn)，該方劑內(nèi)外兼治，可有效提高寒濕弊阻型強直性脊柱炎患者臨床療效，緩解疼痛，提升免疫功能，改善脊柱活動度[11]。

寒濕痹阻是由于正氣不足，風寒濕三氣匯聚在一起，寒邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡，導致氣血運行不暢，引起肌肉、脛骨、關(guān)節(jié)等發(fā)生疼痛，并且在寒冷天氣時疼痛加劇、肢體發(fā)冷，得熱則疼痛減輕。針對寒濕弊阻型強直性脊柱炎應服用散寒除弊、活絡通經(jīng)的藥物，通過祛濕散寒、活血化瘀，從而緩解患者臨床癥狀，改善脊柱功能。

2.1.3 瘀血痹阻型 瘀血弊阻型常見于強直性脊柱炎遷延不愈，瘀血痰濁，經(jīng)絡弊阻，常表現(xiàn)為腰背刺痛、白天減輕，夜間加重，治療原則以溫經(jīng)通絡、活血祛瘀為主。陳海波等[12]研究認為，瘀血弊阻型強直性脊柱炎是以正氣虛損為本，風寒濕熱等外邪乘虛內(nèi)侵為標，內(nèi)外合邪致痰濁瘀血內(nèi)停，阻滯氣機，不通則痛，病變侵犯脊柱、腰尻及四肢關(guān)節(jié)，發(fā)為本病，遷延時日，成為頑痹，久痹入絡，終致脊柱及關(guān)節(jié)功能嚴重受限，甚者久痹成痿。四物四藤湯是以四物湯為基，養(yǎng)血活血，扶正以去邪，其中含有川芎、赤芍、石楠藤等多味藥材，可通過提高血流量、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，來改善患者脊柱關(guān)節(jié)疼痛、功能受限等癥狀。而李光宇等[13]研究采用以懷牛膝、杜仲、狗脊為主的祛瘀強骨湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其對患者臨床癥狀及ESR、CRP 等炎癥指標也有較好的改善作用，這可能與祛瘀強骨湯具有補益肝腎、化瘀通絡的功效有關(guān)。

2.1.4 肝腎虧虛型 肝腎虧虛型強直性脊柱炎常見于中、晚期，慢性活動性，久病損及陰陽，表現(xiàn)為腰背強直，屈伸不利，腰膝酸軟，治療原則應以滋養(yǎng)肝腎、強筋養(yǎng)督為主。呂水英等[14]認為，正氣存內(nèi)則邪不可干，患者督脈空虛則病邪外感侵襲脊柱，正氣不能驅(qū)邪外出而導致疾病纏綿難愈，遭遇誘因刺激則病情反復，進而呈現(xiàn)活動期表現(xiàn)，因此，對于該類患者應以扶正為主。肝主筋，腎主骨，肝腎之氣充足，則筋脈及骨骼強健，運動正常。其研究中采用補肝強腰方用以治療肝腎虧虛型強直性脊柱炎，發(fā)現(xiàn)該方劑中包含桑寄生、熟地黃、炒杜仲等藥材，可通過補益肝腎，兼顧化痰祛瘀、扶正驅(qū)邪，且不傷正氣的機制來改善患者的臨床癥狀，減輕炎癥反應，促進骨代謝，抑制環(huán)氧合酶-2（COX-2）的分泌，進而減輕疼痛，改善腰椎功能。王曉赟等[15]研究認為，八味腎氣丸中含有熟地黃、山藥、山茱萸等藥材，可發(fā)揮補肝益腎、平衡陰陽的功效，其通過選取80 例腎陽虧虛型強直性脊柱炎患者作為研究對象，將其以隨機數(shù)字表法分為對照組（八味腎氣丸安慰劑聯(lián)合美洛昔康片）、治療組（八味腎氣丸聯(lián)合美洛昔康片治療），通過比較其臨床療效發(fā)現(xiàn)，治療12 周后，治療組患者中醫(yī)證候總有效率、證候積分及脊柱活動度均優(yōu)于對照組，表明八味腎氣丸可以顯著提高腎陽虧虛型強直性脊柱炎患者的臨床療效，改善關(guān)節(jié)炎癥反應，促進關(guān)節(jié)功能恢復，從而提高生活質(zhì)量。腎主骨，腎精充盈，則精生髓，髓生骨，骨骼強健。任英杰等[16]研究認為，肝腎虧虛型強直性脊柱炎患者腎精、骨髓虧空，骨失所養(yǎng)，臨床治療中需本著補益肝腎、通脈益督、活絡通經(jīng)的治療原則，選用黃芪、黨參、杜仲等藥物補肝益腎，強壯腰督，緩解患者臨床癥狀，改善脊柱功能。其通過選取腎陽虧虛型強直性脊柱炎患者60 例作為研究對象，其以隨機數(shù)字表法分為對照組（柳氮磺吡啶片治療）、治療組（隔姜督灸聯(lián)合針刺華佗夾脊穴治療），進而比較其臨床療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺華佗夾脊穴能夠通過調(diào)節(jié)機體植物神經(jīng)功能和臟腑功能，補益氣血，改善血液循環(huán)，通經(jīng)活絡；而隔姜督灸是在艾炷和皮膚之間隔姜片施灸，能夠散寒止痛、通氣活血、調(diào)和陰陽、溫腎助陽，兩者聯(lián)合治療腎陽虧虛型強直性脊柱炎，可有效緩解患者臨床癥狀，減輕疼痛，對脊柱功能恢復起促進作用，且安全性較高，治療效果顯著。

