牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者根管治療后牙周治療時(shí)機(jī)的適宜性探討

李逸舒

（蘇州市第九人民醫(yī)院口腔科，江蘇 蘇州 215200）

牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變主要臨床表現(xiàn)為牙槽膿腫、牙齒疼痛、牙槽骨吸收等，會(huì)對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床上對于牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者以盡早行根管治療為主，但不能完全將牙周袋內(nèi)或者遺留在根管系統(tǒng)的細(xì)菌清除。隨著臨床研究發(fā)現(xiàn)，在完成根管治療后再行牙周治療，對于緩解患者牙周癥狀、提高治療效果、促進(jìn)患者恢復(fù)具有積極意義[1]。但目前，對于牙周治療的開展時(shí)機(jī)，臨床還尚無統(tǒng)一的定論，有研究認(rèn)為，牙周治療通常在根管治療術(shù)后5 周進(jìn)行，此時(shí)可以較好地修復(fù)術(shù)后損傷，也會(huì)有新生牙骨質(zhì)生成；但也有研究認(rèn)為，根管治療術(shù)后5 周，患者牙周組織基本穩(wěn)定，難以徹底消除牙周病變，而早期開展牙周治療可以達(dá)到快速清除根管系統(tǒng)或牙周袋內(nèi)毒素及細(xì)菌的效果，且能夠控制疾病的發(fā)展進(jìn)程，防止牙髓及牙周受到其他刺激導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。故本研究旨在探討根管治療后不同時(shí)機(jī)牙周治療對患者臨床效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蘇州市第九人民醫(yī)院2019 年2 月至2022 年2 月診治的86 例牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。延期組（43 例）患者年齡20～50 歲，平均（37.53±6.98）歲；患牙部位：磨牙21 例，雙尖牙15 例，前牙7 例；其中男性23 例，女性20 例。早期組（43 例）患者年齡21～51 歲，平均（38.02±6.66）歲；患牙部位：磨牙20 例，雙尖牙17 例，前牙6 例；其中男性24 例，女性19 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國牙周病防治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；且經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查確診，近1 年內(nèi)無牙周治療史；牙齒松動(dòng)，患牙牙槽骨至少存在一側(cè)吸收至根尖部。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病及凝血機(jī)制異常；伴有齲損；妊娠、哺乳期婦女。本研究方案已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均行根管治療手術(shù)，術(shù)前采用潔治器對口腔衛(wèi)生進(jìn)行常規(guī)清潔。手術(shù)由同一醫(yī)師完成，利用根管測量儀測定工作長度，針對患牙行根管預(yù)備，將根管吸干后，用專門的材料充填根管。延期組患者于根管治療術(shù)后5 周進(jìn)行牙周治療，早期組患者于根管治療術(shù)后1 周行牙周治療。牙周治療采用全口齦下刮治術(shù)、根面平整術(shù)，術(shù)前行局部麻醉，在牙周探針的指導(dǎo)下觀察患者牙周情況，使用手用刮治器，上午刮治單側(cè)2 象限，下午刮治對側(cè)2 象限，在1 d 內(nèi)刮治完成，確保牙石徹底清除，保持根面堅(jiān)硬光滑。術(shù)畢采用過氧化氫溶液（天津市東方廣誠醫(yī)藥化工有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020931，規(guī)格：3%/瓶）沖洗牙周袋，于牙周袋中放置鹽酸米諾環(huán)素軟膏（Sunstar INC.，注冊證號H20150106，規(guī)格：0.5 g，每支注射器10 mg），同時(shí)指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，根管治療術(shù)后均進(jìn)行3 個(gè)月定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效，顯效：術(shù)后3 個(gè)月，X 線片顯示根尖病變、牙齒疼痛等癥狀消失，牙周袋恢復(fù)正常，無牙齒松動(dòng)、牙齦紅腫現(xiàn)象，牙齒咀嚼功能恢復(fù)正常；有效：X 線片顯示根尖病變、牙齒疼痛等臨床癥狀減輕，牙周袋變淺，牙齒松動(dòng)、牙齦紅腫好轉(zhuǎn)，牙齒咀嚼功能基本恢復(fù)正常；無效：根尖病變、牙齒疼痛等癥狀及牙周袋、牙齒松動(dòng)、牙齦紅腫、牙齒咀嚼功能均未緩解[5]?？傆行?顯效率+有效率。②牙周指標(biāo)：兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月使用平行定位投照器及全景X 線攝像檢測牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）、牙周探診深度（PD）、附著喪失水平（AL）。其中GI 分為0 分：牙齦健康；1 分：輕度炎癥，牙齦顏色改變，輕微水腫；2 分：中度炎癥，牙齦紅色，水腫光亮；3 分：重度炎癥，牙齦紅腫嚴(yán)重。SBI 總分0～5 分，分值與牙齦炎癥、出血程度成正比。多次探診牙齦和牙齒間齦溝的深度，取平均值即為PD。AL：利用探針測量釉牙骨質(zhì)界與上皮冠方之間的距離，探針力度為20～25 g，若探診深度大于3 mm 則說明附著喪失。③齦溝液指標(biāo)水平。于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采集患者齦溝液標(biāo)本，使用無菌濾紙條輕插入齦溝入口處采集齦溝液，靜置30 s，取出濾紙條后置于EP 管內(nèi)，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定齦溝液基質(zhì)金屬蛋白酶-8（MMP-8）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。④記錄兩組患者隨訪期間牙髓感染、牙周感染、愈合不良、牙周炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較早期組患者臨床總有效率顯著高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者牙周指標(biāo)比較相比術(shù)前，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者各項(xiàng)牙周指標(biāo)水平均降低，與延期組比，早期組患者牙周指標(biāo)降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者牙周指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者牙周指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。GI：牙齦指數(shù)；SBI：齦溝出血指數(shù)；PD：牙周探診深度；AL：附著喪失水平。

