胸內(nèi)吻合術(shù)在食管癌患者行胸腔鏡食管癌切除術(shù)中的臨床應(yīng)用分析

丁 明，戎國祥，潘忠軍

（丹陽市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

食管癌屬于胸外科多見的一種惡性腫瘤，不良飲食生活習(xí)慣、生活環(huán)境、真菌、遺傳等因素均會引發(fā)該病，其會導(dǎo)致患者發(fā)生進行性吞咽困難，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。臨床治療該病癥常用的方式為胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)聯(lián)合吻合術(shù)，根據(jù)其吻合位置的不同，可分為頸部吻合術(shù)（McKeown）、胸內(nèi)吻合術(shù)（Ivor-Lewis）。McKeown 是臨床常用的術(shù)式，吻合口位置在頸部，該術(shù)式會損傷患者喉返神經(jīng)，且患者易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺[1]。Ivor-Lewis 的吻合口位置在右胸，在手術(shù)過程中會保護胸肌的完整性，有利于患者預(yù)后恢復(fù)[2]?；诖?，本研究旨對比胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)患者接受Ivor-Lewis 和McKeown 的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2023 年1 月丹陽市人民醫(yī)院收治的60 例食管癌患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組患者中男性19 例，女性11 例；年齡45～80 歲，平均（67.63±5.47）歲；腫瘤病理類型：鱗狀細胞癌23 例，腺癌7 例；腫瘤體積3～7 cm3，平均（5.16±1.01） cm3。觀察組患者中男性18例，女性12 例；年齡46～79 歲，平均（67.59±5.48）歲；腫瘤病理類型：鱗狀細胞癌21 例，腺癌9 例；腫瘤體積4～6 cm3，平均（5.11±0.68） cm3。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌切除術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃中國專家共識（2017 版）》[3]中食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示食管占位，并經(jīng)胃鏡活檢確診；③符合胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)手術(shù)指征；④術(shù)前并未進行過化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查提示淋巴浸潤或遠處轉(zhuǎn)移；②有既往胸部手術(shù)史；③有大出血、穿孔等急診手術(shù)指征；④伴有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重心、肺功能障礙。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者均在術(shù)前接受胃管胃腸減壓，全身麻醉，單肺通氣。予以對照組患者胸腹腔鏡下McKeown術(shù)治療，步驟包括：患者先取左側(cè)臥位，首先對患者實施胸部操作，采用3 孔法進行手術(shù)，置入胸腔鏡探查腹腔，將胸段食管游離，并對周圍淋巴結(jié)進行清掃；完成胸部操作后，取仰臥位，對患者進行腹部操作，采用5 孔法，在腹腔鏡引導(dǎo)下進行胃游離，并清掃腹部淋巴結(jié)，制作管狀胃，游離頸段食管，切斷食管取出腫瘤。同時對頸部進行操作，取左胸鎖乳突肌前緣切口，將頸段食管暴露出來，游離并離斷頸段食管，使用荷包鉗夾在胸段食管近端位置，并置入抵釘座，使用將圓形吻合器（廣州啟和醫(yī)療器械有限公司，型號：EC60A）完成食胃管端側(cè)吻合，放置空腸營養(yǎng)管和胃管，縫合管胃殘端后進行引流縫合，術(shù)畢。觀察組患者接受胸腹腔鏡下Ivor-Lewis 術(shù)治療，步驟包括：首先對患者實施腹部操作，先取平臥位，采取5 孔法，建立人工氣腹置入腹腔鏡，行腹腔鏡下胃游離及腹部淋巴結(jié)清掃，之后離斷食管，同時牽出胃體，制作管狀胃，置入空腸營養(yǎng)管并留置縫線，將管狀胃納入腹腔，逐層縫合切口，在完成腹部操作后，取左側(cè)俯臥位，采用4 孔法，進行胸部操作，對胸段食管進行游離，并對淋巴結(jié)進行清掃，之后通過主操作孔將荷包鉗置入，進針位置在距離腫瘤邊緣5 cm 處，選擇遠端切開食管，置入抵釘座，將縫線進行收緊并打結(jié)，取出腫瘤，將圓形吻合器通過胃底部置入，行胃食管端側(cè)吻合，將胃殘端進行閉合，懸吊管胃，放置引流管，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后均對兩組患者進行3 個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、手術(shù)時間、住院時間。②血清學(xué)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后24 h 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，之后經(jīng)離心（3 500 r/min，10 min），取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平，使用比色法檢測谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平，使用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（MDA）水平，上述使用的檢測試劑盒均來自江蘇維賽科技生物發(fā)展有限公司。③肺功能指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后1 周通過肺功能儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：AS-507）對兩組患者的用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）進行檢測。④預(yù)后情況：在術(shù)后3 個月對兩組喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、肺部感染、吻合口狹窄的發(fā)生情況進行統(tǒng)計，并對兩組復(fù)發(fā)率進行統(tǒng)計。術(shù)后3 個月患者影像學(xué)檢查可見食管有狹窄、管壁不光滑、黏膜潰瘍即為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較行獨立t檢驗，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

