肺移植病人體力活動研究進展

陳瑞云，楊 慧，劉賽賽，陳靜儒，高培玉

河南省人民醫(yī)院，河南 450003

肺移植是慢性肺部疾病病人的有效治療手段。據(jù)國際心肺移植協(xié)會（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）[1]數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2013 年以來每年全球肺移植手術(shù)在4 000 例以上，肺移植病人5年的總體存活率為52%，低于其他器官移植。術(shù)后住院和重癥監(jiān)護、久坐、低水平體力活動（physical activity,PA）、排斥反應(yīng)以及免疫抑制劑藥物應(yīng)用等因素使肺移植病人運動耐力和生活質(zhì)量的恢復(fù)面臨嚴峻挑戰(zhàn)[2]。體力活動是指由骨骼肌收縮所產(chǎn)生的身體活動，是肺移植后一個重要的、可改變的康復(fù)影響因素[3]。研究發(fā)現(xiàn)，低水平體力活動與肺移植病人的生存時間和不良臨床結(jié)局相關(guān)[4-5]。增加體力活動對肺移植術(shù)后的恢復(fù)有積極作用，可提高病人的運動能力，降低移植后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、肌肉功能障礙以及代謝和心血管異常等疾病的風(fēng)險[6]。目前，國外有關(guān)肺移植體力活動的研究相對較多，我國相關(guān)研究處于起步階段，醫(yī)護人員對肺移植病人的體力活動認知不足，缺乏實踐經(jīng)驗供臨床參考。

1 體力活動的概念及指南推薦

1.1 體力活動的概念

1985 年，Caspersen 等[7]將體力活動定義為：任何由骨骼肌收縮導(dǎo)致能量消耗的身體活動。日常生活中的體力活動可分為職業(yè)活動、交通中的身體活動（如步行、騎自行車等）、閑暇時間的身體活動（如體育運動、健身鍛煉）和家務(wù)活動（如園藝、清潔和房屋維修）[7]。體力活動與鍛煉/運動有時可互換使用，均涉及由消耗能量的骨骼肌產(chǎn)生的任何身體運動，且隨著運動強度、持續(xù)時間和頻率的增加與身體健康呈正相關(guān)[8]。但鍛煉/運動是體力活動的一個子集，指一種有計劃、組織、重復(fù)和目的的體力活動，旨在改善或維持身體健康的一個或多個組成部分[8]。

1.2 體力活動的指南推薦

2007 年美國運動醫(yī)學(xué)會(ACSM)和美國心臟協(xié)會（AHA）[9]建議成年人每周最少進行5 d、每日30 min 中高強度運動，每周至少進行3 d、每日20 min 高強度運動，或兩者組合。2011 年《美國人體力活動指南》[10]指出，患有慢性疾病的成年人在能力允許時應(yīng)遵循與健康成人相同的體力活動推薦。2018 年《美國人體力活動指南）》[11]建議健康成人平均每日步行10 000 步，即除日常活動外每日至少再步行30 min；慢性病病人應(yīng)每周至少進行150 min 中等強度或75 min 高強度的有氧運動，或二者等效組合。2020 年WHO《體力活動和久坐行為指南》[8]更新了運動時間范圍，推薦成年人和慢性病病人每周進行150～300 min 中等強度或75～150 min 高強度的有氧運動，或二者等效組合。目前，尚未檢索到肺移植病人體力活動的推薦指南、標(biāo)準或?qū)＜夜沧R，值得進一步研究。

