一例足趾外傷后生孢梭菌感染報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳壯填 代鑫露 施俊高 彭廣俊 劉思齊

作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院（516600）

生孢梭菌（Clostridium sporogenes）是一種革蘭氏染色陽性厭氧菌，能夠產(chǎn)生孢子，以周生鞭毛運(yùn)動，細(xì)胞大?。?.3-0.4）μm×（1.4-6.6）μm，由Metchnikoff E。于1908 年首次描述［1］。生孢梭菌能分解蛋白質(zhì)和糖類，發(fā)酵葡萄糖和麥芽糖，產(chǎn)丁酸和少量乙酸等，主要存在于土壤、傷口和腸道內(nèi)，是人體胃腸道的重要厭氧菌群，在無氧環(huán)境下可迅速生長繁殖，并通過分泌IL-12 發(fā)揮IFN-γ 依賴性的急性毒性作用，參與菌血癥、化膿性肝膿腫、膿胸、化膿性關(guān)節(jié)炎等發(fā)病過程［2-5］。我國關(guān)于生孢梭菌感染的相關(guān)文獻(xiàn)較少，病例報(bào)道主要來源于國外，且以免疫缺陷患者為主。近期我院收治了1 例免疫功能正常的左足趾被石頭砸傷后感染生孢梭菌致張口受限、背部肌肉緊張的患者，現(xiàn)報(bào)道如下，本文通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（2023-SSKY-563）。

1 病例資料

患者男性，40 歲，主訴因“左足趾外傷半月余，張口受限1 周”于2023 年3 月9 日入院；患者半月余前（2023-2-19）不慎被石頭撞傷左足趾致流血，當(dāng)時(shí)未注射破傷風(fēng)抗毒素及徹底清創(chuàng)等。1 周前（2023-3-3）突發(fā)張口受限，無法咀嚼，伴背部肌肉緊張，擬診“破傷風(fēng)”可能，自我院急診（圖1-2）收入急診科病區(qū)。既往體健，否認(rèn)基礎(chǔ)病史。

圖1 首診3 月5 日來診我院

圖2 首診3 月5 日來診我院時(shí)中度張口受限時(shí)左足趾外傷已結(jié)痂

入院查體T：36.6℃，P：82 次/分，R：18 次/分，BP：110/68 mmHg，SPO2：98%。神志清晰，對答切題。中度張口受限（張口度僅可置一橫指，約1-2 cm）。心肺腹查體無陽性體征。左踇趾傷口結(jié)痂。四肢肌力、肌張力正常。急診檢查結(jié)果：血常規(guī)+CRP（CRP：0.42 mg/L，WBC：7.83×109/L，Hb：170 g/L，PLT：243.0×109/L，N%：72.9%）；降鈣素原：0.0569 ng/ml；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見異常影像學(xué)檢查（頭顱CT、胸部CT 平掃未見明顯異常。頜面部CT平掃：右側(cè)下頜骨升支囊腫可能。雙側(cè)上頜竇少許炎癥）；傷口厭氧菌培養(yǎng)鑒定：1、孔氏創(chuàng)傷球菌；2、生孢梭菌（圖3-4）。

圖3 生孢梭菌培養(yǎng)皿

圖4 生孢梭菌鏡下圖片

入院后檢查結(jié)果：淋巴細(xì)胞亞群（白細(xì)胞：5.12×109/L，淋巴細(xì)胞：1.83×109/L，T 細(xì)胞：79.2%，CD4+T 細(xì)胞/淋巴細(xì)胞：32.60，CD8+T 細(xì)胞/淋巴細(xì)胞：29.30%，CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞：1.11）；糖化血紅蛋白：5.3%；使用抗生素前后血培養(yǎng)陰性。入院診斷：創(chuàng)傷后傷口感染（生孢梭菌）。急診考慮破傷風(fēng)感染可能，已予破傷風(fēng)人免疫球蛋白3000iu im st、青霉素鈉320 萬iu ivd q6h、甲硝唑0.5 g ivd q8h 抗感染治療，予左足趾清創(chuàng)改開放性傷口，先后使用雙氧水、生理鹽水、安爾碘消毒。使用copan 厭氧凝膠拭子留取標(biāo)本半小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（實(shí)際使用無菌管生理鹽水浸泡轉(zhuǎn)運(yùn)），分別接種置于需氧和厭氧條件下培養(yǎng)。其中需氧條件下（35 攝氏度5%二氧化碳濃度培養(yǎng)箱）使用哥倫比亞血營養(yǎng)瓊脂平板分區(qū)劃線；厭氧條件為使用哥倫比亞血營養(yǎng)瓊脂平板分區(qū)劃線，再置于生物梅里埃厭氧產(chǎn)氣袋內(nèi)，35攝氏度溫箱培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間24-48 h。培養(yǎng)結(jié)果提示“生孢梭菌”。入院后繼續(xù)予青霉素鈉320 萬iu ivd q8h 聯(lián)合甲硝唑0.5 g ivd q8h 抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療，同時(shí)予高壓氧治療（治療壓力：0.25MPa，面罩吸氧：氧濃度21%，單次吸氧時(shí)間：1 h，每日2 次，連續(xù)3 天；第4 天起改每日1次，療程5 天）、神經(jīng)康復(fù)治療。治療5 天后，患者背肌及面部肌肉緊張癥狀較前緩解，張口受限未再加重。1 個(gè)月隨訪患者張口受限癥狀于出院后半月余已明顯好轉(zhuǎn)；3 個(gè)月隨訪患者無張口受限、肌肉痙攣等不適。

