Er:YAG激光治療牙周炎的臨床效果及對(duì)牙周指標(biāo)和炎性因子的影響

陳星羽　薛雅琴　劉 玉

[關(guān)鍵詞]激光;牙周炎;牙齦;牙菌斑;牙周袋

[中圖分類號(hào)]R781.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0136-04

Clinical Effect of Er：YAG Laser on Periodontitis and Its Effect on Periodontal Index and Inflammatory Factors

CHEN Xing-yu，XUE Ya-qin，LIU Yu

（Department of Senior Expert Diagnosis and Treatment， Nanjing Stomatological Hospital，Medical School of Nanjing University，Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of Er：YAG laser on periodontal indicators， inflammatory factors of periodontitis. Methods? A retrospective analysis of the data of 120 patients with chronic periodontitis who visited Nanjing Stomatological Hospital from June 2017 to June 2020. All patients were divided into the control group and the observation group according to the differences in the treatment methods they received， with 60 cases in the control group and 60 cases in the observation group. The control group was treated with conventional basic treatment， and the observation group was treated with Er：YAG laser based on the treatment method of the control group （removal of subgingival stones and sterilization in the periodontal pocket）. Compare the treatment effects of the two groups， periodontal indicators [gingival index （GI）， dental plaque index （PLI）， degree of alveolar bone resorption， periodontal pocket depth （PD）]， gingival crevicular fluid inflammatory factor indicators [leukocytosis IL-6 （IL-6）， interleukin-8 （IL-8）， soluble intercellular adhesion molecule-1 （sICAM-1）]， serum oxidative stress indicators [malondialdehyde （MDA）， superoxide Dismutase （SOD）]， adverse reactions. Results The effective rate of treatment in the observation group was 100.00%， which was higher than 90.00% in the control group （P<0.05）. Three months after treatment， the observation group's GI， PLI， alveolar bone absorption， PD， and gingival crevicular fluid IL-6， IL-8， sICAM-1， MDA， were all lower than those of the control group. The observation group's SOD， The aesthetic effect index scores were higher than those of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups during treatment （P>0.05）. Conclusion? In the treatment of patients with chronic periodontitis， the use of Er：YAG laser combined with conventional basic methods to complete the treatment can improve the treatment effect and various periodontal indicators， and reduce local inflammatory reactions and oxidative stress reactions ， has good safety.

Key words： laser; periodontitis; gum; dental plaque; periodontal pocket

牙周炎是人群中較為高發(fā)的一類口腔疾病，其中又以慢性牙周炎的占比最高[1]。罹患牙周炎的患者以中老年人為主，其病程漫長(zhǎng)，具有牙齦出血，牙齒松動(dòng)以及難以根治的口腔異味等若干臨床表現(xiàn)，隨著病情的逐步進(jìn)展，會(huì)發(fā)生牙齒脫落導(dǎo)致患者牙列缺損，影響食物咀嚼以及容貌美觀[2-3]。以往的研究結(jié)果顯示，多種因素均可以引起牙周炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，其中已經(jīng)確認(rèn)的有長(zhǎng)期吸煙，糖尿病，不良的牙齒清潔習(xí)慣及精神壓力等[4]。牙周炎的病程極為漫長(zhǎng)，絕大部分患者在病變?cè)缙谝缀鲆曄鄳?yīng)癥狀或不及時(shí)治療，病情進(jìn)入中晚期后發(fā)生牙齒移位、牙周袋等，治療困難增高。當(dāng)下針對(duì)慢性牙周炎患者，大多以基礎(chǔ)治療為主，雖然去除牙菌斑具有良好的效果，但是牙周袋深部的菌斑去除難度較大[5]。Er：YAG是近些年興起的一種水動(dòng)力生物激光技術(shù)，該種激光的運(yùn)用在口腔疾病治療過程中，可以對(duì)牙體硬組織完成切割操作，同時(shí)也可以通過照射對(duì)牙周致病微生物進(jìn)行殺滅或抑制功效。Er：YAG激光屬于低強(qiáng)度激光，操作過程中對(duì)周圍正常組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)小，能量也容易被水吸收，患者在操作過程中的舒適感較好[6]。筆者醫(yī)院運(yùn)用Er：YAG激光技術(shù)完成若干牙周炎患者的治療，取得良好的效果，現(xiàn)對(duì)部分患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，探討Er：YAG激光對(duì)牙周炎的牙周指標(biāo)、炎性因子及美學(xué)效果的改善效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年6月-2020年6月在南京市口腔醫(yī)院就診的120例慢性牙周炎患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組：男33例，女27例，平均年齡（53.27±9.81）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（23.48±3.16）kg/m2，平均病程（5.22±2.68）年;對(duì)照組：男30例，女30例，平均年齡（51.89±8.77）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（23.57±3.79）kg/m2，平均病程（6.13±2.93）年。兩組患者一般情況比較，具有可比性（均P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①以慢性牙周炎診斷接受治療，病程超過1年，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《牙周病學(xué)（第4版）》[7];②年齡大于18周歲，性別不限，完成醫(yī)院所提供的全程治療，研究所需數(shù)據(jù)記錄完善，可滿足分析需要;③在本次治療之前3個(gè)月之內(nèi)未接受過相應(yīng)的牙周病治療或口腔內(nèi)的手術(shù)操作，未使用抗生素、糖皮質(zhì)激素或其他對(duì)療效產(chǎn)生干擾的藥物;④患者口腔內(nèi)的天然牙齒數(shù)量不低于24顆，牙齦指數(shù)高于1，牙周袋深度高于4mm，不具有Ⅱ度以上的牙根分叉、牙髓病變、牙齦創(chuàng)傷等;⑤患者自己明確所接受的治療方法，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性;②具有吸煙史，每日吸煙量大于1支，連續(xù)吸煙至少6個(gè)月;③對(duì)研究中使用的藥物或器材具有過敏史;④患者理解能力不足或精神異常等;⑤身體罹患嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如肝腎功能障礙，免疫功能紊亂等。南京市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)項(xiàng)目后全程監(jiān)督執(zhí)行。

