比較兩種預測小兒中心靜脈導管置管深度方法—高度公式引導法與胸骨角引導法

李瑾 楊鵬鳳 朱曉秋 林慧君 郭明炎 徐輝 林道煒

作者單位：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院麻醉科（510120）

* 通信作者

小兒中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）置入術是快速、安全、有效建立深靜脈通道以搶救危重小兒患者的一種重要手段。臨床上常選擇穿刺右側頸內靜脈。由于兒童的生長發(fā)育水平參差不齊，小兒CVC 置管深度變異度大，導管定位不當易引起嚴重的并發(fā)癥，如心臟穿孔、心包填塞和心律失常等［1-3］。經食道超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）和 腔 內 心 電 圖（intracavitary electrocardiogram，IC-ECG）可用于準確定位CVC 的頭端位置［4］，但需要特定的儀器和經驗豐富的技術人員，并可能造成額外的傷害或醫(yī)療費用。因此，探討無需TEE、IC-ECG 和經驗豐富的技術人員的預測小兒CVC 置管深度的簡易指導方法成為研究熱點?；谏砀哳A測CVC 置管深度的公式廣泛應用于中國兒童，但這一公式并未明確如何在胸部X 光檢查中確定CVC 頭端位于右心房上方，以判斷CVC 置管的深淺。而胸骨角是位于心尖水平的體表投影，在小兒體表易快速定位。通過使用胸骨角引導法預測中心靜脈置管深度實施CVC 置入術，無相關并發(fā)癥，且所有通過右頸內靜脈導管插入的CVC 頭端均位于心尖以上［5］。本文回顧性分析2014 年1 月1 日至2021 年1 月1 日接受右頸內靜脈導管術205 例的兒童資料，比較高度公式引導法與胸骨角引導法預測小兒中心靜脈導管（CVC）置管深度方法的效果差異，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014 年1 月至2021 年1 月期間在我院麻醉科運用胸骨角引導法或身高公式引導法接受右側頸內靜脈穿刺的1-12 歲兒童患者，共收集205 名兒童。排除標準：術后前后位胸部X 光檢查記錄不全或未使用上述兩種方法預測置管深度實施右側CVC 置入術的兒童患者。分組方法：按照其穿刺運用的方法將其分為胸骨角引導法組（S 組，Sternum Group）和身高公式引導法組（H 組，Height Group），共收集205 例患兒資料，其中S 組101 人，H 組104 人。兩組患兒在年齡、身高、體重和性別等一般資料方面均無差異（P>0.05）（表1）。本研究經中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會批準（SYSEC-KY-KS-2021-050）。由于患者的數據是匿名的，因此無需知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 S 組以胸骨角引導法預測CVC 置管深度［5］。導管置入前，通過超聲引導確定正確的穿刺點（P 點），并標記胸骨角的中點（M 點）。導管插入長度為P 點到M 點的距離減去1 cm（圖1）。H 組采用高度公式引導法［6］。CVC 插入長度如下：身高小于100 cm 的患者，初始長度（cm）=（身高cm/10）-1；身高≥100 cm 的患者，初始長度（cm）=（身高cm/10）-2。所有患兒均采取Trendelenburg 體位，頭部向左旋轉45°，所有導管均由經驗豐富的麻醉醫(yī)生在超聲引導下插入。醒來后進行術后前后位胸部X 光片檢查。由經驗豐富的放射科醫(yī)生確定導管頭端位置。

圖1 胸骨角引導法的體表標志

對于胸骨角引導法，在超聲引導下確定適當的穿刺點（P），并在導管插入前標記胸骨角的中點（M）。插入長度為P 到M 的距離減去1 cm。

1.3 觀察指標 記錄導管插入方法、主治麻醉師的資歷、CVC 導管插入次數、動脈穿刺情況、CVC頭端與心尖的相對位置、CVC 頭端與心尖的垂直距離、術后相關并發(fā)癥、CVC 留置時間及術后CVC 頭端位置的調整。CVC 尖端到心尖的垂直距離測量方法如下：如果CVC 尖端高于心尖，則該距離為負值（圖2A）；如果CVC 尖端低于心尖，則該距離為正值（圖2B）。

圖2 胸部X 光檢查確定CVC 頭端位置

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件包處理數據，計量資料采用（）表示，用組間t檢驗比較，組內對比用方差分析，組間率的比較用χ2檢驗，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組CVC 置入術中的臨床數據比較 兩組醫(yī)生的資歷無明顯差異。所有CVC 導管插入術均由麻醉科主治醫(yī)師完成，其中61.6% 的手術由工作經驗不超過3 年的主治醫(yī)師完成。只有15名兒童（7.3%）至少需要進行2 次導管插入術。H組和S 組的CVC 導管插入次數沒有統(tǒng)計學差異（表2）。

