一例犬上消化道異物的診斷與治療

張 珂

（安徽農(nóng)業(yè)大學，安徽合肥 230036）

隨著動物醫(yī)療水平的提高，內(nèi)窺鏡在獸醫(yī)臨床的應用逐漸增多，不僅在疾病檢查診斷中發(fā)揮了重要作用，還被廣泛應用于對多種疾病的治療，成為近年來迅猛發(fā)展的微創(chuàng)方法之一。與傳統(tǒng)手術相比，通過內(nèi)窺鏡技術進行手術會更安全、準確、便利，同時具有手術損傷小、出血少、痛苦輕、恢復速度快等優(yōu)點，能夠滿足社會發(fā)展需要。將內(nèi)窺鏡技術廣泛應用于小動物臨床中，不斷提高臨床獸醫(yī)人員的操作技術，推進寵物醫(yī)療器材的更新?lián)Q代，健全設備耗材的種類、型號，能夠使小動物得到更好的治療，有效降低手術風險，減輕其痛苦，提高動物消化道疾病的診治水平。

1 病例介紹

1.1 患犬

患犬犬種為羅威納（拉丁學名：Rottweiler），公，3歲，該犬于10月30日下午在草地上進食黏有干草的豬脊骨后，出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為大量白色唾沫，伴小部分肉糜樣物?；既归g出現(xiàn)輕微精神沉郁，次日晨精神狀態(tài)良好，飲水未見異常，食欲無下降。吞咽固體食物時出現(xiàn)明顯吞咽障礙，有伸頸動作，屢次吞咽中止，明顯哽噎、停滯感后全部吐出，伴有持續(xù)性少量流涎。病程中，患犬小便正常，大便一次，為稀水樣便。經(jīng)觀察兩日后，患犬吞咽障礙的癥狀未見緩解。11月2日上午至動物醫(yī)院進行診治?；既駹顟B(tài)良好，體重30 kg，體溫38.7 ℃，心率108次/min，已免疫。

2 診斷

2.1 臨床檢查

患犬進食豬脊骨后，出現(xiàn)嘔吐，隨后出現(xiàn)進食困難，表現(xiàn)為明顯吞咽障礙，哽噎后將食物再次吐出。

2.2 影像學檢查

根據(jù)X線片檢查明確上消化道異物（見圖1），可見異物為圓柱狀圖形，存在食管與胃連接處、賁門前段。患犬無其他既往病史，且臨床癥狀較為穩(wěn)定，實驗室血液學檢查與血液生化檢查均無明顯異常。

圖1 X射線檢查結果

經(jīng)臨床檢查和影像學檢查結果顯示，確診為上消化道異物，在確定異物沒有進入腸管及無消化道穿孔的情況下，做急診內(nèi)鏡檢查，并積極試取。

3 治療

3.1 術前處理

該犬未進食超過24 h，符合禁食指針，備麻醉機、內(nèi)窺鏡用異物夾網(wǎng)籃、圈套器等器械，建立靜脈通道，測定血壓和心率的基礎值，注射止血針預防及減少術中出血。犬全身麻醉，左側臥保定于手術臺上。以丙泊酚誘導麻醉，異氟烷維持麻醉。使用心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患犬的心電圖、血氧飽和度、呼吸和血壓。

3.2 手術技術

左手操作操作柄，右手持鏡身25 cm處，輕柔緩慢插入口腔頜咽部，將內(nèi)窺鏡沿舌后根插入喉部，邊插入邊檢查通氣量，當通過環(huán)狀咽括約肌到達食道時，吸入足夠的空氣以擴張食道，循腔進鏡。管腔內(nèi)少許黏液性分泌物給予適當吸除，使視野四壁清楚，進鏡即將到達賁門前發(fā)現(xiàn)異物（圖2），停止進鏡，充分暴露異物，為一塊豬脊骨，脊骨邊緣呈三叉型橫向嵌頓在食道正中，由于骨頭嵌頓的形狀與方位不佳，使得異物鉗能夠鉗住的位置幾乎沒有，骨頭表面被犬食道粘液裹住非常潤滑，鉗頭抓取的難度極大。

