Muir-Torre綜合征一例

何 芳 陳怡雯 陳其雷 袁 緣 徐圣經(jīng) 張 敏

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院皮膚科,江蘇南京,211100;2南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院整形美容科,江蘇南京,211100

Muir-Torre綜合征(Muir-Torre Syndrome, MTS)是一種罕見的常染色體顯性遺傳病,是Lynch綜合征(Lynch syndrome, LS),又稱遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(HNPCC)的亞型,其發(fā)病機(jī)制為錯(cuò)配修復(fù)基因(mismatch repair, MMR)發(fā)生突變或啟動(dòng)甲基化導(dǎo)致其失活,基因組不穩(wěn)定,某些癌基因和抑癌基因突變快速聚集,引起微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定,從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。臨床上表現(xiàn)為至少一種內(nèi)臟惡性腫瘤合并皮脂腺腫瘤,伴或不伴角化棘皮瘤。本文將報(bào)道一例多發(fā)性皮脂腺癌合并肺癌的患者,并對(duì)Muir-Torre綜合征相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行復(fù)習(xí)。

臨床資料患者,男,40歲。因右腹部紅斑、皮下腫物伴疼痛1個(gè)月就診?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右腹部暗紅斑,其下可觸及皮下腫塊,且逐漸增大,伴疼痛,遂于2022年4月25就診我科?；颊呒韧蟹伟┎∈?于2020年被診斷為“肺腺癌,腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移”,并行放化療、免疫治療,否認(rèn)家族史。皮膚科查體:右腹部局部可見一暗紅斑,其下可觸及直徑約3 cm大小腫物,質(zhì)硬,活動(dòng)度欠佳。治療:局麻下行皮下腫物切除術(shù)。術(shù)后病理(圖1a～1d):表皮未見明顯異常,真皮內(nèi)見腫瘤組織呈巢團(tuán)狀分布,境界相對(duì)清晰,皮下脂肪組織有腫瘤組織浸潤(rùn),可見腫瘤呈空泡狀,腫瘤組織由嗜堿性基底樣細(xì)胞和空泡細(xì)胞組成,見較多異常核分裂象。免疫組化(圖1e～1h):CK5/6(2+),CK7(灶+),P40(2+),AR(-),EMA(2+),Ki-67(40%+),符合皮脂腺癌。

1a～1d:右腹部病理 1a:真皮內(nèi)見腫瘤組織呈巢團(tuán)狀分布,境界相對(duì)清晰(HE,×40);1b:皮下脂肪組織有腫瘤組織浸潤(rùn)(HE,×100);1c:可見腫瘤細(xì)胞空泡狀(HE,×200);1d:較多核分裂象(HE,×400);1e～1h:右腹部免疫組化 1e:CK5/6(2+)(×200);1f:P40(2+)(×100);1g:EMA(2+)(×200);1h:AR(-)(×100)圖1 組織病理及免疫組化

患者因“發(fā)現(xiàn)右臀部皮下腫塊伴痛”于2022年7月25日再次就診我科,自述右腹部原手術(shù)部位再次出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。皮膚科查體:右腹部線狀瘢痕上方見一暗紫紅色結(jié)節(jié),直徑1 cm左右,質(zhì)硬,活動(dòng)度欠佳(圖2a,2b);右臀部可見一暗紫紅色結(jié)節(jié),其下可觸及大小約5 cm×3 cm皮下腫物,質(zhì)硬,活動(dòng)度欠佳(圖2c)。淺表超聲示:右腹壁切口處皮下見兩個(gè)低回聲,較大約9.7 mm×7.9 mm,境界清楚,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部回聲欠均勻;右臀部患者所指處皮下見數(shù)個(gè)低回聲,較大約22 mm×10 mm,境界清楚,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部回聲欠均勻,沿淺筋膜分布;左臀部相應(yīng)部位另可見一大小約29 mm×17 mm低回聲,邊界清,內(nèi)部回聲欠均勻,CDFI:未探及明顯血流信號(hào)。再次行局麻下皮膚腫物切除術(shù),病理示(右腹部,右臀部)(圖3a～3d):表面鱗狀上皮無明顯異型,真皮及皮下脂肪組織內(nèi)見異型細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布,伴片狀壞死,結(jié)合病史,符合皮脂腺癌。

圖2 2a、2b:右腹部線狀疤痕上方見暗紅斑;2c:右臀部暗紅斑

圖3 3a～3d:右臀部病理 真皮及皮下脂肪組織內(nèi)見異型細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布,伴片狀壞死(3a:HE,×40;3b:HE,×100;3c、3d:HE,×200)