表2 兩組CVC 置入術的臨床數據比較

2.1 兩組術后結果比較 如表3 所示，與高度公式引導法相比，使用胸骨角引導法實施穿刺的CVC 頭端到心窩的垂直長度明顯更淺，而且CVC頭端高于心窩的數量更多。S 組沒有患兒需要在術后調整CVC 頭端位置，也沒有患兒出現嚴重并發(fā)癥。在H 組中，有4 名患兒術后需要調整CVC頭端位置：其中3 名為CVC 相關的心律失常，1 名為導管功能障礙。

表3 CVC 位置、術后位置調整及并發(fā)癥

3 討 論

3.1 心尖是確定小兒CVC 頭端的可靠放射性標記 選擇快速、有效、安全的方法預測CVC 置管深度是在小兒臨床急診順利實施CVC 置管術的關鍵因素。右心房-上腔靜脈（RA-SVC）交界處被認為是中心靜脈導管尖端的安全位置，兒童和成人的心尖被證實幾乎位于RA-SVC 交界處上方，因此可作為正確置入小兒CVC 的影像學標志［7］。術后常用前胸造影確定CVC 頭端位置［8］。但是高度公式法未能闡明如何在胸部X 光片上確定CVC 頭端位于RA-SVC 交界處上方的位置。實際的中央靜脈結構，如RA-SVC 交界處，并不能在胸部X 光片上顯示出來，而使用其他放射標志物，如心包囊、右縱隔邊界的特征性增寬和右氣管支氣管角來通過胸部X 光片識別上腔靜脈是不可靠或未經證實的，年輕患者的RA-SVC 交界處在計算機斷層掃描中幾乎位于心尖下方兩個椎體單位處［9］。在小兒新鮮尸體和經食道超聲中都發(fā)現，兒童心尖位于RA-SVC 交界處上方［10，11］。因此，心尖是兒童一個可靠的放射學標記，始終位于RA-SVC 交界處上方。本研究選擇與心尖的距離來評估CVC 頭端在胸部X 光片中的位置更為可靠。

3.2 使用胸骨引導法與身高引導法所致CVC 頭端位置與心尖的關系 在高度公式引導下，52.9%的兒童的CVC 尖端位于心尖以下，患者的平均垂直距離為3.76 mm。在新鮮的小兒尸體中，心窩位于心包重復部位上方（0.5±0.04）cm 處［10］。這可能是在身高公式指導下，即使更多的CVC 頂端位于心包以下，對更多的兒童來說是安全的。因此，使用高度公式預測小兒CVC 導管深度是實施小兒右側頸內靜脈CVC 導管置入術的有效方法。然而，由于更多的CVC 頭端位于心尖以下，且其深度可能會隨著頭部的運動而改變，增加了CVC 相關并發(fā)癥的可能性。本組有3 例出現與CVC 相關的心律失常。胸骨角是胸骨嵴和胸骨體的結合部，是一個可觸及的解剖標志，不易移動，可作為表面標志識別胸骨角深面的氣管心窩。已有研究證實，胸骨角是輔助兒童經右側頸內靜脈CVC 導管置入術的可靠表面標志［5］。本研究結果顯示僅有2.0% 的CVC 尖端低于心尖，兩者之間的平均垂直距離為-8.93 mm；且使用胸骨角引導法未出現任何相關并發(fā)癥，說明使用胸骨角作為表面標志有助于方便地經右頸內靜脈將CVC 尖端置于安全、適當的位置。因此，胸骨角引導可能是更安全的引導方式。

3.3 使用胸骨角引導法與其他引導方法所致CVC 頭端位置與心尖的關系 本研究結果還顯示，胸骨角引導比身高公式引導更方便，更適合急診或重癥醫(yī)學，因為它無需測量身高，定位快速簡單而且足夠安全，無需進行胸部X 光檢查、ECG或TEE。研究還報道了其他表面體表標志，如胸骨角的右緣、右鎖骨的胸骨頭和乳頭，這些體表標志可在大于90% 的病例中將CVC 頭端置于心尖以上或心尖水平，而本研究結果是大于98%，優(yōu)于既往研究［12，13］。

綜上所述，胸骨角引導和高度公式引導都是兒童右側頸內靜脈導管插入的有效方法，但胸骨角引導可能是比高度公式引導更安全。