一例犬先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診斷與治療

張子揚(yáng)

（菏澤學(xué)院，山東菏澤 274000）

伴隨著寵物行業(yè)的飛速發(fā)展，我國(guó)寵物飼養(yǎng)數(shù)量已步入增長(zhǎng)期。但近年來(lái)，隨著新飼養(yǎng)寵物數(shù)量的迅速增加與原寵物老齡化的到來(lái)，犬貓心腦血管疾病逐漸在寵物臨床的占比明顯增加。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2010年后犬貓心血管疾病發(fā)病率在北京、上海、深圳、廣州等發(fā)達(dá)一線地區(qū)可達(dá)15%左右?；谠趧?dòng)物醫(yī)院跟診經(jīng)驗(yàn)，探討一例犬先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病例，獲得其臨床癥狀及相關(guān)數(shù)據(jù)（一般檢查、血液常規(guī)檢查、血清生化檢查、影像學(xué)檢查<包括X線、超聲>等），分析該病的發(fā)病機(jī)理、診斷方法及治療手段。

1 診斷流程

1.1 信息與基礎(chǔ)檢查

泡芙，雌性柯基犬，7月齡。未進(jìn)行絕育。2 d前開(kāi)始出現(xiàn)呼吸窘迫，精神萎靡等癥狀故前來(lái)醫(yī)院就診。通過(guò)主訴得知大小便正常，無(wú)食欲；就診當(dāng)天精神萎靡，消瘦；體溫38.9 ℃，呼吸60次/min，心率150次/min，可視黏膜粉色，可在左心基部聽(tīng)診到持續(xù)性心雜音。聽(tīng)診有兩種聲音：血液撞擊心室壁與瓣膜的聲音（S1、S2、S3、S4）；血液流動(dòng)產(chǎn)生的聲音（流經(jīng)處狹窄）。如果通過(guò)瓣膜，聲音被過(guò)度加速，就會(huì)產(chǎn)生異常的心音。通過(guò)實(shí)際聽(tīng)診最終可以初步判讀為4級(jí)心雜音，并伴隨S3的出現(xiàn)，應(yīng)該是舒張?jiān)缙谒鹤矒羲钢隆：粑c心率高于正常值，推斷其心臟供血已出現(xiàn)異常，但未見(jiàn)出現(xiàn)發(fā)紺等異常，故推斷心雜音出現(xiàn)并非生理原因所致。

1.2 具體檢查

1.2.1 血液常規(guī)檢查

血液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)病犬紅細(xì)胞平均體積較大、白細(xì)胞異常。紅細(xì)胞平均體積較大證明網(wǎng)織紅細(xì)胞（多染紅細(xì)胞）較多，可能該犬存在再生性貧血，但也有文獻(xiàn)指出74.1 fL也在犬正常值的范圍內(nèi)，所以該指征意義不大。該犬白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞偏高，證明該犬體內(nèi)可能存在炎癥，但白細(xì)胞未出現(xiàn)爆發(fā)式上升，沒(méi)有特異指證性，應(yīng)該是生理性增長(zhǎng)（腎上腺素或皮質(zhì)類固醇）。

1.2.2 血液常規(guī)檢查

生化檢查可見(jiàn)尿肌酐（數(shù)值為11.0 mol/l）與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（數(shù)值為178U/L）指標(biāo)異常。尿肌酐數(shù)據(jù)異常更偏向于腎臟疾?。I臟實(shí)質(zhì)異常，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降），但是該犬目前沒(méi)有出現(xiàn)任何關(guān)于腎臟的常見(jiàn)指征性臨床指證，后續(xù)跟進(jìn)SDMA也僅略高于正常值高值，綜合認(rèn)為尿肌酐的增高沒(méi)有具體的臨床意義，但提示有腎臟病傾向，可適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常通常懷疑肝臟疾病。但是臨床僅一項(xiàng)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常不能作為肝臟疾病的的特殊指征，需結(jié)合天冬氨酸、膽紅素等數(shù)值一起判斷。

1.2.3 X線影像檢查

側(cè)位片可見(jiàn)：心影輪廓增大，氣管被抬升，VHS值為11.5。肺野廣泛性密度增加。提示肺水腫，肺動(dòng)脈、肺靜脈增寬。臨床最客觀評(píng)判心臟大小的方式叫做VHS（椎心比）這種方法可以稍微忽略動(dòng)物體型可用來(lái)判斷犬貓心臟的大小等級(jí)。正常的犬貓心臟椎心比值應(yīng)該是在8.5～10.7左右，少部分品種會(huì)存在偏大，如短胸犬（見(jiàn)圖1）。