組別 例數(shù) GI( 分 ) SBI( 分 ) PD(mm) AL(mm)術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月延期組 43 2.40±0.51 1.45±0.41* 4.03±0.94 2.47±0.65* 4.35±0.55 3.11±0.53* 9.63±1.42 6.36±1.34*早期組 43 2.39±0.47 0.89±0.43* 3.97±0.89 2.02±0.49* 4.28±0.59 2.56±0.47* 9.59±1.39 5.34±1.27*t 值 0.095 6.181 0.304 3.625 0.569 5.091 0.132 3.623 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者齦溝液指標(biāo)水平比較相比術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月兩組患者齦溝液各指標(biāo)水平均降低，與延期組比，早期組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者齦溝液指標(biāo)水平比較(ng/mL，±s)

表3 兩組患者齦溝液指標(biāo)水平比較(ng/mL，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。MMP-8：基質(zhì)金屬蛋白酶-8；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) MMP-8 IL-1β IL-6術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月延期組 43 2.87±0.95 1.26±0.38* 8.69±0.81 6.44±0.85* 3.55±1.38 2.21±0.87*早期組 43 2.71±0.88 0.79±0.29* 8.72±0.79 3.61±0.91* 3.62±1.41 1.65±0.79*t 值 0.810 6.447 0.174 14.903 0.233 3.125 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變?yōu)檠乐苎壮Ｒ姴l(fā)癥，患者臨床表現(xiàn)多樣化，治療程度相對復(fù)雜，需明確其感染源，同時(shí)要根據(jù)患者疾病發(fā)病順序來進(jìn)行，應(yīng)先予牙髓干預(yù)。根管治療是口腔科用于改善這類患者病情的一種方法，該術(shù)式可用于治療牙髓及牙根感染，通過將糊劑填充于根管，使炎癥得到有效的治療和消除[6]。但由于患者的牙髓多已壞死或大部分壞死，單一根管治療通常無法完全清除根管系統(tǒng)或牙周袋內(nèi)的細(xì)菌。