1.4 治療方法：對(duì)照組采用常規(guī)基礎(chǔ)治療，利用X線檢查所有牙齒根尖情況，對(duì)全口牙周進(jìn)行探查，牙齦線以上進(jìn)行清潔治療，牙齦線以下完成刮治，完成根面平整。利用3%濃度的雙氧水沖洗牙周袋，并在牙周袋中注射碘甘油治療。對(duì)全部患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生知識(shí)的相關(guān)宣教等;觀察組在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上使用Er：YAG激光進(jìn)行治療[8]，采用Er：YAG激光治療儀（德國，Kavo KEY Laser3），選擇激光探頭，能量設(shè)定為120mJ，頻率為15Hz，90%水量，將探頭與牙體長(zhǎng)軸擺呈20°左右夾角，從牙齦下袋底向牙冠方向做提拉軌跡運(yùn)動(dòng)，保證與牙根表面接觸，重復(fù)數(shù)次后將牙齦下結(jié)石去除。之后更換激光探頭，能量設(shè)定為50mJ，頻率為30Hz，100%水量，將激光與牙體長(zhǎng)軸平行，從牙周袋底向牙冠方向往返運(yùn)動(dòng)，完成牙周袋內(nèi)的細(xì)菌消除工作，并且將發(fā)生感染的牙周袋內(nèi)上皮去除。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效及判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：根據(jù)參考文獻(xiàn)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療后3個(gè)月的治療效果進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。顯效：牙周袋無溢膿，牙齦腫痛等臨床癥狀消失，牙齦指數(shù)降低幅度超過50%，牙周袋深度下降3mm以上;有效：局部牙齦有輕度出血，牙齦紅腫，疼痛明顯改善，牙周袋深度下降2mm以上;無效：不符合以上要求。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 牙周指標(biāo)：患者治療前以及治療后3個(gè)月，分別測(cè)算患者的牙齦指數(shù)（GI）、牙菌斑指數(shù)（PLI）、牙槽骨吸收程度，牙周袋深度（PD）[9]。

1.5.3 齦溝液炎性因子指標(biāo)：治療前、治療后3個(gè)月使用無菌濾紙收集齦溝液，利用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、可溶性細(xì)胞間粘附分子-1（sICAM-1）濃度進(jìn)行測(cè)量。