圖2 嵌頓在食道中的豬骨頭

異物取出術中經(jīng)常用到的器械有異物鉗、取石網(wǎng)籃、外套管、透明帽和圈套器等。有關資料顯示，異物鉗為內(nèi)鏡異物取出最常使用的器械，比例達到24.00%～46.60%，動物醫(yī)院預備的異物鉗有三種：鱷口型異物鉗2.3×1600、網(wǎng)套器2.3×1600、直頭分離鉗5 mm×330 mm。鱷口型異物鉗的鉗頭抓取力度小，在骨頭表面易打滑。圈型網(wǎng)套器可以從縫隙中進到骨頭后方，但整塊骨頭無法做大的角度調(diào)整轉動，只能圈住一側，在回拉骨頭時，線圈容易滑脫。直頭分離鉗的管身不可彎曲，可拉取的力度大，但由于患犬體型較大，且異物到達的位置較深，直頭分離鉗的整體長度不夠，全長進入食管后，鉗頭仍然和骨頭有一定距離，無法探取。經(jīng)過三種異物鉗多次的嘗試，骨頭無法被成功夾取。犬主拒絕行食管切開手術，堅持使用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)方式，自主聯(lián)系借調(diào)用于人體消化道鉗取和清除異物的一次性使用內(nèi)窺鏡異物鉗，型號jhy-fg-23-120(160230)-a1，管長2 m。

等待期間，調(diào)節(jié)維持好患犬麻醉深度，注意保暖，提高室溫，同時保持靜脈輸液。半小時后，使用一次性內(nèi)窺鏡異物鉗連接內(nèi)窺鏡，再次進行夾取，該異物鉗可彎曲，且長度足夠，鉗頭的抓取力大，能夠牢牢抓握住濕滑的骨頭凹凸面，最終找到合適的角度后，鉗取多次，發(fā)現(xiàn)可以明顯的帶動骨頭，經(jīng)過不斷的調(diào)整鉗取的位置，成功將骨頭嵌頓最深的一角從食管壁的凹槽里拖移出來，接著順利取出這塊骨頭，此時發(fā)現(xiàn)，X射線顯示的成像為圓柱狀的異物，是由四塊豬脊骨重疊、拼湊在一起形成，并非是一塊整體的骨頭，待四塊骨頭全部取出后（見圖3），再次進鏡，仔細檢查是否有漏取的異物。進鏡過程中可見食管黏膜有多處紅腫及輕微潰瘍面，考慮為重復進鏡過程中器械接觸導致，可后續(xù)行抗生素治療防止感染。進到賁門，可見胃內(nèi)多根邊緣腐化，約3～4 cm長度的干草?；既饺找怨侨鉃橹魇?，結合犬主人敘述，考慮是由于粗糙的干草混在豬脊骨表面導致食物潤滑度不夠，且犬進食速度過快，前面的骨頭還沒進入胃內(nèi)，后面的骨頭已經(jīng)擠壓過來，導致多根骨頭堆在一起形成梗阻。

術后指導犬主給予犬暫禁食、靜脈補液，并對伴有食管損傷、咽喉不適等情況者調(diào)節(jié)飲食，宜以易消化、溫度適宜的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，囑犬主在喂食犬時，犬進食不宜過快，忌生冷、硬粗的飲食和刺激性食物。

3.3 術后護理

患犬于術后10 min醒來，狀態(tài)穩(wěn)定，連續(xù)使用3～5 d抗生素，預防食道損傷感染。犬術后次日上午解出少量黑色稀水樣便，考慮是食道潰瘍面的少量滲血導致，犬精神狀態(tài)良好，未予特殊處理，繼續(xù)多休息，暫緩玩耍，第3日大便顏色轉為正常。犬預后良好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

4 討論

上消化道梗阻常引起上消化道損傷，各種家畜都有可能發(fā)生。食道異物多由于采食過急或采食過大的食物而引起。犬在爭食時，常吞咽大肉塊、軟骨或骨頭而引起該病。一般根據(jù)病史和突發(fā)性特殊癥狀做出初步診斷。X射線檢查或鋇餐攝影，可確定阻塞物的性質(zhì)、形狀和位置。臨床上要注意與食管炎、食管痙攣、食管狹窄、食管憩室和胃食管套疊等疾病相鑒別。

