甲苯磺酸瑞馬唑侖與鹽酸右美托咪定在斷指再植術(shù)中的應(yīng)用效果對比

杜興雨，戰(zhàn)春飛，王 瓊，張亞輝，王德明*

（1.中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院手外麻醉科；2.中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院麻醉科；3.中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院手外科二病區(qū)，山東 青島 266071）

斷指再植術(shù)需將完全或不完全離斷指體的血管、神經(jīng)、骨骼、肌腱等結(jié)構(gòu)組織重新接回原位，恢復(fù)其血液循環(huán)和部分功能，手術(shù)時間相對較長，因此，麻醉效果在該種手術(shù)中極為重要。腋路臂叢神經(jīng)阻滯具有操作簡單、起效快、鎮(zhèn)痛完善的優(yōu)勢，但為減輕患者緊張、焦慮等不良情緒及預(yù)防麻醉藥物的毒性反應(yīng)，常采用鎮(zhèn)靜藥物輔助麻醉[1]。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，具有良好鎮(zhèn)靜作用，但術(shù)中會增加心動過緩、高血壓、低血壓等不良反應(yīng)[2]。瑞馬唑侖為苯二氮卓類藥物，可作用于機(jī)體γ-氨基丁酸A 型受體（GABAA）受體，抑制神經(jīng)元組織活動，有研究報(bào)道，其與右美托咪定相比，該藥物對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，可提高麻醉的安全性[3]。基于此，本研究旨在對比分析甲苯磺酸瑞馬唑侖與鹽酸右美托咪定在斷指再植術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院2022 年3 月至10 月收治的80 例行斷指再植術(shù)的患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。對照組患者中男性25例，女性15 例；年齡28～58 歲，平均（45.13±8.25）歲；身高158～180 cm，平均（168.50±5.81） cm；BMI 20.03～23.15 kg/m2，平均（21.45±1.31） kg/m2。研究組患者中男性24 例，女性16 例；年齡20～56 歲，平均（42.80±8.76）歲；身高158～180 cm，平均（168.33±5.65） cm；BMI 20.03～24.69 kg/m2，平均（22.71±1.27） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：手外科分冊》[4]中相關(guān)斷指診斷標(biāo)準(zhǔn)及斷指再植手術(shù)指征；②美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[5]為Ⅰ～Ⅲ級；③單斷指。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②合并斷指以外其他部位外傷；③合并斷指所致失血性休克。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組入室后開放靜脈通路，面罩吸氧（4 L/min），監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征。行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，指導(dǎo)患者外展患肢，呈行軍禮狀，常規(guī)消毒鋪巾后利用超聲探頭掃查腋窩區(qū)域，確定腋動脈位置后使其處于圖形中間，利用短軸平面內(nèi)技術(shù)，距離超聲探頭約1 cm處對正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)分別實(shí)施穿刺，產(chǎn)生突破感后停止進(jìn)針，回抽未見血液，則注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg）共40 mL 行局部麻醉，待神經(jīng)阻滯效果確切后給予鎮(zhèn)靜藥物。

對照組患者應(yīng)用鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL ∶0.2 mg）靜脈泵注鎮(zhèn)靜，配制成4 μg/mL，速率為1 μg/kg 體質(zhì)量，10 min 后將速率調(diào)整為0.6 μg/（kg·h）。研究組患者應(yīng)用注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg/支）鎮(zhèn)靜，配制成1 mg/mL，首劑量5 mg 靜脈注射，給藥時間1 min，完成后持續(xù)靜脈泵注，速率為0.5 mg/（kg·h）。兩組患者均持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，泵速根據(jù)生命體征及腦電雙頻指數(shù)（BIS）值變化上調(diào)或下調(diào)維持患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)，如心率、血壓上升明顯，則靜脈注射1 mg 鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20120100，規(guī)格：2 mL ∶2 mg），術(shù)畢喚醒患者，告知其手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)后1 個月通過微信視頻連線進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩組患者入室即刻、手術(shù)開始時、手術(shù)開始后1 h、術(shù)畢的生命體征，采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（武漢思創(chuàng)電子有限公司，型號：7000C）監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。②對比兩組患者入室即刻、手術(shù)開始時、手術(shù)開始后1 h、術(shù)畢的BIS，采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（日本光電工業(yè)株式會社，型號：QE-910P）評估BIS，85～100 為正常狀態(tài)，65～＜85 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～＜65 為麻醉狀態(tài)，低于40 提示大腦皮質(zhì)處于爆發(fā)性抑制狀態(tài)[6]。③對比兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間（BIS ≤ 85）、給予負(fù)荷量后入睡情況（開始手術(shù)刺激后無體動反應(yīng)）。術(shù)后1 個月隨訪統(tǒng)計(jì)兩組患者斷指再植成活及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較與入室即刻比，手術(shù)開始時至術(shù)畢對照組患者舒張壓逐漸降低，研究組患者先降低后升高再降低，但各時間點(diǎn)組間對比研究組更高；兩組患者收縮壓、心率均逐漸下降，且手術(shù)開始后1 h 至術(shù)畢，研究組更高；兩組血氧飽和度均先降低后升高，但手術(shù)開始時研究組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(±s)