圖1 右側(cè)位胸部X光

腹背位可見(jiàn)：主動(dòng)脈弓膨出導(dǎo)致心影拉長(zhǎng)，肺動(dòng)脈段增大以及右心增大呈“倒D”形態(tài)，左心室邊緣稍鈍圓。腹背位X光線中常用鐘表12點(diǎn)位圖評(píng)判方式，主動(dòng)脈弓在11點(diǎn)到1點(diǎn)鐘方向，主動(dòng)脈在1點(diǎn)鐘至2點(diǎn)鐘方向，左心房位于2點(diǎn)至3點(diǎn)鐘方向，2點(diǎn)鐘至3點(diǎn)鐘出現(xiàn)左心耳。左心室位于3至6點(diǎn)鐘方向，右心室在7至11點(diǎn)鐘方向，右心房至9至11點(diǎn)鐘方向。該犬12點(diǎn)鐘存在主動(dòng)脈突出，并且其右心即6至12點(diǎn)鐘方向整體輪廓增大，因此右心整體增大（見(jiàn)圖2）。

圖2 腹背位胸部X光

1.2.4 超聲影像檢查

超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)全心擴(kuò)張，由此可判斷其出現(xiàn)嚴(yán)重心臟疾病。左頭側(cè)肺動(dòng)脈觀可見(jiàn)由不明部位向肺動(dòng)脈射入血流，根據(jù)犬解剖生理學(xué)知識(shí)，最終認(rèn)定該部位為犬未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管（見(jiàn)圖3）。

頻譜多普勒下可見(jiàn)收縮期通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度峰值約0.97 m/s，根據(jù)貝努力方程計(jì)算得出收縮期主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈壓力差約3.8 mmHg，脈壓力。根據(jù)文獻(xiàn)記載，通常認(rèn)為主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈壓力差應(yīng)為80～100 mmHg，從而說(shuō)明肺動(dòng)脈壓力異常升高，已接近主動(dòng)脈壓力。貝努力方式是通常測(cè)定壓力差值的有效方式，公式是P＝4v2（見(jiàn)圖4）。

圖4 左頭側(cè)肺動(dòng)脈觀

三尖瓣段彩色多普勒見(jiàn)三尖瓣返流，通過(guò)機(jī)器測(cè)得返流速度約5m/s，由貝努力方程計(jì)算可得右心室與右心房壓力差為99.6 mmHg，與正常值10～20 mmHg的數(shù)據(jù)差距極大，說(shuō)明存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（見(jiàn)圖5）。

圖5 三尖瓣觀

2 結(jié)果與分析

2.1 診斷結(jié)論

患犬出現(xiàn)呼吸窘迫及精神沉郁，CRP及血常規(guī)顯示炎癥與肺炎的臨床癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)具有吻合點(diǎn)，但通過(guò)胸部X線片未見(jiàn)明顯肺部異常，而心臟異常明顯，故暫排除肺炎；幼犬出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟心態(tài)改變跟趨向于先天性疾病，故對(duì)各類先天性心臟病等進(jìn)行鑒別診斷。通過(guò)超聲心動(dòng)未見(jiàn)肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損影響，而在左顱側(cè)右室流出道觀可見(jiàn)開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管及異常血流圖像，故確診為先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓、全心擴(kuò)張、右心衰。

2.2 治療方案

（1）手術(shù)治療：先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病例最為有效的治療方案為手術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)可根治先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。但是該病例已出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈壓力接近主動(dòng)脈壓力），手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)及可能預(yù)后不良。故畜主選擇藥物保守治療。

（2）藥物治療：匹莫苯丹，2次/d，每次0.25 mg/kg；貝那普利，2次/d，每次0.25 mg/kg；西地那非，2次/d，每次0.5 mg/kg；呋塞米，2次/d，每次2 mg/kg。

2.3 預(yù)后分析

該犬由于先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉已發(fā)展為左心充血性心衰和肺水腫，并且肺動(dòng)脈嚴(yán)重高壓，手術(shù)效果將不理想。通過(guò)藥物保守治療以減緩心衰進(jìn)程及肺動(dòng)脈高壓，有文獻(xiàn)報(bào)道未經(jīng)手術(shù)結(jié)扎導(dǎo)管的病例預(yù)后較差，其存活期往往不超過(guò)1年。

