生活化鍛煉在預(yù)防老年人跌倒中的應(yīng)用研究進(jìn)展

金 磊，沈旭慧*，孫麗麗

1.湖州師范學(xué)院，浙江313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

2020 年，我國(guó)60 歲及以上的老年人口總量為2.64億人，已占總?cè)丝诘?8.7%[1]，到2030 年占比將達(dá)到25%左右[2]，老年人口數(shù)量增多，跌倒發(fā)生率也隨之升高。一項(xiàng)有關(guān)我國(guó)老年人跌倒的Meta 分析結(jié)果顯示，老年人跌倒發(fā)生率為14%～34%[3]，跌倒已經(jīng)成為我國(guó)65 歲以上老年人死亡的重要原因之一[4]，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。研究表明，缺乏身體活動(dòng)導(dǎo)致身體功能下降是老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的一個(gè)重要因素[5]，增加身體活動(dòng)、增強(qiáng)身體功能可以有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前，預(yù)防老年人跌倒的身體活動(dòng)方案普遍為結(jié)構(gòu)化鍛煉，包括成分單一的平衡鍛煉[7]、抗阻鍛煉[8]以及多成分的奧塔戈運(yùn)動(dòng)[9]、太極拳[10]、虛擬現(xiàn)實(shí)運(yùn)動(dòng)[11]等，這些結(jié)構(gòu)化鍛煉均可在干預(yù)期間提高老年人的身體活動(dòng)量，但是由于內(nèi)容固定不變，重復(fù)多次，老年人容易對(duì)此失去興趣，缺乏依從性，導(dǎo)致對(duì)訓(xùn)練缺乏長(zhǎng)期堅(jiān)持，不能養(yǎng)成鍛煉習(xí)慣，增加身體活動(dòng)的作用在干預(yù)結(jié)束后難以維持。有研究表明，比起標(biāo)準(zhǔn)化的、預(yù)先規(guī)定好重復(fù)次數(shù)和強(qiáng)度的鍛煉，老年人更喜歡與日常生活相結(jié)合的鍛煉方式，即生活化的鍛煉方案[12]。目前，生活化的鍛煉方案展示出了良好的跌倒預(yù)防效果和依從性[13]，被認(rèn)為是結(jié)構(gòu)化鍛煉的替代方案。

1 概述

生活化鍛煉將鍛煉與生活方式、日常生活習(xí)慣結(jié)合，使其融入生活中，老年人可以在日常生活中進(jìn)行鍛煉，不需要按規(guī)定進(jìn)行定量、定次的鍛煉，其靈活性可以增加鍛煉機(jī)會(huì)，促進(jìn)身體活動(dòng)量的提升，并且有利于促進(jìn)老年人長(zhǎng)期堅(jiān)持，創(chuàng)建新的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

2 生活化鍛煉的內(nèi)容

目前，生活化鍛煉方案以平衡和力量鍛煉的多成分鍛煉為主。平衡鍛煉是練習(xí)具有挑戰(zhàn)性的平衡活動(dòng)，如串聯(lián)站立、串聯(lián)行走、單腳站立、向前后左右傾斜、向前后左右跨越物體等，掌握動(dòng)作后再去嘗試通過改變重心和減小支撐面積等方法使鍛煉活動(dòng)更具挑戰(zhàn)性，加強(qiáng)老年人對(duì)于身體平衡的控制和調(diào)整的能力，以提高其動(dòng)態(tài)、靜態(tài)平衡的掌控力。力量鍛煉是練習(xí)逐漸增加肌肉負(fù)荷的力量動(dòng)作，如彎曲膝蓋、從坐到站、踮起腳尖站立和行走、踮起腳跟站立和行走、上樓梯、橫向行走、收緊肌肉等，通過反復(fù)、緩慢地移動(dòng)，可以鍛煉腿部肌肉，以提高下肢力量。