2 肺移植病人體力活動的必要性

肺移植病人術(shù)后中位生存期為5.6 年[12]，僅31%的病人能存活10 年[13]。慢性肺同種異體移植物功能障礙（即肺功能的進行性下降）是肺移植病人全因死亡的重要原因，在術(shù)后早期發(fā)病率高，高達80%的病人在移植后1 年內(nèi)面臨再入院風(fēng)險[14]。研究發(fā)現(xiàn)，肺移植病人術(shù)后3～6 個月的體力活動僅達到普通人群的一半[15]，并在1 年內(nèi)持續(xù)下降[16]。而低水平體力活動可預(yù)測肺移植病人較低的存活率和移植后較差的早期結(jié)局[17]。此外，由于肺移植術(shù)后皮質(zhì)類固醇和免疫抑制藥物的應(yīng)用，罹患肥胖、代謝綜合征和心血管疾病的風(fēng)險增加，合并癥發(fā)生率為30%～50%[18]。而低水平體力活動可進一步導(dǎo)致移植后心血管疾病風(fēng)險增加、移植物功能差和全因死亡率增加[19]。有研究表明，肺移植后閉塞性細支氣管炎綜合征病人的心臟質(zhì)量和功能下降也與低水平體力活動有關(guān)[20]。然而，現(xiàn)有證據(jù)表明，增加體力活動有利于減少肺移植病人心血管風(fēng)險因素（如高血壓、葡萄糖耐受不良、代謝綜合征），縮短住院時間，提高運動能力、肺功能和生活質(zhì)量。以上研究表明，體力活動與肺移植病人罹患慢性病的風(fēng)險、移植物功能、運動能力和死亡率密切相關(guān)，可能在長期管理合并癥中具有潛在作用，可改善術(shù)后生存結(jié)局[6,21-22]。因此，護理人員應(yīng)了解肺移植病人體力活動水平現(xiàn)狀并指導(dǎo)肺移植病人正確認識體力活動，使其意識到低水平體力活動的危害及對改善預(yù)后的積極影響，鼓勵病人制訂體力活動鍛煉計劃，提高功能儲備，改善生存質(zhì)量[23]。

3 肺移植病人體力活動水平

目前肺移植病人體力活動的研究主要集中在國外。2009 年巴西Langer 等[16]調(diào)查了22 例肺移植術(shù)后1年病人的日常體力活動，與年齡和性別匹配的22 名健康人相比，病人的步數(shù)、站立時間和中等強度活動時間分別降低了42%、29%和66%，每日久坐時間增加了30%。2009 年荷蘭Bossenbroek 等[24]研究顯示，肺移植受者的日常體力活動明顯高于等待者，每日步數(shù)約6 600 步，與健康人群體力活動水平一致。2012 年比利時Langer 等[25]發(fā)現(xiàn)肺移植等待者的體力活動水平不容樂觀，清醒時間中僅有5%用于步行，26%用于站立，54% 為久坐行為，15% 為躺著。2013 年加拿大Wickerson 等[26]發(fā)現(xiàn)肺移植等待者每日總步數(shù)為(2 736±1 612)步，中等強度體力活動每日約3.6 min。2015 年該研究團隊進一步發(fā)現(xiàn)，肺移植等待期病人的體力活動水平非常低，盡管出院至移植后3 個月表現(xiàn)出較大的改善，但仍遠低于普通人群，術(shù)后6 個月無進一步改善[15]。2018 年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)，僅有55.9%的器官移植受者符合WHO 的體力活動指南建議，每周進行中高強度體力活動時間為720（270，1 460）min[27]。2020 年挪威Ulvestad 等[28]發(fā)現(xiàn)，肺移植病人每日行走步數(shù)與國家標(biāo)準相比明顯減少（P＜0.001），且久坐時間增加了30%（P＜0.001），僅7 例病人（14%）符合WHO 的體力活動指南建議，43 例（86%）被歸為身體不活躍。2021 年美國Altamimi 等[29]采用加速度計了解肺移植受者7 d 的日常體力活動和久坐行為模式，發(fā)現(xiàn)病人每日久坐時間高達（700±97）min，而中高強度體力活動的時間每日為（15±14）min，遠低于理想水平?？梢姡我浦膊∪说捏w力活動水平在不同國家之間存在差異，但總體處于較低水平，低水平體力活動和久坐行為應(yīng)引起重視，有必要對影響肺移植病人體力活動的障礙因素進行探討。

4 影響肺移植病人體力活動的障礙因素

基于殘疾人體力活動（physical activity for people with a disability，PAD）模型[30]，將影響肺移植病人體力活動的障礙因素分為個人因素和環(huán)境因素。

