髖膝關節(jié)關節(jié)置換術的多模式鎮(zhèn)痛的臨床效果

邢超越，張振峰

（1.赤峰松山醫(yī)院關節(jié)及運動醫(yī)學外科；2.赤峰松山醫(yī)院麻醉手術科，內蒙古 赤峰 024000）

髖膝關節(jié)置換術是指用生物相容性和機械性能良好的材料制成的一種類似人體骨關節(jié)的假體，利用手術將已經損傷的骨關節(jié)切除，置換為人工關節(jié)，其目的是切除病灶，緩解疼痛，恢復關節(jié)的活動與正常的功能，但術后疼痛是人體受到手術傷害性刺激后的應激反應，若不給予緩解疼痛的措施，可使患者煩躁，血壓升高，影響休息和睡眠，影響傷口愈合。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是臨床普遍應用的鎮(zhèn)痛方法，但在使用過程中可能出現導管脫出、胃腸反應、硬膜外感染等[1]。雞尾酒式麻醉能夠最大限度地減少不良反應，加速術后功能重建、創(chuàng)口愈合，加快術后康復，有利于提高術后鎮(zhèn)痛患者的安全性與舒適性，受到越來越多麻醉醫(yī)師的認可[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接戨u尾酒式鎮(zhèn)痛對髖膝關節(jié)關節(jié)置換術患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年3 月至2022 年3 月赤峰松山醫(yī)院收治的70 例行髖膝關節(jié)關節(jié)置換術患者，根據隨機數字表法分為兩組，各35 例。對照組患者中男性21例，女性14 例；年齡50～65 歲，平均（56.27±3.18）歲；股骨頭骨折或壞死病程2～5 周，平均（3.09±0.27）周。試驗組患者中男性20 例，女性15 例；年齡55～65 歲，平均（57.13±2.10）歲；股骨頭骨折或壞死病程1～5 周，平均（2.92±0.43）周。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《骨科康復中國專家共識》[3]中髖膝關節(jié)置換術的相關診斷標準；符合髖部手術指征；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[4]Ⅰ ～ Ⅳ級。排除標準：感染性疾病；伴有精神或認知障礙；既往存在神經系統(tǒng)疾病或凝血功能異常。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法所有患者于髖膝關節(jié)關節(jié)置換術中均實施腰 - 硬聯合麻醉，術前患者行L3～4穿刺，放置硬膜外導管，使用3 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20023777，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）作為試驗量，之后結合患者自身情況可適當追加劑量，阻滯平面需維持在T9～11，術中每30 min 硬膜外間斷注射1%利多卡因3～5 mL，以維持麻醉。對照組患者術后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，通過上肢外周靜脈置管，以灌注泵按4 mL/h 的速度持續(xù)注入混合液。混合液組成：10 mL鹽酸羅哌卡因注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107，規(guī)格：10 mL∶100 mg）+5 mL 鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，規(guī)格：1 mL∶10 mg），混合于0.9%氯化鈉溶液中，配成100 mL 的混合液。試驗組患者于假體置入、充分止血后在關節(jié)囊周圍多點進行雞尾酒式麻醉鎮(zhèn)痛，于關節(jié)囊周圍組織中多點浸潤注射20 mL 雞尾酒混合鎮(zhèn)痛劑，其中膝關節(jié)主要于韌帶起止點周圍，股骨遠端骨膜下注射；髖關節(jié)于關節(jié)囊周圍，臀中肌、臀小肌、髂腰肌等部位注射，注射時需注意避免對周圍主要血管、神經造成損傷；雞尾酒混合鎮(zhèn)痛劑組成：醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020762，規(guī)格：5 mL∶50 mg）2 mL+鹽酸羅哌卡因注射液10 mL+鹽酸腎上腺素注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41021054，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.1 mL+鹽酸嗎啡注射液1 mL，加入0.9%氯化鈉注射液中，配成20 mL 的混合液。兩組患者術后當天均可給予抗凝、預防深靜脈血栓形成治療，可結合患者自身情況給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物，同時可進行負重下地行走，均于術后定期隨訪3 個月。