住院時間(d)對照組 30 160.32±27.36 22.13±3.18 275.46±13.34 16.51±3.52觀察組 30 157.81±24.51 22.11±3.21 211.35±11.25 11.54±2.45 t 值 0.374 0.024 20.122 6.347 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃個數(shù)(個)手術(shù)時間(min)

2.2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h 兩組患者血清CRP、IL-6、MDA 水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組；血清GSH-Px 水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素-6；GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(ng/mL) GSH-Px(U/mL) MDA(nmol/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 30 3.35±0.64 10.23±2.14* 1.70±0.19 6.02±0.25* 134.62±22.73 101.76±10.34* 4.89±1.13 9.76±1.52*觀察組 30 3.37±0.66 6.67±1.12* 1.69±0.18 3.16±0.21* 135.51±22.75 113.42±11.65* 4.92±1.14 7.23±1.33*t 值 0.119 8.073 0.209 47.979 0.152 4.100 0.102 6.861 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1 周兩組患者FVC、MVV、FEV1水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。FVC：用力肺活量；MVV：最大通氣量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積。

組別 例數(shù) FVC(L) MVV(%) FEV1(L)術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周對照組 30 2.97±0.51 2.35±0.17* 86.52±9.27 57.34±6.96* 2.63±0.61 1.04±0.33*觀察組 30 2.95±0.53 2.71±0.12* 86.48±9.25 69.31±7.25* 2.67±0.66 1.87±0.36*t 值 0.149 9.476 0.017 6.524 0.244 9.309 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較術(shù)后3 個月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后3 個月復(fù)發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)對患者創(chuàng)傷小，還具有失血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，能對患者肺功能進行有效改善，并促進患者預(yù)后恢復(fù)[4]。胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)通常與McKeown術(shù)聯(lián)用，該手術(shù)過程中，將管胃向上牽拉至頸部位置，胃游離距離較長，且吻合口張力增加，因此會增加術(shù)后肺部感染、吻合口瘺等發(fā)生風(fēng)險[5]。

Ivor-Lewis 術(shù)則是在右胸內(nèi)進行吻合，減少了頸部切口，縮短了手術(shù)時間，從而避免患者氣管血運受到損傷而影響到肺功能；且對喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管神經(jīng)損傷也較小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也較低，有利于患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。本研究結(jié)果表明，兩組手術(shù)時間、住院時間相比，觀察組更短，術(shù)后1周兩組FVC、MVV、FEV1水平相比，觀察組更高，兩組術(shù)后3 個月并發(fā)癥總發(fā)生率相比，觀察組更低，表明相比于胸腹腔鏡下McKeown，食管癌患者接受胸腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)治療能減輕其肺功能損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

GSH-Px、MDA 均是反映機體細胞受到自由基損傷程度的關(guān)鍵指標(biāo)，當(dāng)食管癌患者受到損傷時GSH-Px 水平會降低，MDA 水平會升高；CRP、IL-6 作為機體常見的炎癥因子，能對患者損傷及應(yīng)激程度進行體現(xiàn)，其水平升高表明患者機體受到損傷[8-9]。胸腔鏡下Ivor-Lewis 術(shù)入路位置在右胸，從而使膈肌受到的損傷較小，且在術(shù)中盡可能避免主動脈弓和心臟受到胸腔胃的壓迫，也不需要作頸部切口以損傷氣管血運，因此患者受到的創(chuàng)傷較小，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、IL-6、MDA 水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組；血清GSH-Px 水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，表明相比于胸腹腔鏡下McKeown，食管癌患者接受胸腔鏡下Ivor-Lewis 術(shù)治療對患者造成的機體氧化應(yīng)激反應(yīng)較輕微。

綜上，相比于胸腹腔鏡下McKeown，食管癌患者接受胸腔鏡下Ivor-Lewis 術(shù)治療能夠在減輕患者肺功能損傷的同時，抑制機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高。但未來還需擴大樣本量更進一步證實該手術(shù)的確切效果。