2 討論

皮脂腺癌臨床上較為罕見,一般將其分為眼周皮脂腺癌及眼外皮脂腺癌。在所有報(bào)道的病例中,眼周皮脂腺癌一般常見于75歲男性患者,約占75%,眼外皮脂腺癌好發(fā)生于70～80歲老年女性,約占25%[1]。眼周皮脂腺癌起源于眼周皮脂腺,表現(xiàn)為不斷增大的腫塊,不形成潰瘍;眼外皮脂腺癌起源不明[2],約3/4好發(fā)于皮脂腺集中的頭、頸部,約1/4的患者發(fā)生在頭頸部以外的部位,臨床上表現(xiàn)為粉紅至黃紅色結(jié)節(jié)囊腫性皮損,有時(shí)發(fā)生潰瘍。組織學(xué)上,眼外皮脂腺癌最主要的特征是腫瘤呈不規(guī)則小葉狀、巢狀生長(zhǎng)模式,有時(shí)可以在真皮上部形成彌漫的生長(zhǎng),通常和上方的表皮相連,有時(shí)皮下脂肪和骨骼肌浸潤(rùn)顯著[1]。對(duì)于眼外皮脂腺癌,脂質(zhì)染色常陽性,免疫組化染色:核因子XIIIa(AC-1A1)、EMA、細(xì)胞角蛋白AE1和AE3、雄激素受體、adipophilin以及perilipin陽性,而CEA、S100、HMB45、SOX10、CD5、GCDFP-15、D2-40及Ber-EP4染色陰性[3,4]。臨床上需與其相鑒別的疾病有:透明細(xì)胞鱗癌,透明細(xì)胞汗腺癌,氣球樣細(xì)胞惡性黑素瘤。

Muir-Torre綜合征(Muir-Torre syndrome,MTS)是一種罕見的常染色體顯性遺傳病,是遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC)的一種亞型。其發(fā)病機(jī)制為錯(cuò)配修復(fù)基因(mismatch repair, MMR)發(fā)生突變或啟動(dòng)甲基化導(dǎo)致其失活,基因組不穩(wěn)定,某些癌基因和抑癌基因突變快速聚集,引起微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定,導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[5,6]。MMR易突變的基因包括MLH1、MSH2、PMS2、MSH6, 其中最常見的突變基因是MSH2, >90%的MTS患者中存在MSH2突變[7]。當(dāng)然,有報(bào)道MTS也可后天基因突變形成。MTS在HNPCC中約占9.2%[8]。臨床上,MTS常見于男性,典型特征表現(xiàn)為至少一種內(nèi)臟惡性腫瘤合并皮脂腺分化的皮膚腫瘤,伴或不伴角化棘皮瘤。皮脂腺腫瘤病變的組織分類主要包括:皮脂腺腺瘤、皮脂腺上皮瘤、皮脂腺癌及皮脂腺分化的基底細(xì)胞上皮瘤;MTS相關(guān)的內(nèi)臟腫瘤包括:最常見的內(nèi)臟腫瘤結(jié)直腸癌,其次是泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、肺癌和肝膽癌等。皮脂腺腫瘤臨床上較為罕見,可作為MTS的主要表現(xiàn)出現(xiàn),尤其頸部以下的皮脂腺癌。對(duì)于MTS的診斷,主要依賴于患者的臨床病史(至少1個(gè)皮脂腺腫瘤伴或不伴角化棘皮瘤,至少1個(gè)內(nèi)臟惡性腫瘤,需除外其他原因如艾滋、放射治療引起的內(nèi)臟腫瘤)、家族史(家族成員有類似病史)及MMR基因突變檢測(cè)分析。對(duì)于判斷患者是否應(yīng)該進(jìn)行MMR基因突變檢測(cè)分析,可使用梅奧MTS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法(Mayo MTS risk scoring algorithm)來判定[9]。對(duì)于MTS皮膚腫瘤的治療,良性皮膚腫瘤可行手術(shù)切除和冷凍治療;對(duì)局部皮脂腺癌,手術(shù)切除和放療是首先治療方法;對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性皮脂腺癌,5-FU聯(lián)合順鉑化療及抗PD-1治療,聯(lián)合放療治療。MTS內(nèi)臟腫瘤:建議MTS患者及親屬每年進(jìn)行一次腫瘤篩查。

本文患者,根據(jù)梅奧MTS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(年齡<60,3處皮脂腺癌,總分為3分)建議其行MMR基因突變檢測(cè)分析,但由于其經(jīng)濟(jì)原因及親屬無相關(guān)類似病史,其拒絕行基因檢測(cè)分析。