臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行問卷的編制與信效度檢驗

蘭 星，高興蓮，劉云訪，魯才紅，李素云，王培紅，熊丹莉，譚 璇

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022

圍術期疼痛包括急慢性疼痛和手術引起的切口痛、內臟痛、炎性痛與神經病理性痛等，國內與國外病人術后24 h 內靜息狀態(tài)下中重度疼痛發(fā)生率分別為25.9%和55.0%[1-2]。圍術期疼痛可導致病人睡眠質量下降、術后早期下床受限、出院延遲等不良心理情緒和并發(fā)癥，若控制不佳有發(fā)展為慢性疼痛的風險[3]。有效緩解或消除圍術期疼痛是促進術后快速康復、提高生活質量、減輕醫(yī)療體系和社會負擔的重要措施之一[4]。據(jù)報道，三級甲等醫(yī)院護士疼痛管理知識正確率為48.35%[5]，術后鎮(zhèn)痛率為30%左右[3]。護士是開展病人疼痛評估、監(jiān)測、健康教育及人文關懷的主要人員，評估護士圍術期疼痛管理現(xiàn)狀對促進圍術期工作順利開展意義重大[6]。目前，尚未檢索到科學實用的護士圍術期疼痛管理知識、態(tài)度和行為調查問卷。我國學者多應用疼痛管理知識和態(tài)度調查問卷調查護士疼痛管理知識和態(tài)度現(xiàn)狀，該問卷由劉苗苗等[7]于2019 年漢化形成，因美國護士需根據(jù)醫(yī)囑在規(guī)定范圍內調整止疼藥劑量[8]，因而此問卷強調等效鎮(zhèn)痛的理念及阿片類藥物用藥安全，對評估、健康教育、非藥物鎮(zhèn)痛措施等內容均未涉及，在我國應用存在明顯局限性[9]。此外，我國學者自行編制的護士疼痛知信行問卷多針對?？瓶剖遥褂梅秶哂芯窒扌?。因此，本研究擬基于循證檢索最佳證據(jù)，編制護理人員圍術期疼痛管理知信行普適性問卷并檢驗其信效度，為調查護理人員對圍術期病人疼痛管理的知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀提供研究工具，以實現(xiàn)為培訓策略和相關政策制定提供理論指導、改善圍術期病人疼痛現(xiàn)狀的目的。

1 研究方法

1.1 編制初始問卷

采用主題詞結合自由詞的檢索策略，以“圍術期/圍手術期/術前/術中/術后/圍麻醉期/麻醉期”“疼痛”“護理/管理/評估/預防”為中文檢索詞，以“perioperative period/ preoperative period/ intraoperative period/postoperative period/anesthesia recovery period”“pain/ache”“nurs*/care/manag*/assess*/evaluat*/prevent*”為英文檢索詞，檢索英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫(NICE)、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國國立指南文庫(NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)網(wǎng)絡、醫(yī)脈通、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJ 最佳臨床實踐、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CINAHL、UpToDate、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中與圍術期疼痛管理相關的文獻。檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年7 月31 日。納入標準：適用人群為醫(yī)護人員；主題為圍術期疼痛管理；文獻類型包括指南、證據(jù)總結、推薦實踐、專家共識。由2 名評價者分別獨立評價文獻質量，不能達成一致時請第3 人參與討論。采用2009 年版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[10]

評價指南，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價標準(2016)評價專家共識[11]，證據(jù)總結、推薦實踐需追溯文獻中證據(jù)對應的原始文獻。根據(jù)評價結果由小組成員共同決定文獻是否納入。隨后自制證據(jù)提取表，由2 名成員獨自從納入指南中提取證據(jù)，并互相核對。以知信行理論為依據(jù)，經小組討論對證據(jù)內容進行知識、態(tài)度和行為維度劃分，編制臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行問卷（Ⅰ版）。

1.2 專家函詢

1.2.1 專家遴選

采用便利抽樣法，于2022 年9 月選取外科和麻醉科的醫(yī)護人員開展專家函詢。納入標準：醫(yī)生具有碩士及以上學歷，護理人員具有本科及以上學歷；醫(yī)生為副高級及以上職稱，護理人員為中級及以上職稱；從事臨床工作10 年及以上；熟悉圍術期疼痛管理工作；對本研究內容知情同意且自愿參與。