1.3 觀察指標①手術指標，包括術中出血量、蘇醒時間、下地時間、住院時間。②疼痛程度。使用數字評分量表（NRS）[5]評估患者術前、術后1～7 d 疼痛程度，分值0～10 分，分數越高，疼痛越嚴重。③血流動力學指標。使用全自動血壓儀（上海威斯特科技發(fā)展有限公司，型號：BP705）檢測患者術前、術后即刻、術后6 h 收縮壓和舒張壓，使用心率變異性檢測儀（上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，型號：DHD-6000 型）檢測心率，使用脈搏血氧儀[康泰醫(yī)學系統(tǒng)（秦皇島）股份有限公司，型號：CMS50D]檢測血氧飽和度。④髖關節(jié)功能，使用Harris髖關節(jié)功能量表[6]評估，包括疼痛、形態(tài)恢復、活動范圍、功能等，總分0～100 分，分數越高，髖關節(jié)功能恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較與對照組比，試驗組患者下地時間、住院時間均顯著較短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

蘇醒時間(min)組別 例數 術中出血量(mL)下地時間(h)住院時間(d)對照組 35 155.67±9.87 8.45±1.32 38.43±7.09 5.67±0.52試驗組 35 151.65±10.87 8.76±1.09 29.23±6.33 3.16±0.27 χ2 值 1.620 1.071 5.726 25.343 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術后疼痛程度比較與術前比，術后1～7 d兩組患者NRS 評分均逐漸降低，且試驗組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NRS 評分比較(分，±s)

表2 兩組患者NRS 評分比較(分，±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1 d 比，#P＜0.05；與術后2 d 比，ΔP＜0.05；與術后3 d 比，▲P＜0.05。NRS：數字評分量表。

組別 例數 術前 術后1 d 術后2 d 術后3 d 術后7 d對照組 35 4.93±0.93 4.89±1.28 4.14±2.05* 3.56±1.27*# 2.67±0.25*#Δ▲試驗組 35 4.80±1.06 3.56±1.09 2.57±0.33*# 1.90±0.31*#Δ 1.00±0.10*#Δ▲χ2 值 0.545 4.680 4.473 7.512 36.693 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血流動力學指標比較與術前比，術后即刻、術后6 h 對照組患者收縮壓、舒張壓、心率先升高后降低，血氧飽和度先降低后升高；而觀察組患者術后即刻、術后6 h 收縮壓、舒張壓、心率均顯著低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但觀察組患者術后即刻、術后6 h 上述指標組內比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表3 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后即刻比，□P＜0.05。

組別 例數 收縮壓(kPa) 舒張壓(kPa)術前 術后即刻 術后6 h 術前 術后即刻 術后6 h對照組 35 14.34±4.31 18.32±5.08* 17.67±5.65 * 9.45±1.67 12.64±2.36 * 11.78±2.33*試驗組 35 14.42±4.78 14.41±4.21 15.08±4.45 9.35±1.56 9.45±1.45 9.89±1.66 t 值 0.074 3.506 2.131 0.259 6.813 3.908 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 心率(次/min) 血氧飽和度(%)術前 術后即刻 術后6 h 術前 術后即刻 術后6 h對照組 35 80.03±1.65 88.45±3.09* 85.67±3.21*□ 98.61±1.50 95.57±1.18* 97.56±1.01*□試驗組 35 80.29±2.37 82.56±2.42* 81.89±2.10* 98.49±1.45 98.31±1.39 98.40±1.32 t 值 0.533 8.878 5.830 0.340 8.890 2.990 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者髖關節(jié)功能評分比較與術前比，術后3 個月兩組患者髖關節(jié)評分均升高，試驗組更高，除形態(tài)恢復評分外，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者髖關節(jié)功能評分比較(分，±s)

