2019年河北省血流感染厭氧菌分布特征及耐藥性分析

溫海楠 張繼東 謝守軍 強翠欣 孫倩 魏宏蓮 時東彥 梁悅怡 李志榮 趙建宏

厭氧菌是人體正常菌群的一部分，可定植在機體的多個部位，如口腔、腸道、女性生殖道等。當人體免疫力低下時可引起局部感染，嚴重者可引起血流感染。血流感染往往病情危重，厭氧菌引起菌血癥的患者死亡率高達63%[1]。厭氧菌引起的血流感染多見，有研究表明，血流感染厭氧菌檢出率為 5%～15%[2,3]。但厭氧菌送檢需嚴格的標本采集程序，特殊的厭氧培養(yǎng)環(huán)境，對實驗室技術(shù)要求較高，限制了其在實驗室的常規(guī)檢測。近年來厭氧菌耐藥率不斷增高[4-6]，實驗室開展厭氧菌培養(yǎng)及藥敏檢測更顯重要。本地區(qū)尚缺乏厭氧菌的相關(guān)數(shù)據(jù)，本文通過對CARSS網(wǎng)河北分中心平臺對河北省多家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析總結(jié)，以了解本地區(qū)厭氧菌血流感染的臨床特征及藥敏譜型。報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2019年1～12月河北省74所醫(yī)院(包括二級醫(yī)院29所、三級醫(yī)院45所)血流感染分離的厭氧菌。剔除同一患者分離到的重復(fù)菌株。

1.2 藥敏試驗 稀釋法或E-test法進行藥敏試驗，自動化儀器法遵循儀器使用說明書。藥敏結(jié)果判讀按照2019版CLSI M100執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 厭氧菌血流感染檢出菌構(gòu)成 在血流感染患者中，分離出厭氧菌共54株，數(shù)量由多到少依次為脆弱擬桿菌19株、卵形擬桿菌10株、棒狀雙歧桿菌4株、厭氧消化鏈球菌4株、單形擬桿菌2株，其他厭氧菌15株。見表1。

表1 2019年河北省厭氧菌血流感染檢出菌情況

2.2 厭氧菌血流感染患者的基本情況 厭氧菌血流感染患者54例，其中男27例，女27例；患者分4個年齡段，<40歲、40～59歲、60～79歲和80歲及以上，患者主要集中在60～79歲年齡段，占比44.4%。見表2。

表2 2019年河北省厭氧菌血流感染患者基本特征

2.3 厭氧菌血流感染患者的科室分布 厭氧菌血流感染重癥醫(yī)學(xué)科最多13例，占24.1%，其次為腫瘤科、普外科、普外科、婦產(chǎn)科等。見表3。

2.4 厭氧菌血流感染分離菌藥敏結(jié)果 實驗室常規(guī)進行藥敏試驗的11種藥物分析，萬古霉素、阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑耐藥率最低，分別為0、0和0.2%；青霉素G、氨芐西林、克林霉素、頭孢曲松耐藥率較高，分別為42.9%、42.9%、33.3%和25.6%。見表4。

表3 2019年河北省厭氧菌血流感染患者科室分布

表4 2019年河北省厭氧菌血流感染檢出菌抗菌藥物敏感性情況 %

3 討論

厭氧菌可以在人體免疫力低下或受到創(chuàng)傷時，引起內(nèi)源性或外源性感染。厭氧菌引起的血流感染多見，死亡率高[7]，給臨床治療增加難度。 本研究中，共檢出厭氧菌54株，擬桿菌屬31株，占厭氧菌總數(shù)的57.4%，其中脆弱擬桿菌最多19株，與Park等[8]的研究基本一致。脆弱擬桿菌在血流感染中分離率較高，美國研究小組在1997至2007年的一項回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，分離的6 500株擬桿菌屬中，脆弱擬桿菌最為常見，其次是多形擬桿菌和卵形擬桿菌，分別占51%、19%和10%，并且大多數(shù)的標本來源于血液和腹腔[9]。脆弱擬桿菌是厭氧菌血流感染中最常見的病原菌,屬于腸道正常定植菌，具多種酶，如過氧化氫酶、透明質(zhì)酸酶、免疫球蛋白蛋白酶、凝固酶等，在人體免疫力低下或黏膜屏障破壞等情況下可易位成為機會致病菌，引起感染[10]。本研究在患者的特征中發(fā)現(xiàn)，各個年齡段的患者均可以發(fā)生厭氧菌血流感染，但主要集中在>60歲人群中，分析原因，可能與老年患者常常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機體免疫力下降，易發(fā)生感染有關(guān)。有研究指出，各類基礎(chǔ)疾病是厭氧菌感染的危險因素之一[11]。本研究發(fā)現(xiàn)厭氧菌血流感染患者分布較為集中，主要在重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、普外科，重癥醫(yī)學(xué)科患者數(shù)量最多，通常是其他科室發(fā)展至重癥后轉(zhuǎn)入，其次是腫瘤科，這可能與腫瘤患者的手術(shù)、放化療導(dǎo)致的免疫力低下有關(guān)，有研究表明厭氧菌血流感染是腫瘤患者最常見的合并癥[8]，在上述科室進行治療的患者發(fā)生血流感染時要考慮厭氧菌感染，臨床實驗室應(yīng)關(guān)注厭氧菌的檢測，協(xié)助臨床針對性的使用抗菌藥物。