1.2.2 專家函詢表的編制

專家函詢表包含3 個部分：1）指導語，介紹研究背景、研究目的、研究內容及知情同意書等；2）問卷條目評價表，邀請專家采用Likert 5 級評分法評價各條目重要性，5 分為非常重要，4 分為很重要，3 分為重要，2 分為不重要，1 分為非常不重要，并審核量表條目在內容、表達方式上對臨床護理人員的適用性，對條目提出增加、刪除或修改的意見；3）專家一般情況調查表，調查專家一般資料、熟悉程度和權威程度。通過問卷星和微信平臺發(fā)放、回收問卷。條目篩選標準為：重要性均分＞4.0 分、變異系數(shù)＜0.25[12]。小組成員根據(jù)條目篩選標準和專家意見對問卷條目進行修改，形成臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行問卷（Ⅱ版）。

1.3 預調查

采用便利抽樣法，于2022 年9 月選取武漢市某三級甲等醫(yī)院護理人員20 人作為研究對象。納入標準：具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；工作科室為需進行手術科室、麻醉科；對本研究內容知情同意且自愿參與。請研究對象完成問卷（Ⅱ版），隨后就問卷條目的可讀性、可理解性和流暢性等向其征求建議，研究者根據(jù)反饋信息對模糊不清、難以理解的內容再次進行修訂。形成臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行問卷（Ⅲ版）。

1.4 信效度檢驗

采用便利抽樣法，于2022 年10 月選取武漢市某三級甲等醫(yī)院護理人員為研究對象，納入及排除標準同預調查。本研究通過問卷星平臺發(fā)放和回收問卷，共回收問卷964 份，有效問卷957 份，問卷有效率為99.27%。問卷中注明研究者聯(lián)系方式，以方便解決研究對象對問卷的疑問。研究者在問卷星后臺設置一個IP 地址僅能作答1 次，避免研究對象重復作答，同時設置完成所有條目才可提交問卷，保證問卷的完整性。研究對象中男49 人，女908 人；年齡21～56（32.34±8.84）歲；臨床工作年限1～36（10.45±7.40）年；科室：麻醉科52 人，外科628 人，婦產科144 人，眼科、耳鼻喉科和口腔科133 人；學歷：專科24 人，本科902 人，碩士31 人；職稱：初級437 人，中級509 人，高級11 人；護士長35 人；疼痛?？谱o士2 人；參與疼痛培訓頻次每年≤1次457人，2～4次427人，5～7次48人，8～11次7人，≥12 次18 人。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。定性資料采用頻數(shù)、構成比（%）描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準（±s）描述。采用重要性得分、變異系數(shù)、專家積極性系數(shù)、專家權威系數(shù)、Kendall's W 值描述專家函詢結果。采用Pearson 相關系數(shù)法和臨界比值(CR)進行量表項目分析；采用Cronbach's α 系數(shù)和折半系數(shù)檢驗量表信度；采用內容效度和結構效度檢驗量表效度，內容效度包括平均量表水平的內容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）和條目水平的內容效度指數(shù)（I-CVI），結構效度通過探索性因子分析檢驗[13]。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻納入及證據(jù)提取

本研究共納入10 篇文獻，其中指南2 篇，推薦實踐1 篇，證據(jù)總結4 篇，專家共識3 篇，從以上文獻中提取證據(jù)，經整理合并為5 個維度、23 條證據(jù)，5 個維度分別為疼痛評估和評價（8 條）、健康教育（6 條）、藥物鎮(zhèn)痛（4 條）、非藥物鎮(zhèn)痛（3 條）、質量控制（2 條）。文獻一般資料見表1。

表1 納入文獻一般資料

2.2 專家函詢結果

共邀請來自湖北、湖南、四川、江蘇、北京、上海、廣東的專家18 人，其中醫(yī)生5 人，護理人員13 人；男7 人，女11 人；年齡34～48（40.17±4.51）歲；工作年限11～26（15.94±3.56）年；職稱：中級6 人，副高級8 人，高級4 人。