4.1 個人因素

4.1.1 生理因素

主要包括身體限制、缺乏能量、力量不足、共病、體重、疲勞及吸氧等。免疫抑制劑對移植病人的肌肉質(zhì)量、肌肉纖維類型比例和骨質(zhì)疏松癥的副作用可導(dǎo)致身體限制[31-32]。有研究指出，身體限制是體力活動最突出的障礙因素，主要指進行體力活動時身體能力不足，如鍛煉能力或肌肉力量不足，以及疼痛或痙攣等；其次缺乏能量、力量不足、共病及體重也是障礙因素[33]。Gustaw 等[34]采用自制問卷調(diào)查了113 例實體器官移植受者參與體力活動的障礙和促進因素，有37%病人認為低水平體力活動與移植后力量下降有關(guān)。有研究證實，肺移植受者的共病水平與運動功能密切相關(guān)，高共病水平可導(dǎo)致運動能力下降和平衡障礙，進而影響日常體力活動[35]。一項關(guān)于肺移植受者對體力活動觀點的研究表明，疲勞是體力活動最常見的障礙因素，與較差的生活質(zhì)量和健康狀況有關(guān)[36]。此外，Langer 等[25]研究表明，功能鍛煉能力、呼吸肌力、長期氧療和自我報告的身體功能均與參與日常體力活動有關(guān)，其中較低的功能鍛煉能力已成為決定肺移植等待者參與日常體力活動的最強因素。

4.1.2 心理因素

影響體力活動的心理因素主要包括缺乏動機、運動恐懼、自我效能及應(yīng)對方式等。一項關(guān)于實體器官移植受者對體力活動障礙和促進因素感知的研究表明，缺乏動機是影響體力活動的重要因素，常見于對體力活動相關(guān)的健康益處和不活動后果認知低、缺乏興趣和競爭、精力不足和其他優(yōu)先事件（例如擁有目標(biāo)或優(yōu)先考慮目標(biāo)）/缺乏時間；同時，運動恐懼如對損害新器官導(dǎo)致不良后果的恐懼、擔(dān)憂呼吸急促和對身體影響的不安全感，以及病人的自我效能及對移植后生活事件的應(yīng)對方式也可影響體力活動[33]。此外，Wietlisbach等[36]發(fā)現(xiàn)，肺排斥反應(yīng)、焦慮和缺乏自信也是體力活動的阻礙因素。提示護理人員應(yīng)注重病人的心理狀態(tài)，及時、準確判斷肺移植病人對體力活動的動機及認知，據(jù)此采取針對性干預(yù)策略，同時樹立戰(zhàn)勝運動恐懼的信心，促進病人參與體力活動鍛煉。

4.1.3 其他因素

相關(guān)研究表明，女性、工作倦怠或退休、期望值低也與較低的體力活動水平相關(guān)[27]。此外，日常習(xí)慣（如健身、養(yǎng)狗）也可影響體力活動[33]。

4.2 環(huán)境因素

4.2.1 社會環(huán)境

影響體力活動的社會環(huán)境因素主要包括社會支持、群體活動和社會角色。研究發(fā)現(xiàn)，由于缺乏專業(yè)知識或指導(dǎo)，病人在何時活動、如何活動等方面認知差，可能會影響體力活動參與度；為病人提供一個愉快的鍛煉環(huán)境，有家人和朋友陪伴或在團體中鍛煉，對促進體力活動有一定激勵作用；病人的社會角色也可影響體力活動，當(dāng)病人必須履行某種社會角色時，例如照顧家人，其體力活動就會受到干擾[33]。此外，Gustaw 等[34]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，擁有良好的運動知識基礎(chǔ)和缺乏針對移植病人的運動指南也是影響體力活動的障礙因素。因此，建議利用微信、微博等社交網(wǎng)絡(luò)平臺為病人開展體力活動的教育與咨詢，鼓勵家庭和朋友提供社會支持，提高病人體力活動認知和參與的積極性。

4.2.2 自然環(huán)境

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，惡劣天氣是體力活動的障礙因素[33,36]，可使肺移植病人術(shù)后免疫功能持續(xù)低下，感染病毒的風(fēng)險增加[37]。建議政府或醫(yī)療機構(gòu)在改善社區(qū)衛(wèi)生資源、體力活動環(huán)境方面加大投入；采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動模式，以互聯(lián)智慧服務(wù)平臺為載體將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉至社區(qū)，促進肺移植病人體力活動實施的延續(xù)性和可及性。