大部分厭氧菌生長緩慢，尤其是混合感染時，獲得可用于鑒定和藥敏試驗的純培養(yǎng)菌需要更長的時間，因此早期初始診斷和經(jīng)驗性治療尤為重要。本研究中分離出的厭氧菌對萬古霉素、阿莫西林/克拉維酸、甲硝唑具有較高的敏感性，臨床治療厭氧菌感染尤其是危重厭氧菌血流感染患者時可考慮選擇敏感藥物進行經(jīng)驗性治療。 Gao等[12]通過對44株脆弱擬桿菌藥敏試驗分析發(fā)現(xiàn)，脆弱擬桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率高達18.2%、29.5%，高于本研究中的3.9%、2.8%，可能與本地區(qū)人群分布，用藥特點有關(guān)。厭氧菌對抗菌藥物的耐藥性日益增加[4-6]，且厭氧菌血流感染的分離株耐藥性要高于腹腔內(nèi)感染、糖尿病或者其他感染的分離株[13]，因此厭氧菌引起的血流感染更應(yīng)被重視。本研究發(fā)現(xiàn)對分離到的菌株對青霉素G、氨芐西林、頭孢曲松的耐藥率較高，可能與厭氧菌的產(chǎn)酶機制有關(guān)，如多數(shù)脆弱擬桿菌都可產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶[14]，是其對青霉素、氨芐西林天然耐藥的重要原因。此外，cfiA基因介導(dǎo)表達的金屬β-內(nèi)酰胺酶對亞胺培南和美羅培南的MICs也增加[15]，這可能是近年來亞胺培南和美羅培南耐藥率增加的原因。本研究中，厭氧菌對克林霉素的耐藥性較高超過30%，erm基因編碼的 23Sr RNA 甲基化酶是其主要的耐藥機制，其中 Erm-F基因廣泛存在于專性厭氧菌中[7]，本研究尚缺乏菌株耐藥機制的深入研究，但值得注意的是在臨床用藥時盡量避免選用耐藥性高的藥物進行厭氧菌血流感染的治療。

值得引起注意的是，對我省多中心厭氧菌血流感染分析發(fā)現(xiàn)，2019年全省上報耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的醫(yī)院有74家，納入?yún)捬踅y(tǒng)計分析的醫(yī)院僅有5家。厭氧菌檢測從標本采集到實驗室檢測要求均較高，是多數(shù)實驗室未進行該項檢測的主要原因。但隨著人口老齡化、基礎(chǔ)疾病及有創(chuàng)操作的增加，厭氧菌感染感染的機會增加，且耐藥性不斷增強，臨床治療厭氧菌血流感染需要實驗室提供準確的藥敏數(shù)據(jù)，這就要求實驗室加強厭氧菌檢測及藥敏試驗的能力。

通過對河北省一年的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)血流感染厭氧菌最多見的為擬桿菌屬，60～79歲年齡段檢出最多，臨床需要對此年齡段的人群進行重點關(guān)注；對經(jīng)典的抗厭氧菌藥物如甲硝唑等仍保持較高的敏感性，臨床治療厭氧菌引起的血流感染時可經(jīng)驗選用較為敏感的藥物，但對其他抗生素如頭孢曲松、克林霉素的耐藥率較高，治療時需慎重選擇或結(jié)合藥物敏感性試驗結(jié)果進行判斷。血流感染病情危重，厭氧菌血流感染數(shù)據(jù)較少，定期對本地區(qū)病原菌及藥敏特征進行監(jiān)測至關(guān)重要。此外，各臨床實驗室需不斷加強厭氧菌檢測的相關(guān)能力，為臨床提供準確的病原學(xué)結(jié)果。