2.2 中醫(yī)外治

2.2.1 針灸、針刀治療 強直性脊柱炎的病變部位大多在腰脊部，和膀胱經(jīng)、督脈兩經(jīng)關(guān)系密切，依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的觀念，針灸治療強直性脊柱炎是選擇祛風化濕、消腫止痛的一些穴位進行針刺改善病癥，例如針刺風府穴，能夠驅(qū)風寒、通氣血；針刺足太陽膀胱經(jīng)、督脈經(jīng)穴，有助于調(diào)節(jié)人體氣血陰陽平衡；此外，還可以松解骶髂關(guān)節(jié)和周圍的肌肉，能夠疏通背部經(jīng)絡，對腰脊疼痛、酸脹、麻木等一系列癥狀有緩解作用，延緩強直性脊柱炎進展，改善患者預后。吳正冰等[17]研究認為，毫火針通過加熱針體進行針灸，可以快速使局部活血化瘀，扶正驅(qū)邪且不傷正；腹針能夠促進血液循環(huán)、溫經(jīng)通絡、調(diào)理臟腑。為此，其選取了60 例強直性脊柱炎患者作為研究對象，將其以隨機數(shù)字表法分為兩組，其中對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片+柳氮磺胺吡啶腸溶片口服治療，在此基礎(chǔ)上，治療組給予毫火針聯(lián)合腹針治療，進而比較其臨床療效，研究結(jié)果顯示，毫火針聯(lián)合腹針治療能夠有效緩解強直性脊柱炎患者疼痛，改善脊柱和外周關(guān)節(jié)功能活動，減輕炎癥反應，提高患者生存質(zhì)量。可見毫火針聯(lián)合腹針可深層次激發(fā)人體穴位潛能，有效增強刺激強度，整體調(diào)節(jié)機能狀態(tài)，提高臨床療效，不失為治療強直性脊柱炎的理想中醫(yī)外治法之一。時文才等[18]研究選取了90 例早期強直性脊柱炎患者作為研究對象，將其以隨機數(shù)字表法分為對照組（柳氮磺胺吡啶片常規(guī)口服治療）、中藥組（對照組治療方案+中藥湯劑治療）、聯(lián)合組（中藥組治療方案+針灸治療），進而比較其臨床療效，研究結(jié)果顯示，黃芪桂枝五物湯合血府逐瘀湯聯(lián)合針灸治療早期強直性脊柱炎的臨床療效最高，且未增加不良反應，安全性較高，表明中藥湯劑聯(lián)合針灸治療有助于增強治療效果，促進脊柱功能恢復。究其原因，可能是由于中藥湯劑可強督通絡、補腎祛寒；同時加用針灸，可根據(jù)病變部位辨證取穴，其主要穴位為局部阿是穴、華佗夾脊穴、足太陽膀胱經(jīng)、督脈經(jīng)穴，通過疏通督脈，調(diào)節(jié)全身各臟腑生理功能，振奮全身陽氣，從而起到調(diào)節(jié)機體氣血運行的作用，達到祛瘀生新的目的，進而減輕患者機體炎癥反應，達到緩解疼痛的作用[19]。另外，羅小光等[20]認為，短刺傍刺溫針灸借助艾條熱力，增高毫針溫度，促進血液運行，起到祛濕散寒、溫經(jīng)通絡的功效。其通過隨機數(shù)字表法將80 例強直性脊柱炎急性發(fā)作患者分為對照組（雷公藤多苷片治療）、觀察組（對照組+短刺傍刺溫針灸治療），進而比較其臨床療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短刺傍刺溫針灸聯(lián)合雷公藤多苷片治療也可有效改善強直性脊柱炎急性發(fā)作期患者的臨床癥狀和相關(guān)功能，減輕炎癥反應。艾灸歷史悠久，利用艾絨、姜、藥酒等材料灼燒、熏熨機體的特定部位或者穴位，屬于中醫(yī)外治療法，通過灸火熱力及艾條的藥力作用于穴位，實現(xiàn)經(jīng)絡傳導，能夠溫通經(jīng)脈、平衡陰陽、調(diào)節(jié)氣血、驅(qū)邪扶正。同時灸法還可以有效調(diào)節(jié)臟腑功能，促進機體新陳代謝，增強免疫力。張晴晴等[21]選取了64 例瘀血弊阻型強直性脊柱炎患者，并將其分為對照組（柳氮磺胺砒啶治療）、觀察組[對照組+任督周天灸（集灸療、隔姜灸、藥灸于一體）治療]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，任督周天灸聯(lián)合柳氮磺胺砒啶為治療瘀血痹阻型強直性脊柱炎療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀，減輕疼痛。這可能歸功于任督周天灸可通過艾、姜、藥酒等作用于人體任督二脈，切合病機，進而發(fā)揮其溫經(jīng)通絡、破血逐瘀的功效。