4.2.3 其他

研究發(fā)現(xiàn)，資金不足（如無法負擔(dān)健身中心的費用）和免疫抑制劑藥物的副作用也可影響體力活動[33-34]。提示為病人實施體力活動干預(yù)時，還應(yīng)考慮成本，可與醫(yī)療機構(gòu)、移植基金會等合作，幫助提高病人體力活動的可持續(xù)性和可負擔(dān)性。

5 促進肺移植病人體力活動的策略

5.1 提高病人體力活動動機和意識

基于行為科學(xué)理論，動機可能是參與并堅持體力活動的關(guān)鍵因素[38]。因此，提高體力活動動機可作為增強肺移植病人體力活動的目標(biāo)策略。Segatto 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，因重視和喜歡而擁有高體力活動動機的移植病人報告了更高水平的體力活動。2020年Blumenthal等[40]為探究12 周的應(yīng)對技能訓(xùn)練結(jié)合運動鍛煉對肺移植病人的遠期效果，將150 例肺移植受者隨機分為對照組和干預(yù)組，對照組給予常規(guī)護理及移植后教育，包括每周1 次30 min 的電話咨詢，以獲得支持和有關(guān)移植的強化教育；干預(yù)組給予電話指導(dǎo)的應(yīng)對技能訓(xùn)練結(jié)合運動鍛煉的干預(yù)方案，該方案基于社會認知理論、自我管理策略和動機性訪談技術(shù)，通過動機性訪談幫助病人識別和解決體力活動的潛在障礙，提升體力活動動機；通過認知行為療法幫助病人掌握應(yīng)對心理壓力的技能（放松技巧訓(xùn)練、認知重組等），提升對體力活動的認知和自我管理能力；同時為病人設(shè)定目標(biāo)和鍛煉處方實施運動療法，結(jié)果顯示應(yīng)對技能訓(xùn)練結(jié)合運動鍛煉可減少肺移植受者心理困擾，提高運動能力和鍛煉自我效能，改善臨床結(jié)局。提示未來體力活動策略中可融合動機性訪談、認知行為療法等，以有效提高病人體力活動動機和意識。

5.2 完善社會支持系統(tǒng)

家人、朋友和醫(yī)療團隊的社會支持可能對肺移植病人的長期體力活動至關(guān)重要。Gustaw 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，體力活動的促進因素包括動機、社會支持、運動知識、信心以及醫(yī)生推薦，大多數(shù)參與者更喜歡每周1 次或2 次的個人、無監(jiān)督的戶外耐力訓(xùn)練，時間為40～60 min，少數(shù)對使用應(yīng)用程序或高密度數(shù)字視頻光盤進行家庭鍛煉感興趣。Wietlisbach 等[36]研究表明，肺移植術(shù)后時間＜3 年的病人對生活質(zhì)量的改善、個人目標(biāo)的實現(xiàn)、他人/家庭的支持和醫(yī)務(wù)人員推薦需求高于移植10 年者，對新器官更缺乏信心。Mathur 等[41]向器官移植病人實施面對面的教育研討會，包括1 d 體力活動相關(guān)的專家講座和1 d 運動訓(xùn)練，56%的病人表示體力活動水平發(fā)生了變化。因此，未來可考慮為衛(wèi)生保健者、物理治療師或運動學(xué)專家等專業(yè)人員有計劃、有步驟地開展相關(guān)培訓(xùn)，根據(jù)病人移植年限、興趣愛好和需求制訂適當(dāng)?shù)捏w力活動計劃和目標(biāo)[42]；加大對體力活動益處及不活動后果的宣傳，激發(fā)病人對新器官的責(zé)任心；鼓勵家人/朋友陪同病人參加娛樂鍛煉和團體活動等[43]，幫助病人逐漸建立鍛煉習(xí)慣。此外，建議政府及相關(guān)部門給予疾病政策性指導(dǎo)策略，完善醫(yī)療救護體系，形成社區(qū)-醫(yī)院-移植中心三級聯(lián)動平臺，共同促進體力活動的開展。