第1 輪函詢發(fā)放專家函詢表20 份，收回函詢表18份，專家積極系數(shù)為90%；專家熟悉程度、判斷依據(jù)和權威程度分別為0.893，0.897，0.895；Kendall's W 值為0.192(P＜0.01)；條目重要性均分為3.52～4.75 分，變異系數(shù)為0.09～0.23。經專家建議和小組討論，增加2 項條目，修改6 項條目，無條目刪除；增加條目為“我知曉評估鎮(zhèn)痛效果是否有效的標準”（知識維度）和“我認為病人參與自我疼痛管理工作很有必要”（態(tài)度維度）。第2 輪函詢發(fā)放函詢表18 份，收回函詢表18 份，專家積極系數(shù)為100%；Kendall's W 值為0.250（P＜0.01）；條目重要性均分為4.67～5.00 分，變異系數(shù)為0.05～0.16。經專家建議和小組討論，修改1 項條目，無條目增加，無條目刪除。

表2 臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行問卷的因子載荷

2.3 預調查結果

預調查共7 名護理人員提出建議，4 名護理人員不明確“功能活動動作”的含義，3 名護理人員不知曉非藥物鎮(zhèn)痛方法包含的內容，經小組討論，在“功能活動動作”后增加對該詞解釋，在非藥物鎮(zhèn)痛方法后增加具體內容，其他條目未做改動。

2.4 信效度檢驗

2.4.1 項目分析

計算各條目得分與量表總分的Pearson 相關系數(shù)，結果顯示相關系數(shù)為0.660～0.868，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明各條目與整體問卷同質性較好，予以保留。將957 份問卷總分按由低到高排序，得分前27%設置為低分組，后27%設置為高分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組各條目得分差異，結果顯示，t值為21.093～32.581，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明各條目間鑒別度較高，予以保留。

2.4.2 效度分析

2.4.2.1 結構效度

對該問卷行探索性因子分析，KMO 值為0.978，經Bartlett's 球形檢驗顯示，χ2值為58 292.271（P＜0.001），提示各變量間存在共同因素，適合做因子分析[11]。通過主成分分析法及最大方差正交旋轉法，提取特征值＞1的公因子3 個，其特征值分別為 14.439，9.086，8.291，累計貢獻率為 77.60%。各條目在對應公因子上的載荷為0.608～0.860，均＞0.4，且各公因子無雙載荷[12]。旋轉后的因子成分矩陣見表2。

2.4.2.2 內容效度

邀請專家函詢中的6 名專家采用Likert 4 級（1～4分）評分法評價各條目與問卷主題的相關性，根據(jù)專家 評 分 計 算I-CVI 為0.800～1.000，S-CVI/Ave 為0.985，內容效度較好。

2.4.3 信度分析（見表3）

表3 臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行問卷的Cronbach'α 系數(shù)與折半系數(shù)

3 討論

3.1 編制臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行問卷的必要性

圍術期疼痛對病人生理和心理產生負面影響，緩解疼痛已成為病人術后重要需求。龔璇等[23]研究表明，混合痔病人術后疼痛敏感度顯著增強，常產生疼痛無法控制的負面想法。胸腔鏡肺葉切除術病人術后2～4 d 疼痛發(fā)生率高達99.08%[24]，除疼痛帶來的生理不適外，還擔心疼痛是傷口愈合不良的表現(xiàn)，由此產生擔心、害怕和無助感[25]。急性胰腺炎病人則表示其在術后經歷了強烈的操作性疼痛，并期待醫(yī)護人員能提供更好的疼痛管理辦法[26]。為減輕病人痛苦，近年來圍術期疼痛得到學者廣泛重視，國內已發(fā)表的專家共識包括《普通外科圍術期疼痛管理上海專家共識（2020版）》[27]《中國腫瘤病人圍術期疼痛管理專家共識（2020版）》[4]和《圍術期目標導向全程鎮(zhèn)痛管理中國專家共識（2021 版）》[3]等，對臨床工作均有較好的指導意義,然而目前病人術后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象仍較普遍[3]。護士作為疼痛管理的重要參與者，應幫助其掌握圍術期疼痛管理相關知識，樹立積極態(tài)度并將其轉化為行動。目前國內圍術期病人疼痛管理知識、態(tài)度和行為的現(xiàn)狀報告較少，無法全面了解護士群體的知識需求及實踐情況，因而管理者缺乏制定針對性培訓策略的理論依據(jù)，不利于護理人員實施精準化疼痛管理，如疼痛評估、疼痛知識宣教、鎮(zhèn)痛操作等，導致減輕病人疼痛、改善就醫(yī)體驗、加快術后康復的目標還無法完全實現(xiàn)。因此，本研究編制臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行普適性問卷，為現(xiàn)狀調查提供良好工具。