2.2.2 中藥熏蒸 中藥熏蒸屬于中醫(yī)外治療法，依據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，結(jié)合患者實際病情針對性選擇中藥組成，進而制作成熏蒸方劑，在蒸汽狀態(tài)下使藥物以離子狀態(tài)滲透皮膚，通過血液循環(huán)到達病灶，該方法可擴張局部血管，加快新陳代謝，起效快、不良反應少，促進機體吸收，有利于緩解局部肌肉緊張，從而減輕患者臨床癥狀[22]。王凱軍等[23]通過選取114 例活動期強直性脊柱炎患者作為研究對象，將其以隨機數(shù)字表法分為對照組（西醫(yī)基礎(chǔ)治療加上溫針灸夾脊穴治療）、觀察組（對照組加上中藥熏蒸治療），進而比較其臨床療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溫針灸聯(lián)合中藥熏洗治療活動期強直性脊柱炎更為有效，可有效減輕患者疼痛，提高骨骼和肌肉活動功能，改善患者生活質(zhì)量。這可能是因為，溫針灸是在針灸的同時加上溫熱作用，可以補益氣血、舒筋通絡；而中藥熏蒸能夠解表散寒、溫通經(jīng)脈，兩者聯(lián)合可以有效發(fā)揮協(xié)同作用，進一步加強療效。劉波等[24]研究則關(guān)注了中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥熏蒸的治療方式發(fā)現(xiàn)，采用獨活寄生湯口服聯(lián)合中藥熏蒸治療的研究組的臨床療效、脊柱功能、ESR、CRP 等指標水平均優(yōu)于采用柳氮磺吡啶腸溶片治療的對照組，表明中藥內(nèi)服加上中藥熏蒸聯(lián)合使用可以使中藥最大限度地發(fā)揮其藥效，達到祛除病邪的目的，有效改善強直性脊柱炎患者脊柱功能。

3 小結(jié)與展望

強直性脊柱炎是自身免疫性疾病，累及患者脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，致殘率較高，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。西醫(yī)治療強直性脊柱炎多以對癥治療緩解患者癥狀為主，手法比較單一，整體臨床療效存在局限性?，F(xiàn)階段，中醫(yī)治療強直性脊柱炎已取得了較為滿意的臨床效果。中醫(yī)治療強直性脊柱炎講究辨證論治及整體觀念，采用多樣的治療措施，因人制宜地為患者提供最優(yōu)治療方案，標本兼治，驅(qū)邪扶正，不僅能夠有效緩解患者一系列臨床癥狀，還可促使患者關(guān)節(jié)功能恢復，療效持久，提升患者生存質(zhì)量，且適合長期使用，安全性較高。但目前關(guān)于強直性脊柱炎的中醫(yī)病理、病機尚未完全統(tǒng)一，中藥治療強直性脊柱炎的作用機理也未完全闡明，后續(xù)仍需大量的臨床研究深入探討中醫(yī)在強直性脊柱炎診療中的應用進展。