生活化鍛煉方案開始前研究人員需要使用生活化鍛煉評(píng)估工具（the LiFE Assessment Tool，LAT）[14]評(píng)估老年人的生活習(xí)慣和鍛煉動(dòng)作執(zhí)行能力。LAT 包括兩個(gè)部分，第1 部分對(duì)參與者的關(guān)節(jié)肌肉病史和日常生活習(xí)慣進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的提問，如您是坐著還是站著穿襪子和鞋子，您是否使用拐杖或助行器等；第2 部分為平衡和力量能力評(píng)估，對(duì)各項(xiàng)鍛煉動(dòng)作進(jìn)行難度分級(jí)，0 級(jí)為需要連續(xù)支撐或不能執(zhí)行，1 級(jí)為需要間斷支撐，2 級(jí)為無需支撐，3 級(jí)為無需支撐并可同時(shí)閉眼，4 級(jí)為無需支撐并可同時(shí)做其他事情，評(píng)估時(shí)逐漸提高動(dòng)作難度，直到參與者不能完成某一難度等級(jí)而終止。通過LAT，研究者可了解每名參與者的基本生活習(xí)慣和執(zhí)行每項(xiàng)鍛煉動(dòng)作的能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為每名老年人制定個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃。目前，不同情況的老年人可選擇的生活化鍛煉具體動(dòng)作相同，但是進(jìn)行鍛煉時(shí)的動(dòng)作難度可進(jìn)行調(diào)整，平衡能力和下肢力量較好的老年人可以適當(dāng)增加難度[15]，如結(jié)合兩種鍛煉動(dòng)作，在串聯(lián)站立的同時(shí)向前傾斜。平衡能力和下肢肌力較差的老年人可以適當(dāng)降低難度，如串聯(lián)站立時(shí)用手支撐以保持平衡，無法完成的動(dòng)作也可先不做，后續(xù)根據(jù)身體能力再進(jìn)行動(dòng)作和難度調(diào)整。因此，每名老年人的鍛煉內(nèi)容和難度并非固定，可以進(jìn)行擴(kuò)展和調(diào)整[16]，針對(duì)不同身體情況、不同地區(qū)的老年人，也可以調(diào)整合適的鍛煉動(dòng)作，使應(yīng)用更加廣泛。

3 生活化鍛煉的形式

3.1 個(gè)體化的鍛煉形式

個(gè)體化鍛煉形式是目前應(yīng)用最多的生活化鍛煉，可以廣泛應(yīng)用于社區(qū)、養(yǎng)老院和醫(yī)院等環(huán)境。Clemson等[17]使用紙質(zhì)鍛煉手冊(cè)對(duì)70 歲以上過去1 年有過2 次跌倒的社區(qū)老年人進(jìn)行一對(duì)一生活方式綜合功能鍛煉，根據(jù)每名老年人的情況，為其制定個(gè)性化鍛煉計(jì)劃，然后進(jìn)行多次一對(duì)一教學(xué)指導(dǎo)，干預(yù)期間老年人需要自行完成鍛煉并將每天的鍛煉內(nèi)容記錄在紙質(zhì)鍛煉記錄表上，研究人員定期進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和數(shù)據(jù)收集。國(guó)內(nèi)學(xué)者李靜[18]將干預(yù)方案進(jìn)行本土化調(diào)整后，在養(yǎng)老院老年人中開展生活化身體功能鍛煉，在使用紙質(zhì)手冊(cè)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)活動(dòng)相關(guān)紙質(zhì)海報(bào)，以幫助老年人掌握鍛煉內(nèi)容，提醒其鍛煉，干預(yù)期間老年人同樣自行鍛煉并填寫記錄表，研究人員每周進(jìn)行監(jiān)督隨訪。定期監(jiān)督指導(dǎo)及面對(duì)面交流有利于老年人與研究人員建立良好的關(guān)系，使鍛煉中的問題能夠及時(shí)反饋和解決，并且面對(duì)面的方式也使教學(xué)更加直觀，使鍛煉更快地作為一種生活方式融入老年人的日常生活[19]。這種形式雖然可以充分發(fā)揮出研究人員的指導(dǎo)作用，但若研究者的控制性太強(qiáng)，也存在降低老年人鍛煉自主動(dòng)機(jī)的可能[20]。因此，研究人員在教學(xué)指導(dǎo)的時(shí)候需要盡量培養(yǎng)老年人主動(dòng)鍛煉的意識(shí)，提高其鍛煉的動(dòng)機(jī)。