2 討 論

梭狀芽孢桿菌感染常繼發(fā)于某些內(nèi)源性疾病，如腦膿腫、肺炎、腹內(nèi)膿腫、膽囊炎、菌血癥等［6］。多見于高齡，合并糖尿病、惡性腫瘤和中性粒細(xì)胞減少癥等基礎(chǔ)疾病的患者［7］。

生孢梭菌為梭狀芽孢桿菌屬，它導(dǎo)致的感染罕見，但死亡率高。它能引起從局部到全身不同部位的感染，在Inkster 等人報(bào)告的23 例生孢梭菌中，16 例與菌血癥相關(guān)，1 例與化膿性肝膿腫相關(guān)，2 例與膿胸相關(guān)，1 例與化膿性關(guān)節(jié)炎相關(guān)，2 例與敗血癥相關(guān)［2］。Gorbach 等人回顧了87例梭狀芽胞桿菌軟組織感染的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)只有3 例與生孢梭菌相關(guān)［8］。在130 例已報(bào)告的氣性壞疽病例中，只有1例發(fā)現(xiàn)了生孢梭菌［9］。印度報(bào)告了2 例生孢梭菌引起的非創(chuàng)傷性氣性壞疽［10］。在Bodey 等人對136 例癌癥患者的梭狀芽孢桿菌菌血癥的回顧中，12 例被鑒定為生孢梭菌［11］。厭氧菌標(biāo)本對取材到送檢的時(shí)限有嚴(yán)格要求，不然極易造成漏檢漏診。床旁采樣，30 分鐘內(nèi)在隔絕空氣的條件下送至實(shí)驗(yàn)室，可避免專性厭氧菌失活。

根據(jù)2022 年EUCAST 標(biāo)準(zhǔn)，E-TEST 用于藥敏試驗(yàn)。MIC 值如下：青霉素（0.032 mg/L）、哌拉西林-他唑巴坦（0.064 mg/L）、克林霉素（16 mg/L）、美羅培南（0.023 mg/L）、甲硝唑（0.064 mg/L）［12］。因此青霉素仍然是首選的抗生素。

但是，厭氧菌對抗生素的敏感性一直在下降，因此有必要確定嚴(yán)重感染中分離的厭氧菌的體外敏感性，或者至少監(jiān)測耐藥模式，以建立適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌治療［13］。為了彌補(bǔ)抗生素治療的缺陷，探索新的輔助治療手段是臨床應(yīng)用的迫切需求。高壓氧治療可改善機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)，具有明確的消炎、抗感染作用［14］。在此病例中我們在傳統(tǒng)清創(chuàng)、抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合了早期高壓氧治療，使得患者的整個(gè)病程縮短，加快康復(fù)。

生孢梭菌的確切致病機(jī)制尚不清楚，可能與出血性毒素和蛋白水解酶的產(chǎn)生有關(guān)。本病例以罕見的肌肉痙攣為臨床表現(xiàn)，提示可能還有痙攣毒素參與其中。另本例患者免疫功能正常，感染生孢梭菌是否為基因位點(diǎn)突變所致，可成為進(jìn)一步研究的方向。臨床上我們應(yīng)重視特殊病原體的培養(yǎng)、藥物敏感性試驗(yàn)，嚴(yán)格把握取材的標(biāo)準(zhǔn)要求、時(shí)限要求以提高檢出率。及時(shí)使用敏感抗生素聯(lián)合高壓氧治療將成為今后治療厭氧菌感染的新選擇。