系統性護理在急性小腦動靜脈畸形破裂出血中的臨床應用

麥慧玲 吳惠文 鮑惠蓮 梅鑫 鄧躍飛

作者單位：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院神經外科（510120）

腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一種因胚胎期腦血管發(fā)育異常而導致的先天性腦血管疾病，主要以腦出血（約占58%）、癲癇發(fā)作（3%）及神經功能障礙（8%）等為主要臨床表現，及時診斷進行準確治療是預防再出血、防止神經功能惡化及降低死亡的關鍵［1-3］。與幕上AVM 相比，小腦AVM 破裂出血風險遠高于幕上患者［1，3，4］。出血后常壓迫和損傷腦干，導致梗阻性腦積水，易引起枕骨大孔疝，致殘率和死亡率較高，開顱或介入手術后并發(fā)癥多，探討如何提高其救治效果具有重要臨床意義［5，6］。針對小腦AVM 破裂出血疾病特點進行護理干預的專門研究報道較少［7-9］。自2015 年3 月至2023 年3 月，作者根據小腦AVM 破裂出血患者臨床疾病特點、選擇的手術方法等因素綜合制定個體化系統性護理措施進行圍手術期干預，取得較好臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標準：（1）發(fā)病至入院時間≤3 d；（2）手術治療在出血7 d 內完成；（3）術前經CTA、DSA 及術后病理證實。排除標準：（1）顱腦外傷、血液系統疾病、口服抗凝或抗血小板藥物、腫瘤卒中等其他原因導致的出血；（2）臨床資料不全。2015 年3 月至2023 年3 月中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院神經外科收治符合研究要求的小腦AVM 破裂出血患者共18 例，其中男8 例，女10 例；年齡8-60 歲，平均（31.43±6.32）歲；確診出血到入院時間0.5-72 h，平均（6.23±0.57）h；入院時GCS 評分7-15 分，平均（13.02±2.08）分；血腫位小腦半球11 例，小腦扁桃體5 例，橋小腦角2例，破入腦室4 例；血腫量2-36 ml，平均（12.62±1.26）ml ；并發(fā)腦積水3 例，發(fā)生腦疝2 例。

1.2 治療方法 術前腦室外引流2 例，氣管內麻下行血腫清除+病灶顯微切除11 例，DSA+栓塞術6 例，DSA+栓塞術+血腫清除+病灶顯微切除1 例。術后常規(guī)予脫水、抗感染、神經營養(yǎng)、針灸、高壓氧等康復治療。

1.3 護理方法 主管醫(yī)生、科室護士長及責任護士組組成醫(yī)護小組，根據臨床腦出血長期護理經驗、最新治療和護理指南，結合患者入院時年齡、意識、心理、癥狀和體征等臨床特點及所選擇的手術方法，綜合制定出個體化系統性護理干預措施，從評估、觀察、治療等方面對患者開展圍手術期護理。

1.3.1 術前護理 （1）所有患者重點監(jiān)護生命體征和瞳孔變化，及時發(fā)現枕骨大孔疝先兆，防止呼吸心跳驟停風險；（2）常規(guī)床邊備氣管插管、腦室外引流等器械包隨時準備搶救；（3）意識清醒者予以心理疏導，減輕心理負擔，減少因血壓波動導致再出血；（4）對兒童患者一旦有意識改變和或呼吸、心率變慢，立即報告醫(yī)生及時處理；（5）對有基礎疾病、高齡患者特別注意觀察心、肺功能指標變化；（6）對進行性意識障礙、生命體征不穩(wěn)定及出血量較大有梗阻性腦積水患者，隨時協助完成緊急氣管插管、腦室外引流、術前準備等搶救措施。本組有2 例（1 例在頭顱CT 掃描結束時、另1 例在術區(qū)備皮時）發(fā)生呼吸驟停時成功實施搶救和護理干預，患者術后均取得良好預后。

1.3.2 手術準備 小腦AVM 破裂出血患者在整個圍手術期均隨時有可能因再出血或水腫加重，導致枕骨大孔疝而突發(fā)呼吸心跳驟停。因此，入院后必須盡快完成急診手術準備，包括入院后禁食水、術區(qū)備皮、手術備血、抗生素皮試、造影劑過敏試驗及手術需要的基本血液學如血型和傳染病等檢查。