注：與入室即刻比，*P＜0.05；與手術(shù)開始時比，#P＜0.05；與手術(shù)開始后1h 比，△P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg)入室即刻 手術(shù)開始時 手術(shù)開始后1 h 術(shù)畢 入室即刻 手術(shù)開始時 手術(shù)開始后1 h 術(shù)畢對照組 40 85.25±4.34 80.83±4.01* 78.45±3.95*# 73.00±3.45*#△144.80±6.89 139.58±7.26* 136.70±6.32* 130.68±6.08*#△研究組 40 85.10±4.09 82.88±3.11* 83.05±3.57* 80.23±3.36*#△145.03±6.42 142.50±5.89 141.68±5.66* 138.40±5.95*#△t 值 0.159 2.555 2.810 9.495 0.154 1.975 3.712 5.739 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 心率(次/min) 血氧飽和度(%)入室即刻 手術(shù)開始時 手術(shù)開始后1 h 術(shù)畢 入室即刻 手術(shù)開始時 手術(shù)開始后1 h 術(shù)畢對照組 40 86.85±4.73 83.02±4.11* 79.32±4.01*# 74.37±5.33*#△ 98.28±0.55 97.68±0.53* 98.25±0.81* 99.18±0.45*#△研究組 40 87.20±4.43 84.95±4.60* 85.00±4.19* 82.98±4.62*△ 98.13±0.69 96.05±0.68* 98.33±0.92# 99.08±0.53*#△t 值 0.342 1.978 6.194 7.720 1.075 11.957 0.413 0.910 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者BIS 值比較與入室即刻比，手術(shù)開始時至術(shù)畢兩組患者BIS 值均先降低后升高，且手術(shù)開始時至手術(shù)開始后1 h 研究組更低，術(shù)畢研究組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者BIS 值比較(±s)

表2 兩組患者BIS 值比較(±s)

注：與入室即刻比，*P＜0.05；與手術(shù)開始時比，#P＜0.05；與手術(shù)開始后1 h 比，△P＜0.05。BIS：腦電雙頻指數(shù)。

組別 例數(shù) 入室即刻 手術(shù)開始時 手術(shù)開始后1 h 術(shù)畢對照組 40 98.43±0.75 84.55±3.92* 82.50±3.51*# 90.73±2.61*#△研究組 40 98.13±0.61 80.50±2.49* 76.58±3.18*# 91.93±2.44*#△t 值 1.963 5.156 7.905 2.124 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間、臨床效果、術(shù)后隨訪結(jié)果比較研究組患者鎮(zhèn)靜起效時間顯著短于對照組；給予負(fù)荷量后入睡率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。且經(jīng)術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，兩組患者均再植成活，未合并相關(guān)并發(fā)癥。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間、給予負(fù)荷量后入睡率比較

3 討論

斷指再植術(shù)需在顯微鏡下精細(xì)操作，耗時較長，為確保再植成功，患者需保持絕對安靜，故需選擇適宜的麻醉方案。腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有起效快、鎮(zhèn)痛完善、對機(jī)體血流動力學(xué)影響小等優(yōu)勢，是手外傷手術(shù)的主要麻醉方式，但單純神經(jīng)阻滯無鎮(zhèn)靜作用，患者又大多處于高應(yīng)激狀態(tài)，若圍手術(shù)期中發(fā)生較大幅度的血流動力學(xué)波動，不利于維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)。因此為減輕患者緊張、焦慮等不良情緒，臨床常采用鎮(zhèn)靜藥物以輔助麻醉。