尖銳異物形成的阻塞可造成食管壁創(chuàng)傷、壞死甚至穿孔，還可繼發(fā)胸膜炎、膿胸、氣胸等，多造成死亡的嚴重后果。同時由于上消化道異物的特點，在臨床上會出現(xiàn)消化道損傷，吞咽困難等癥狀。若患畜的上消化道異物阻塞的情況較為嚴重，患畜甚至極有可能出現(xiàn)大出血以及消化道穿孔的現(xiàn)象，對患畜的生命構成威脅，異物存在的時間≥12 h及其邊緣銳利是上消化道異物導致并發(fā)癥的危險因素。因此應實施及時有效的處理，明確診斷，及時取出阻塞物，疏通食管，避免時間過長。

對不完全阻塞的異物可行催吐治療，皮下注射或靜脈注射鹽酸阿撲嗎啡。食團異物如停留在頸部，可先灌注液體石蠟或植物油，用手按摩頸部，將異物推至近咽部，再用異物鉗取出；如停留在頸部以下，則在灌注潤滑油后用胃管輕輕向下推送，同時還可接上打氣筒邊打氣邊推送，將阻塞物送入胃中?？拷覆康漠愇?，可用胃導管將異物推至胃內(nèi)，爭取讓異物隨糞便自然排除。

尖銳或難消化的異物可進行全身和局部麻醉，潤滑后將異物推至近咽部，再用異物鉗取出，或?qū)愇锿浦廖竷?nèi)，施行胃切開術取出異物，盡量避免直接通過食管手術取出異物。

電子內(nèi)鏡在上消化道異物治療中具有安全、簡便、高效、痛苦小、治療范圍廣的優(yōu)點。本例在內(nèi)窺鏡引導下異物鉗夾取異物取出手術，無手術切口，減少了出血，減輕了疼痛反應、術后機體恢復快且組織粘連少。是值得臨床推廣，切實可行的一項實用技術。內(nèi)鏡異物取出過程的并發(fā)癥并不高，但有時也會碰到一些嚴重、甚至危及生命的并發(fā)癥（縱隔膿腫、縱隔大血管損傷）。在臨床對于患畜實施治療的過程中，應加強術前評估，做好犬主的談話，簽字等預先措施。無法較好地取出異物時及時采取有效措施，例如進行進一步手術切開治療或其他治療。該病例中，患犬手術總時長為6 h，動物醫(yī)院在操作內(nèi)窺鏡引導下取出異物術時，應做好提前預判，根據(jù)異物的大小、種類、部位選擇合適的取出器械，做好操作前準備、并發(fā)癥的預防和治療等措施，減少并發(fā)癥，更好地提高成功率，縮短整臺手術所耗費的時間。胃鏡取出上消化道異物時處理不當易致出血、穿孔等并發(fā)癥，異物吞服時間過長則易移入并嵌頓于下消化道而需要外科手術治療。因而胃鏡下取出上消化道異物，既要嚴格掌握指針又要治療及時。

綜上所述，內(nèi)窺鏡引導下異物取出術是治療上消化道異物的首選方法，所需器械不復雜，只要操作者技術嫻熟，有一定臨床經(jīng)驗及內(nèi)鏡操作技巧即可擴大臨床應用。術前應做好各項準備與評估，充分考慮到小動物的個體差異，根據(jù)異物的形狀，選擇合適的器械很有必要，如不同的犬種，體形大小，動物習性等，配備多種型號的異物鉗。應留有充分的長度，防止異物鉗管長不夠。重復使用的異物鉗應定期檢查、更換鉗頭，防止鉗頭鈍化。手術過程中的操作，動作應輕柔、準確、穩(wěn)妥，避免患畜出血、穿孔和胃腸道損傷等并發(fā)癥，上消化道異物內(nèi)鏡取出術的主要并發(fā)癥包括消化道黏膜糜爛、出血、穿。內(nèi)鏡的開展可明顯減少手術率、死亡率，避免手術創(chuàng)傷，減輕痛苦，降低治療費用?？蓴U展到治療食管曲張靜脈出血鏡下套扎、廣泛胃粘膜出血用凝血酶鏡下噴灑止血、膽道蛔蟲癥以異物鉗去除等病癥，應用前景豐富。