1.3.3 術后護理 （1）呼吸道：對麻醉未清醒或昏迷患者，去枕平臥頭偏向一側（去骨瓣減壓患者頭偏向健側），防止嘔吐物誤吸入呼吸道；對昏迷氣管切開患者注意排痰，保持呼吸道通暢；（2）生命體征：術后1-3 d 每15-30 min 觀察一次生命體征變化，一旦發(fā)現心率變慢、血壓升高即報告醫(yī)生處理；（3）顱內壓：床頭抬高15-30 cm，以利于顱內靜脈回流減輕腦水腫，密切觀察顱內壓變化，有異常及時通知醫(yī)生；（4）腦室引流管：密切觀察和記錄引流液顏色、性質和量，顏色鮮紅且短時間內過多提示有再出血可能，意識不清躁動者予約束帶約束防止意外脫管、拔管，外出檢查時夾閉管，以防倒流引起逆行性感染；（5）心理疏導：對意識清楚患者及時進行溝通和宣教，消除或減輕其心理負擔，保持情緒平穩(wěn)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合臨床治療；（6）顱內再出血：手術切除或栓塞術后均有可能出現其它血管灌注壓突破引起顱內再出血，術后必須防止躁動，保持血壓平穩(wěn)在正常范圍內［10］；一旦出現意識障礙或神經功能惡化，及時頭顱CT 檢查；（7）開顱手術：術區(qū)在枕部易受壓、易發(fā)生切口皮下積液、腦脊液漏，除要保持切口敷料干燥、清潔外，還要特別注意觀察切口和減壓窗是否有腫脹隆起或滲液，并及時通知醫(yī)生處理；（8）介入手術：術后6 h 內密切觀察穿刺口壓迫敷料是否有移位，繃帶固定是否有松動，壓迫止血是否有效，避免肢體不當活動、劇烈咳嗽等導致腹壓高動作，防止和及時發(fā)現穿刺部位滲血或皮下血腫：（9）腦血管痙攣：對介入手術后意識清楚患者多巡視多解釋，消除其緊張情緒；嚴密觀察病情如發(fā)現有意識障礙、輕癱等變化應及時報告醫(yī)生處理。本組1 例患者護士巡視中發(fā)現有一側肢體活動乏力和言語不清，及時匯報醫(yī)師，經解痙、降顱內壓及改善微循環(huán)治療后好轉；（10）深靜脈血栓：使用間歇性壓力泵對臥床患者進行預防，同時監(jiān)測D-二聚體，早發(fā)現早治療；（11）泌尿系感染：留置尿管患者每天會陰護理2 次，每周更換尿管1 次；（12）褥瘡：昏迷臥床時間較長患者予氣墊床，每2 h 翻身叩背一次并按摩受壓部位，去骨瓣減壓患者健側與平臥交替，避免患側臥位。

1.4 觀察指標 觀察圍手術期患者枕骨大孔疝、誤吸、顱內再出血、逆行性顱內感染、皮下積液、腦脊液漏、穿刺部位滲血或皮下血腫、腦血管痙攣等發(fā)生情況。6 個月后按格拉斯哥預后（GOS）評分標準判定臨床治療效果。

2 結 果

2.1 手術結果顯微手術切除12 例，患者術后復查頭顱DSA 或CTA 未發(fā)現有AVM 病灶殘留；DSA 栓塞6 例，術后復查發(fā)現AVM 殘留3 例，均再次介入栓塞治療。

2.2 治療效果 6 個月按GOS 預后評分，患者恢復良好12例，輕度殘疾4 例，中度殘疾2 例，無重度殘疾、植物狀態(tài)和死亡病例發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥 圍手術期術前2 例枕骨大孔疝患者搶救成功，術后1 例腦血管痙攣患者及時發(fā)現治療后恢復正常，未發(fā)生有誤吸、顱內再出血、腦室引流管反流感染、傷口出血、皮下積液、腦脊液漏等情況。

3 討 論

后顱窩空間相對狹小，重要解剖結構多而復雜，小腦AVM 破裂出血后常破入腦室系統堵塞第四腦室或中腦導水管，導致生梗阻性腦積水，同時血腫易壓迫累及后組顱神經及腦干，引起意識障礙、呼吸循環(huán)中樞衰竭，具有急性發(fā)病、病情變化快、觀察和處理不及時預后差的臨床特點［4-6］，要求對急性小腦AVM 破裂出血患者的處理，既要積極進行外科手術治療，也要根據疾病特點進行具有針對性的系統性護理干預，密切觀察患者術前、術后各種可能的病情變化征象，對不同年齡、不同病情患者采取針對性的個體化系統性護理干預，才能及時發(fā)現和處理圍手術期的各種急危情況，才能提高治療效果改善患者預后。

目前小腦AVM 破裂出血的治療措施包括血管內介入栓塞、顯微手術切除和立體定向放射治療。急診手術血清除血腫和盡可能顯微切除AVM 病灶既能解除顱內高壓及占位效應，又能防止再出血和神經功能進一步損傷，近年來已成為小腦AVM 破裂出血患者的首選方法［1，3，5］。治療方法不同要求臨床護理重點也要根據患者選擇的手術方法采取有針對性的術后護理措施，除對自發(fā)性腦出血常規(guī)護理干預之外，對選擇開顱顯微手術患者要特別注意觀察手術切口受壓、滲液、引流管固定和返流，以及術后腦水腫、腦灌注壓突破導致腦再出血等并發(fā)癥發(fā)生的觀察［10］；而對選擇神經介入栓塞治療患者，則要特別注意穿刺部位發(fā)生皮下滲血、皮下血腫以及小腦再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生的觀察。本研究中根據小腦AVM 破裂出血患者的臨床特點和不同治療方法制定個體化系統性護理措施進行干預，術前2 例枕骨大孔疝患者搶救成功，術后1 例腦血管痙攣患者及時發(fā)現治療后恢復正常，未發(fā)生其它各種相關并發(fā)癥，護理干預效果良好。

綜上所述，作者根據小腦AVM 破裂出血患者臨床疾病特點，以及所選擇的手術方法等因素綜合制定個體化系統性護理措施進行圍手術期干預，可以提高臨床護理質量，對改善臨床治療效果具有促進作用。