表4 兩組患者髖關節(jié)功能評分比較(分，±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 疼痛 形態(tài)恢復 活動范圍 功能術前 術后3 個月 術前 術后3 個月 術前 術后3 個月 術前 術后3 個月對照組 35 51.21±10.07 71.78±11.90* 51.15±10.68 68.36±10.76* 51.41±10.55 65.99±12.82* 50.66±10.06 73.23±11.09*試驗組 35 51.33±10.57 82.01±12.56* 51.09±10.77 71.51±12.35* 51.59±10.78 76.15±12.35* 50.27±10.33 81.09±12.55*t 值 0.049 3.498 0.023 1.138 0.071 3.377 0.160 2.776 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

髖膝關節(jié)置換術中常使用的麻醉方法為腰 - 硬聯合麻醉，主要是從腰部棘突之間的空隙進入，從而在脊髓部位，注射麻醉藥物，使麻醉注射點以下的椎體和下肢逐漸出現麻木感，從而有利于髖膝關節(jié)關節(jié)置換術的進行。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是術后鎮(zhèn)痛的方法之一，通過硬膜外腔給藥，按需調控，達到術后鎮(zhèn)痛目的，但可能因為伴隨的運動神經阻滯，易導致肢體無力，會延長下床活動時間[7]。

雞尾酒鎮(zhèn)痛的混合液中的醋酸曲安奈德注射液屬于超長效腎上腺糖皮質激素，其抗炎和抗過敏作用較強且持久，能抑制結締組織增生，降低毛細血管通透性，減少炎癥滲出，減輕患者術后疼痛[8]。鹽酸羅哌卡因注射能夠阻斷神經傳導、抑制疼痛信息的傳遞，進而起到鎮(zhèn)痛效果。鹽酸嗎啡注射液通過與中樞神經系統(tǒng)的μ 受體結合，抑制刺激相應的神經元放電，阻礙疼痛信號的傳遞，從而達到止痛的目的。當腎上腺素用作區(qū)域麻醉輔助劑時，α2腎上腺素能激動劑被遞送至神經周圍間隙或筋膜間隙，能夠完全阻止疼痛信號的傳遞，為患者術后關節(jié)的康復創(chuàng)造有利條件[9]。將上述藥物作為混合液注入關節(jié)腔內，可起到減輕患者術后疼痛的作用，從而可促進患者早期鍛煉膝關節(jié)，提高膝關節(jié)的恢復。本研究結果顯示，與對照組比，試驗組下地、住院時間縮短，術后NRS 評分降低，髖關節(jié)評分升高，提示髖膝關節(jié)關節(jié)置換術患者術后給予雞尾酒式鎮(zhèn)痛麻醉，可縮短下地與住院時間，減輕術后疼痛。

手術過程中的疼痛可以刺激機體分泌血管收縮激素，機體神經興奮性增強，會出現心率加快、血壓增高等癥狀。雞尾酒療法即在關節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物能夠減少致敏因素對感受器的刺激，阻滯傷害性刺激的傳入，同時降低中樞興奮性，穩(wěn)定血流動力學。在關節(jié)囊周圍注射腎上腺素，可以調節(jié)身體代謝，使血液循環(huán)加快、內臟血管收縮、血液重新分布，調整內環(huán)境穩(wěn)定，因此對患者術后心率、血壓等的影響較小[10]。本研究中，試驗組術后即刻、術后6 h 收縮壓、舒張壓、心率均顯著低于對照組，血氧飽和度顯著高于對照組，且試驗組組內比較，波動均不顯著，提示髖膝關節(jié)關節(jié)置換術患者術后給予雞尾酒式鎮(zhèn)痛麻醉，可穩(wěn)定患者血流動力學。

綜上，髖膝關節(jié)關節(jié)置換術患者術后給予雞尾酒式鎮(zhèn)痛麻醉，可縮短下地與住院時間，減輕術后疼痛，對患者血流動力學影響較小，可促進髖關節(jié)恢復，值得臨床進一步應用推廣。