上述個(gè)體化鍛煉方案均使用紙質(zhì)材料進(jìn)行鍛煉的教學(xué)及反饋，目前最為常用的鍛煉反饋方法為定期填寫表格進(jìn)行自我報(bào)告[21]，其涉及紙質(zhì)材料較多，需要花費(fèi)大量的時(shí)間，比較煩瑣。針對(duì)這一問題，Schwenk等[22]將鍛煉內(nèi)容、動(dòng)作要點(diǎn)、鍛煉記錄表等制作成電子版的文字、圖片、視頻和表格，使老年人通過智能手機(jī)和智能手表等移動(dòng)設(shè)備接受指導(dǎo)干預(yù)，并將每天的鍛煉情況通過應(yīng)用程序進(jìn)行反饋。研究發(fā)現(xiàn)，通過移動(dòng)設(shè)備持續(xù)向老年人發(fā)送激勵(lì)信息，鼓勵(lì)其堅(jiān)持鍛煉，可以進(jìn)一步提高其堅(jiān)持度和依從性[15,23]。另外，Taraldsen等[24]研究表明，移動(dòng)設(shè)備還有利于加強(qiáng)生活化干預(yù)措施的行為改變能力。

使用移動(dòng)設(shè)備的個(gè)體鍛煉形式將生活化鍛煉干預(yù)需要用到的大多數(shù)紙質(zhì)材料納入智能手機(jī)、手表中，使干預(yù)指導(dǎo)和反饋?zhàn)兊煤?jiǎn)單易行，想要達(dá)到這種效果的前提條件是老年人需要熟練應(yīng)用智能手機(jī)。有研究表明，在基于智能技術(shù)的老年人鍛煉干預(yù)中，大約7%的人因?yàn)椴粫?huì)使用相關(guān)設(shè)備等原因而退出試驗(yàn)[25]。雖然培訓(xùn)師會(huì)在干預(yù)開始前對(duì)沒有智能手機(jī)使用經(jīng)驗(yàn)的老年人進(jìn)行1 次培訓(xùn)，教授參與者如何使用智能手機(jī)上的應(yīng)用程序，但是智能手機(jī)的使用對(duì)于老年人來說仍然是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。目前這種形式的生活化鍛煉只在60～70 歲的老年人中進(jìn)行過應(yīng)用[24]，這個(gè)年齡段的老年人對(duì)智能手機(jī)的接受度較高，70 歲以上的老年人能否熟練應(yīng)用智能設(shè)備還存在疑問，需要后續(xù)進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3.2 團(tuán)體化的鍛煉形式

團(tuán)體形式的生活化鍛煉一般由8～12 名老年人組成一個(gè)小組，接受培訓(xùn)師的鍛煉動(dòng)作教學(xué)，后續(xù)通過小組會(huì)議的方式進(jìn)行指導(dǎo)和反饋。研究表明，個(gè)體鍛煉形式對(duì)每名老年人進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)需要消耗大量的時(shí)間和人力，開展大樣本的研究比較困難[26-27]。團(tuán)體形式的優(yōu)勢(shì)是消耗的時(shí)間和人力較少，成本更低，有利于大規(guī)模實(shí)施。另外，Reicherzer 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體形式中同組組員之間可以相互交流經(jīng)驗(yàn)、相互支持鼓勵(lì)，這對(duì)老年人參與干預(yù)的態(tài)度和動(dòng)機(jī)有積極影響。但由于缺少培訓(xùn)員一對(duì)一的鍛煉計(jì)劃制定和指導(dǎo)，團(tuán)體形式中的老年人將鍛煉動(dòng)作落實(shí)到日常生活中的效果不如個(gè)體形式，節(jié)約成本的同時(shí)導(dǎo)致效果稍差?？偟膩碚f，團(tuán)體形式具有大規(guī)模開展的潛力，但是效果可能略遜于個(gè)體形式。目前，團(tuán)體形式和個(gè)體形式的成本效益分析還不明確[26]，未來需要對(duì)此進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)估，并且還未有研究對(duì)團(tuán)體形式進(jìn)行大規(guī)模開展，其大規(guī)模開展效果未知。