目前，牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者在接受根管治療之后，還需要聯(lián)合口腔清潔、牙周治療等的綜合治療方法，其中牙周治療主要是采用齦上潔治和齦下刮治等方法來操作去除菌斑。近年來，有研究認(rèn)為，根管治療后1 周行牙周治療，可盡早解除牙周病變，以促進(jìn)根尖周組織快速愈合，減輕其對牙髓組織的影響，盡早改善牙周、牙髓癥狀，更有利于促進(jìn)口腔功能恢復(fù)，其療效顯著[7]。GI 可用于觀察牙齦狀況，SBI 可用于判斷牙周炎活動(dòng)性，PD 是判斷牙周袋是否存在及附著喪失的主要方法，AL 可反映牙周組織破壞程度[8]。根管治療與牙周治療間隔時(shí)間不宜太長，間隔過長容易提高牙周致病菌的增殖，從而引發(fā)逆行感染，于根管治療術(shù)后1 周給予牙周治療，能及時(shí)將牙周病變清除，防止因牙周病變加重牙髓病變，進(jìn)一步緩解局部癥狀，促進(jìn)牙周、牙髓組織恢復(fù)，而根管治療5 周后待牙周組織穩(wěn)定后再進(jìn)行牙周手術(shù)，就需要更加復(fù)雜的治療方式，牙周組織病變發(fā)展到新的階段，導(dǎo)致難以控制[9]。本研究中，早期組患者臨床療效總有效率高于延期組，治療后GI、SBI、PD、AL 均低于早期組，提示與根管治療術(shù)后5 周相比，根管治療術(shù)后1 周對牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者進(jìn)行牙周治療，可提高臨床治療效果，明顯改善牙周指標(biāo)。

MMP-8 與牙周感染的活躍程度密切相關(guān)，可降解牙周結(jié)締組織中膠原，影響牙槽骨的吸收，促進(jìn)牙槽骨的吸收與破壞，是牙周組織的炎癥反應(yīng)的主要調(diào)控因子。IL-1β 是牙周疾病致病機(jī)制中的一種主要促炎癥因子，其在患者齦溝液內(nèi)的分布與表達(dá)水平與牙周炎病理發(fā)生的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。IL-6 在牙槽骨吸收過程中充當(dāng)重要角色，參與疾病的發(fā)生發(fā)展過程?；颊咴诟苤委熗瓿? 周后進(jìn)行牙周治療，能夠快速徹底清除殘留微生物，在短時(shí)間內(nèi)去除一些菌斑、牙石等牙周局部刺激因子，而根管治療5 周后患者炎癥靜止期與加重期交替出現(xiàn)，牙周炎癥因子對牙槽骨的吸收加重，治療不穩(wěn)定性增加，因此，早期進(jìn)行牙周治療可以減輕炎癥因子對牙髓病變的影響，有效抑制牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變進(jìn)程，從而進(jìn)一步緩解炎癥[10]。同時(shí)早期行牙周治療，可促進(jìn)牙周組織愈合，降低牙髓牙周等感染風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，與延期組比，術(shù)后3 個(gè)月早期組患者齦溝液指標(biāo)水平更低，并發(fā)癥總發(fā)生率也低于延期組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與根管治療術(shù)后5 周相比，根管治療術(shù)后1 周對牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者進(jìn)行牙周治療，可降低齦溝液炎癥因子水平，且安全性良好。

綜上，與根管治療術(shù)后延期進(jìn)行牙周治療相比，早期進(jìn)行牙周治療牙周源性牙周 - 牙髓聯(lián)合病變患者，可顯著提高臨床治療效果，有效改善牙周指標(biāo)，更有利于抑制牙周炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥少，治療安全性良好，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。