1.5.4 血清氧化應(yīng)激指標(biāo)：治療前、治療后3個(gè)月抽取外周靜脈血3ml，離心后取上層血清，采用硫代巴比妥酸法對(duì)丙二醛（MDA）水平檢測(cè)，采用黃嘌呤氧化酶法對(duì)超氧化物歧化酶（SOD）水平檢測(cè)。

1.5.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，利用K-S法對(duì)數(shù)據(jù)正態(tài)性進(jìn)行檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布計(jì)量資料結(jié)果使用（xˉ±s）表示（未做特殊說明則提示經(jīng)檢驗(yàn)計(jì)量資料符合正態(tài)分布），計(jì)數(shù)資料結(jié)果使用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：觀察組治療有效率100.00%，高于對(duì)照組的90.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。典型病例見圖1～2。

2.2 兩組治療前后牙周指標(biāo)比較：治療后3個(gè)月，觀察組的各類牙周指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后齦溝液炎性因子指標(biāo)比較：治療后3個(gè)月，觀察組的齦溝液炎性因子均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較：治療后3個(gè)月，觀察組的MDA低于對(duì)照組、SOD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較：兩組治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

慢性牙周炎是人群較為高發(fā)的口腔疾病，罹患該種疾病的患者，牙體以及牙周組織甚至牙槽骨均會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷[10]?；颊叽蠖嗑哂醒乐艽例l組織持續(xù)的炎癥反應(yīng)，出血、牙槽骨吸收及牙齒漸進(jìn)性松動(dòng)等典型臨床表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，慢性牙周炎已經(jīng)成為成年人群牙列缺損的主要原因[11-12]。慢性牙周炎的病牙可以是多顆，尤其是磨牙以及下前牙等容易出現(xiàn)牙石堆積以及清潔較為困難的牙齒。牙周炎的治療思路一般為清除導(dǎo)致病變發(fā)生的原因，保持口腔清潔，去除牙周牙石，消除炎性刺激，抑制發(fā)生病變的菌斑并聯(lián)合藥物治療，若病情過于嚴(yán)重，則需采取手術(shù)治療。

本研究中兩組患者均給予常規(guī)牙周病基礎(chǔ)治療，但是從以往的經(jīng)驗(yàn)看，這種治療可以取得的效果十分有限，雖然治療后患者的牙周狀況可出現(xiàn)一定改善，但是受限于技術(shù)的瓶頸，效果無法令人滿意。Er：YAG激光屬于水動(dòng)力生物激光系統(tǒng)，可以切割牙體的硬組織，其射線的波長(zhǎng)是2.94μm，Er：YAG激光的能量可以被接受照射的組織內(nèi)水分子所吸收，因此，對(duì)于含水量較高的口腔內(nèi)組織具有干預(yù)效果。Er：YAG激光照射組織后，可以將水分子霧化激活成為高能量水分子，該種分子攜帶的能量對(duì)光照部位可產(chǎn)生生物學(xué)功效，導(dǎo)致組織內(nèi)部壓力增大，當(dāng)壓力提升到牙體組織無法耐受的水平后，組織分子的蒸汽出現(xiàn)釋放或爆發(fā)，完成組織切割[13]。Er：YAG激光同時(shí)也具有明顯的殺菌效果，能夠有效抑制牙周病的致病菌群，Er：YAG激光所起到的組織切割以及殺菌兩種效果在本研究中采用了不同的參數(shù)設(shè)置，這主要是因?yàn)榧す馑槍?duì)的靶點(diǎn)不一所致，具體參數(shù)的設(shè)置也是在大量工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參考目前所公布的同類操作文獻(xiàn)中的參數(shù)制定[14]。當(dāng)然，目前也存在使用單一參數(shù)設(shè)置完成整個(gè)治療過程的報(bào)道[15]，而具體參數(shù)設(shè)定所導(dǎo)致的療效差異，目前尚沒有明確的文獻(xiàn)報(bào)道。以往的研究結(jié)果顯示，Er：YAG激光的主要?dú)⒕鷻C(jī)制如下：激光能量可以使水分子分裂而產(chǎn)生自由基，氧自由基的出現(xiàn)具有一定的殺菌能力。激光的輻射可以降低微生物體內(nèi)的脂多糖水平，誘導(dǎo)微生物凋亡。細(xì)菌的含水量均很高，菌體內(nèi)的水分子吸收激光能量后，可以在極短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)汽化，使細(xì)菌內(nèi)部壓力上升并破裂，導(dǎo)致菌體死亡。另外，Er：YAG激光能夠在持續(xù)水冷卻的情況下完成牙體病變部分的切除，且該種切割方式?jīng)]有改變根面的化學(xué)結(jié)構(gòu)，因此，牙周細(xì)胞可再次附著生長(zhǎng)，這對(duì)于后期恢復(fù)具有積極的影響[14]。