4 生活化鍛煉的效果

4.1 改善平衡

生活化鍛煉作為一種綜合功能鍛煉，一般包括平衡和力量?jī)煞矫妗Ｖ靥嵘夏耆说钠胶饽芰?，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。Clemson 等[28]使用3 m 串聯(lián)行走的時(shí)間作為動(dòng)態(tài)平衡的測(cè)量指標(biāo)，使用簡(jiǎn)易體能狀況量表（SPPB）和自制八級(jí)平衡量表評(píng)價(jià)靜態(tài)平衡，結(jié)果表明，社區(qū)有跌倒史的老年人（107 例）在接受12 個(gè)月的生活化鍛煉后，相比于正常生活活動(dòng)對(duì)照組老年人（105 例），3 m串聯(lián)行走時(shí)間、SPPB 及平衡量表得分明顯改善（P＜0.05），且相比于每周3 次結(jié)構(gòu)化鍛煉組（105 例）老年人，生活化鍛煉組的提升效果更為明顯。

4.2 改善力量

研究表明，老年人的肌肉力量逐年下降與其日常生活方式高度相關(guān)[29]，大多數(shù)老年人平常的主要姿勢(shì)為坐、靠或躺，運(yùn)動(dòng)量嚴(yán)重不足，容易使肌群發(fā)生失用性萎縮。Clemson 等[28]使用測(cè)力儀分別測(cè)量髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的力量，發(fā)現(xiàn)通過生活化鍛煉，老年人的踝關(guān)節(jié)力量可以得到明顯提升（P＜0.05）。生活化鍛煉可以通過下蹲、坐起、橫走等力量鍛煉動(dòng)作增加老年人的下肢肌肉力量。

4.3 增加身體活動(dòng)

身體活動(dòng)是降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，生活化鍛煉將鍛煉融入日常生活，可以使老年人進(jìn)行身體活動(dòng)的機(jī)會(huì)增多。Jansen 等[30]通過計(jì)算平均步數(shù)衡量老年人的身體活動(dòng)量，經(jīng)過6 個(gè)月的生活化鍛煉干預(yù)，發(fā)現(xiàn)個(gè)體組平均步數(shù)增加了（386±227）步，而團(tuán)體組平均步數(shù)增加（1 266±213）步，團(tuán)體組的步數(shù)增加大于個(gè)體組(P=0.007)?？赡苁且?yàn)閰⑴c團(tuán)體形式生活化鍛煉的老年人需要定期參加小組會(huì)議接受鍛煉的指導(dǎo)，一個(gè)小組的老年人往往會(huì)相互鼓勵(lì)，這使得他們出門與小組成員一起交流鍛煉的次數(shù)增加，出門次數(shù)的增加可以增加步數(shù)。除這兩種形式外，基于智能移動(dòng)設(shè)備的生活化鍛煉形式也在增加身體活動(dòng)方面有著良好的效果，Taraldsen 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，參與智能設(shè)備支持的生活化鍛煉老年人隨著時(shí)間的推移，在身體活動(dòng)方面表現(xiàn)出了改善。由此可見，雖然不同形式的生活化鍛煉在增加身體活動(dòng)量的效果方面存在一定差異，但是都可以有效地增加老年人的身體活動(dòng)量。

身體活動(dòng)的增加可以降低跌倒率。一項(xiàng)在70 歲以上有跌倒史的老年人中開展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12 個(gè)月的干預(yù)，與對(duì)照組相比，生活化鍛煉組的老年人跌倒率顯著下降了31%，而結(jié)構(gòu)化鍛煉組的老年人跌倒率沒有顯著降低[28]。但在針對(duì)60～70 歲老年人的研究中缺少跌倒率這一結(jié)局指標(biāo)，可能因?yàn)?0～70 歲老年人跌倒次數(shù)相對(duì)較少。未來研究可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，深入探究生活化鍛煉對(duì)老年人跌倒的長(zhǎng)期影響。