5.3 實施肺康復(fù)訓(xùn)練

多學(xué)科肺康復(fù)訓(xùn)練可作為改善肺移植病人體力活動的重要策略，但目前尚無針對肺移植病人肺康復(fù)的臨床實踐指南[44]。有研究對24 例肺移植等待者實施4周的肺康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在6 min 步行試驗（6MWT）結(jié)果、每日步行數(shù)和每日中等強度體力活動花費時間均優(yōu)于對照組，但該研究樣本量較少[26]。Wu等[22]將96 例肺移植病人按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在病人術(shù)后入ICU 24 h 內(nèi)實施早期拔管結(jié)合肺康復(fù)訓(xùn)練（每周3～5 次，共4 周），結(jié)果顯示觀察組的肺功能、6 min 步行距離（6MWD）均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明早期多學(xué)科肺康復(fù)訓(xùn)練可促進肺移植病人術(shù)后恢復(fù)，幫助病人提高肺功能和日常體力活動能力。一項對819 例肺移植術(shù)后病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，出院后2 d 實施早期門診肺康復(fù)可有效改善病人的6MWD[45]。Choi等[46]使用遠程康復(fù)平臺對穩(wěn)定期肺移植病人進行為期8 周的居家肺康復(fù)干預(yù)，干預(yù)后病人6MWD、平衡能力、下半身力量和步行數(shù)均得到改善。但該研究樣本量小且缺少對照組，無法評估干預(yù)措施對身體功能和體力活動的長期影響，后期可開展大樣本、多中心的隨機對照研究探索不同階段肺移植病人的體力活動干預(yù)策略。Wickerson 等[47]研究發(fā)現(xiàn)，傳染病流行期間肺移植等待者和受者對遠程康復(fù)的使用情況和滿意度都很高。提示未來可考慮借助互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字健康工具（如人工智能、數(shù)字醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等）為肺移植病人實施遠程肺康復(fù)干預(yù)，促進病人體力活動行為的改變。

5.4 其他行為改變策略

2022 年，Leunis 等[48]基于行為改變理論，系統(tǒng)地篩選了有關(guān)體力活動障礙和動機的文獻，提出促進實體器官移植病人長期體力活動的行為改變策略，主要包括：1）根據(jù)病人能力和偏好量身定制體力活動計劃；2）激發(fā)內(nèi)在動機；3）設(shè)定目標(biāo)（應(yīng)具體、可衡量、可實現(xiàn)、有時限）；4）共同制定行動計劃；5）培養(yǎng)新習(xí)慣；6）體力活動的自我監(jiān)測；7）持續(xù)評估和調(diào)整；8）對移植病人和醫(yī)療保健提供者進行教育培訓(xùn)；9）通過口頭說服、同伴榜樣、正確認識鍛煉相關(guān)身體信號以提高自我效能；10）在社會環(huán)境中為病人提供體力活動機會；11）由醫(yī)療保健提供者給予病人鼓勵和支持；12）采取減輕財政障礙的政府行動和創(chuàng)造促進體力活動的環(huán)境。這可能有助于開發(fā)肺移植病人體力活動干預(yù)策略，值得進一步探討。

6 小結(jié)

肺移植病人的體力活動水平不容樂觀，相關(guān)研究尚存在以下問題：肺移植病人體力活動水平的縱向研究少，缺乏長期生存病人體力活動變化軌跡及對預(yù)后影響的研究；針對體力活動干預(yù)的研究多為單中心研究，存在樣本量小、隨訪時間短、隨機對照試驗少等局限，尚缺乏針對肺移植病人的體力活動指南、共識及標(biāo)準化方案。國內(nèi)對肺移植病人的體力活動不夠重視，未來可從以下幾方面進行探索：為醫(yī)護人員和病人提供教育培訓(xùn)資源，提高醫(yī)護人員評估和干預(yù)能力，提高病人對體力活動的認識和動機；開展縱向研究，探索長期存活肺移植病人體力活動水平及障礙因素；建議胸外科醫(yī)生聯(lián)合ICU、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、心理醫(yī)學(xué)科等組成多學(xué)科團隊，動態(tài)評估肺移植體力活動水平，根據(jù)障礙因素、病人身體功能和需求，制定等待期、ICU 過渡期、術(shù)后穩(wěn)定期和居家康復(fù)期的個體化體力活動干預(yù)策略；采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動模式，借助遠程醫(yī)療技術(shù)或以互聯(lián)智慧服務(wù)平臺為載體，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉至社區(qū)，促進肺移植病人體力活動實施的延續(xù)性和可及性。