本研究屬于回顧性分析，因此選擇多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行比較。首先在治療效果方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。在清除牙石的操作中，采取了較高的能量，并以一定的夾角，這既保證了對(duì)牙石清除的徹底性，也可以保護(hù)患者的牙齦組織，特別可以清除在根面平整過程中出現(xiàn)的遺漏牙石，且牙周袋的激光輻射更起到了殺菌效果，這均有效提升了整體治療效果;在各項(xiàng)牙周指標(biāo)的對(duì)比中，觀察組的數(shù)據(jù)改善程度更大。牙周病的病變進(jìn)展過程中，牙石可持續(xù)侵入牙齦，對(duì)于該部位軟組織具有較強(qiáng)的破壞能力，而局部炎性反應(yīng)劇烈程度也在持續(xù)升高，炎性反應(yīng)的發(fā)生繼續(xù)加重組織破壞，這為細(xì)菌的增殖提供良好的條件。過度增殖的細(xì)菌使牙周袋深度加大，導(dǎo)致牙齦正常軟組織的破壞持續(xù)加重，同時(shí)也會(huì)使牙槽骨的吸收程度增加[16]。研究中所選擇的這些指標(biāo)均可以對(duì)牙周病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行指示，而觀察組經(jīng)過治療后的牙周指標(biāo)改善程度較好，這與觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組也對(duì)應(yīng)。人體牙周內(nèi)的致病菌群以及其代謝產(chǎn)物可以促進(jìn)齦溝液中的各類炎性因子表達(dá)，研究中選擇了具有代表性的3種因子進(jìn)行測(cè)量，在患者病情得到緩解的情況下，各類因子濃度均明顯降低，但是由于觀察組的治療效果更顯著，牙菌斑的去除和殺菌的程度更為良好，所以觀察組的因子降低幅度更大。

近年來研究結(jié)果顯示，慢性牙周炎的出現(xiàn)與氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，局部氧化應(yīng)激反應(yīng)的增加導(dǎo)致SOD以及MDA水平變化，氧自由基的局部聚集導(dǎo)致牙齦組織微小血管損傷，提升牙周組織敏感性，局部免疫力降低，誘發(fā)厭氧菌的侵襲。氧自由基的聚集還促進(jìn)破骨細(xì)胞的活性，抑制成纖維細(xì)胞以及成骨細(xì)胞的活性，導(dǎo)致牙周組織損傷[17]。觀察組經(jīng)聯(lián)合治療后，較好地改變了牙周狀態(tài)，保證了口腔環(huán)境，降低了刺激因素對(duì)牙周組織的影響，同時(shí)改善氧化應(yīng)激指標(biāo)。兩組僅發(fā)生十分有限的不良反應(yīng)，均沒有對(duì)治療過程以及療效形成影響，提示兩種治療方法的安全性均可信賴，特別是聯(lián)合Er：YAG激光治療后，未明顯提升不良反應(yīng)發(fā)生率，更說明該種方法在專業(yè)人員的控制之下，可保證操作的安全性。

當(dāng)然，作為回顧性研究具有一定的局限性，欠缺前瞻性隨機(jī)分組試驗(yàn)論證的力度，另外作為單個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析研究，所選擇的病例數(shù)量也十分有限，對(duì)于Er：YAG激光治療后的遠(yuǎn)期效果也欠缺追蹤分析，以上會(huì)在今后的工作中進(jìn)行補(bǔ)充。

綜上所述，在慢性牙周炎患者的治療過程中，采用Er：YAG激光聯(lián)合常規(guī)基礎(chǔ)方法完成治療，可改善治療效果和各類牙周指標(biāo)，降低局部的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的安全性。

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[收稿日期]2021-01-11

本文引用格式：陳星羽，薛雅琴，劉玉.Er：YAG激光治療牙周炎的臨床效果及對(duì)牙周指標(biāo)和炎性因子的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：136-140.