4.4 提升跌倒效能

跌倒效能是指在活動(dòng)時(shí)不發(fā)生跌倒的信心程度。Burton 等[32]使用特定活動(dòng)平衡信心量表（ABC）評(píng)價(jià)老年人的自我效能，發(fā)現(xiàn)持續(xù)12 個(gè)月的生活化鍛煉可以顯著提升老年人的平衡自我效能（P＜0.001）。不同形式的生活化鍛煉在提升跌倒效能方面的效果相似，Jansen 等[30]比較了12 個(gè)月的個(gè)體形式和團(tuán)體形式生活化鍛煉，發(fā)現(xiàn)兩種形式都能提升老年人的自我效能。提高跌倒效能可以降低對(duì)跌倒的恐懼，通過提升老年人活動(dòng)時(shí)的信心，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)[33]。

4.5 提高生活質(zhì)量

老年人的生活質(zhì)量受多種因素的影響，隨著身體功能、跌倒效能等的提升，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量也相應(yīng)提高。Gibbs 等[34]使用歐洲五維健康量表（EQ-5D）評(píng)價(jià)老年人的生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6 個(gè)月的生活化鍛煉，66%的老年人EQ-5D 自我感知健康狀態(tài)比干預(yù)前顯著增加(P=0.019)。李靜[18]研究表明，經(jīng)過生活化鍛煉的老年人生理功能、精力、精神健康、社會(huì)功能、生理和心理健康維度得分顯著高于對(duì)照組，而情感職能和軀體疼痛兩個(gè)維度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁且?yàn)槠溲芯繉?duì)象均為養(yǎng)老院老年人，身體比較健康，未患有重大疾病，疼痛體驗(yàn)較少。

5 生活化鍛煉存在的不足

目前關(guān)于生活化鍛煉的研究大部分對(duì)象為社區(qū)老年人。Belala 等[35]研究表明，生活化鍛煉這一概念在醫(yī)院中進(jìn)行是可行的，但是需要根據(jù)老年病人情況適當(dāng)調(diào)整方案。住院病人因受病情、治療以及陌生環(huán)境等因素的影響，其跌倒的發(fā)生率約為社區(qū)人群的3倍[36]，為了更好地預(yù)防住院老年人的跌倒，有必要在未來進(jìn)行更多針對(duì)住院老年人的生活化鍛煉研究。另外，生活化鍛煉作為一種通過改變老年人生活方式預(yù)防跌倒的鍛煉方案，其目的在于讓老年人養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣，從而長(zhǎng)期預(yù)防跌倒，提高生活質(zhì)量。目前研究隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為12 個(gè)月[37]，導(dǎo)致成本效益分析等研究結(jié)果不明確，生活化鍛煉的長(zhǎng)期效果不能體現(xiàn)。未來研究需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探究老年人參與生活化鍛煉的時(shí)間長(zhǎng)短是否與跌倒次數(shù)、生活質(zhì)量等結(jié)局指標(biāo)有關(guān)。

6 小結(jié)

我國(guó)人口老齡化問題日益突出，老年人身體功能衰退，跌倒等問題越來越需要合適的方法進(jìn)行解決。生活化鍛煉可以提高老年人的平衡和下肢力量，同時(shí)增加身體活動(dòng)量。相比于結(jié)構(gòu)化鍛煉方案，生活化鍛煉的跌倒率下降更為顯著，依從性明顯更高。目前我國(guó)關(guān)于生活化鍛煉的研究較少，鍛煉方案是否適用于我國(guó)老年人、是否存在文化差異還需要更多的研究；另外，生活化鍛煉在住院老年人群中的應(yīng)用效果也還處于未知狀態(tài)，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。未來研究人員可以嘗試調(diào)整鍛煉方案，將生活化鍛煉理念在更多老年人群中進(jìn)行應(yīng)用，為我國(guó)老年人的跌倒預(yù)防提供新的思路和方案。