3 討論

犬先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為臨床上最常見(jiàn)的先天性心臟缺陷疾病之一，動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈相連的血脈管，在發(fā)育過(guò)程中從塌陷的胎兒肺分流血液。通常在出生數(shù)小時(shí)子后到宮外的轉(zhuǎn)變過(guò)程中很快閉合（幾個(gè)小時(shí)）。在出生后一段時(shí)間內(nèi)，動(dòng)脈導(dǎo)管都沒(méi)有閉合就是所謂的動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖不全或永久性動(dòng)脈導(dǎo)管。

先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是以左到右分流導(dǎo)致左心室容積超負(fù)荷引起左心室肥大，進(jìn)行性的左心室肥大是冠狀瓣膜環(huán)擴(kuò)張，引起血液逆流和額外的心室負(fù)荷。這種嚴(yán)重的容積超負(fù)荷導(dǎo)致左心不能充盈及肺水腫，這通常發(fā)生在出生一年后。心房肌纖維震顫時(shí)左心房擴(kuò)張的后遺癥。

當(dāng)在年幼動(dòng)物發(fā)現(xiàn)從右到左的分流先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，可能是由于出生時(shí)持續(xù)肺高壓造成的。逆轉(zhuǎn)先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（右到左）可減少漸進(jìn)性的左心衰竭，但是可引起嚴(yán)重的血液循環(huán)低血氧、運(yùn)動(dòng)耐受差、漸進(jìn)性紅細(xì)胞增多。

從左至右的先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉初期往往不表現(xiàn)臨床癥狀，或表現(xiàn)為咳嗽和呼吸短促，這是肺水腫的表現(xiàn)。從右至左的分流先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的動(dòng)物不表現(xiàn)癥狀或僅表現(xiàn)輕微的不能持久的運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后后肢虛脫。而體格檢查中患先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的動(dòng)物最明顯的表現(xiàn)是在左側(cè)心基部或左側(cè)腋下能聽(tīng)到明顯的連續(xù)性心雜音。本病例基本符合先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的相關(guān)癥狀及體征。

臨床上主要通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)確診先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，在X線檢查常顯示心影伸長(zhǎng)、左心房和心耳增大，以及肺動(dòng)脈、肺靜脈增大，肺動(dòng)脈干增大等。在超聲心動(dòng)檢查中，在2D模式下可以看到變化：左心房和左心室擴(kuò)張，肺動(dòng)脈增大。縮短分?jǐn)?shù)通常減小，但也可能正常，甚至?xí)黾?。多普勒超聲顯示肺動(dòng)脈內(nèi)有連續(xù)的湍流。在該病例中也證實(shí)了相關(guān)影像證據(jù)。

關(guān)于先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療方式，常見(jiàn)的有外科治療（動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)等）及內(nèi)科藥物保守治療。犬以外科手術(shù)為主，但逆向?qū)Ч芪撮]（右到左）以及存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及右心衰時(shí)，外科手術(shù)治療具有爭(zhēng)議性，可能會(huì)加速疾病進(jìn)程。該病例中出現(xiàn)了嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈壓力已接近于主動(dòng)脈壓力），故手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)后可能不良，故選擇藥物保守治療。該病例使用匹莫苯丹、貝那普利、西地那非及呋塞米。匹莫苯丹為磷酸二酯酶抑制劑，具有擴(kuò)張動(dòng)靜脈、正性心力和心機(jī)鈣致敏的作用，在該病例中旨在改善患犬心臟收縮功能以延緩心衰發(fā)展。貝那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，通過(guò)阻止血管緊張素II的形成，使小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，減少水鈉潴留。西地那非作為另一種磷酸二酯酶抑制劑，具有擴(kuò)張肺血管，減輕肺動(dòng)脈高壓的作用。呋塞米是犬貓發(fā)生心衰時(shí)應(yīng)用最廣泛的袢利尿劑，能夠減輕靜脈充血和液體蓄積。

另外，血常規(guī)檢查中紅細(xì)胞數(shù)量及比容未見(jiàn)異常，紅細(xì)胞平均體積上升，提示存在未成熟紅細(xì)胞進(jìn)入外周血的現(xiàn)象，這可能是由于發(fā)生先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)外周血氧濃度不足而促使造血系統(tǒng)代償性造血導(dǎo)致。生化檢查中可見(jiàn)肝酶和腎臟指標(biāo)輕度異常，可能由右心循環(huán)障礙導(dǎo)致肝腎損傷所致。血常規(guī)中白細(xì)胞升高，提示存在炎癥，是否為先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引發(fā)或存在其他疾病，有待進(jìn)一步探討。