右美托咪定為臨床廣泛應(yīng)用的α2腎上腺素受體激動劑，藥物作用具有選擇性，用藥后可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，但用藥劑量過大對α1腎上腺素受體產(chǎn)生激動作用。臨床研究證實(shí)，右美托咪定對機(jī)體循環(huán)可產(chǎn)生較大影響，用藥后患者血壓、心率水平波動幅度較大，可導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增大[7]，若機(jī)體合并心血管機(jī)能障礙，則不建議采用該藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉。瑞馬唑侖屬于苯二氮?類藥物，藥物有效成分可短效作用于機(jī)體內(nèi)部GABAA 受體，提升其活性，開放細(xì)胞通道，增加氯離子內(nèi)流，進(jìn)而誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞超極化，干擾神經(jīng)元活動，達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果；此外，瑞馬唑侖可通過肝臟羧酸酯酶快速水解，且其代謝產(chǎn)物幾乎不具有藥理活性，用于麻醉維持時，呼吸抑制作用輕微，降低誘發(fā)低血壓的發(fā)生風(fēng)險，更適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中血壓、心率變化趨勢均小于對照組，證實(shí)相較于右美托咪定，瑞馬唑侖可減輕對患者循環(huán)系統(tǒng)的影響。此外，研究組患者給予負(fù)荷劑量后入睡率顯著高于對照組，更進(jìn)一步表明了相較于右美托咪定，瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜效果顯著。

從機(jī)制上來說，右美托咪定主要是通過抑制去甲腎上腺素和組織胺的釋放來減輕患者的疼痛和不適感，并產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠作用；而瑞馬唑侖作為一種超短效苯二氮?類麻醉藥物，其進(jìn)入機(jī)體后血藥濃度可在1 min 左右即可達(dá)到峰值，且代謝非常迅速[9]。本研究中，兩組患者血氧飽和度水平均先降低后升高，但手術(shù)開始時研究組更低；此外，研究組患者鎮(zhèn)靜起效時間顯著短于對照組，證實(shí)相較于右美托咪定，瑞馬唑侖起效更快，可快速達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，但早期可能會降低患者的血氧飽和度。這可能也與其鎮(zhèn)靜起效迅速，導(dǎo)致用藥后短時間內(nèi)血氧下降有關(guān)，而持續(xù)吸氧后血氧可逐步提高。

另外，本研究術(shù)畢即喚醒患者，因此兩組患者術(shù)畢BIS值即恢復(fù)至正常狀態(tài)，而手術(shù)開始時至手術(shù)開始后1 h 研究組患者BIS 值均更低，術(shù)畢更高，表明相較于右美托嘧啶，瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜效果更好，代謝速度更快，因此停藥后患者恢復(fù)意識時間更短，BIS 值恢復(fù)更快。本研究中，隨訪期間兩組患者的斷指均再植成活，未合并并發(fā)癥，從而進(jìn)一步說明了甲苯磺酸瑞馬唑侖安全性良好，不會增加并發(fā)癥的發(fā)生。這是因?yàn)椋妆交撬崛瘃R唑侖將游離堿類物質(zhì)瑞馬唑侖改造為鹽類物質(zhì)，藥物成分不經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP450）酶代謝，而是在血液中由非特異性酯酶代謝，代謝產(chǎn)物活性較低，不會增加肝腎負(fù)擔(dān)，且起效及清除耗時較短，因此安全性較高[10]。

綜上，相較于鹽酸右美托咪定，在斷指再植手術(shù)中應(yīng)用甲苯磺酸瑞馬唑侖可迅速起到鎮(zhèn)靜效果，對患者循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，但也由于其起效迅速，可能會造成用藥后短時間內(nèi)血氧下降，而持續(xù)吸氧后即可逐步恢復(fù)，因此，臨床還需根據(jù)患者自身情況，酌情使用該藥物。