3.2 臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行問卷的科學性

本研究基于循證檢索疼痛管理相關文獻，提取并整理圍術期病人疼痛管理證據(jù)后，以知信行理論為框架構建問卷條目池，與通過單一文獻回顧法構建的條目比較，本問卷條目的全面性、系統(tǒng)性和質量更能得到保障。2 輪專家函詢問卷回收率分別為90%和100%，專家權威系數(shù)為0.895，Kendall's W 值分別為0.192 和0.250（均P＜0.001），表明專家積極性、權威性和意見一致性均較高，函詢結果可靠；各維度和問卷Cronbach's α 系數(shù)分別為0.958，0.983，0.983，0.984，各維度和問卷折半系數(shù)分別為0.883，0.956，0.954，0.888，表明該問卷具有較好的內部一致性；問卷I-CVI 為0.800～1.000，S-CVI/Ave 為0.985，若I-CVI＞0.78 且S-CVI/Ave＞0.9 表明內容效度較好[11]；探索性因子分析提取3 個公因子，各因素負荷量＞0.4，無雙載荷現(xiàn)象，累計方差貢獻率為77.60%，大于60%，表明共同因素是可靠且條目變量與共同因素間關聯(lián)密切[28]，維度劃分與預想一致，問卷結構效度良好。

3.3 構建臨床護理人員對圍術期病人疼痛管理知信行問卷對臨床護理工作的指導意義

本研究對武漢市某三級甲等醫(yī)院3 個院區(qū)、17 個手術科室的957 名護士展開調查，編制形成此問卷，結果具有普適性。問卷包含知識、態(tài)度和行為3 個維度，其中知識維度涵蓋疼痛評估（包括評估內容、工具、時機和標準）、疼痛管理方案（包括預防性鎮(zhèn)痛、按時給藥和多模式鎮(zhèn)痛）、鎮(zhèn)痛藥物使用（包括藥物適應證、禁忌證、給藥途徑、常見不良反應和處理措施）、非鎮(zhèn)痛藥物手段（包括物理方式和認知行為模式）以及病人PCA使用方法，知識內容全面，可為系統(tǒng)化培訓方案的制定提供依據(jù)，同時現(xiàn)狀調查結果可指引管理者對不同科室、不同層級護士開展有針對性的個性化培訓；態(tài)度維度包含護理人員對減輕/消除疼痛、開展疼痛評估、PCA 鎮(zhèn)痛地位、建立多科學疼痛管理團隊、鎮(zhèn)痛知識宣教、病人參與疼痛管理等內容的態(tài)度，調查發(fā)現(xiàn)護理人員在部分鎮(zhèn)痛觀念上的不足與落后，提示引領護理人員對相關領域動態(tài)保持關注，更新其觀念與知識的重要性；行為維度包括疼痛評估與記錄（評估內容、評估工具、評估頻率）、鎮(zhèn)痛護理（藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛、PCA）、健康宣教（鎮(zhèn)痛觀念、藥物和非藥物鎮(zhèn)痛方法、藥物不良反應與緩解方法、阿片類藥物使用注意事項、PCA 使用方法、疼痛評估工具、出院服藥方法與注意事項）、鎮(zhèn)痛效果評價（評價內容、評價方式、評價時機）等內容，內容具體明確，可操作性強，對護理人員和病人具有充分的可行性和實用性。

4 小結

本研究在武漢市某三級甲等醫(yī)院開展單中心研究，樣本量較大且調查科室全面，問卷具有良好科學性和臨床指導意義，可全面評估手術科室護理人員管理圍術期病人疼痛的知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀，為后續(xù)制定培訓策略、改善病人結局、提高醫(yī)療護理質量提供重要依據(jù)。但由于時間、地域限制，本研究采取方便抽樣法僅選取了武漢市1 所醫(yī)院護理人員作為研究對象，后期擬開展更大樣本的多中心研究，擴大研究范圍，增加樣本量，對問卷進一步驗證和完善。