老年胃癌患者術(shù)后住院期體外胃腸起搏治療的康復(fù)效果評價(jià)

肖玉蘭 齊科雷 蘇宏偉 王倩 閆國榮 陳桂林

胃癌全麻術(shù)后患者多出現(xiàn)功能消化不良、嘔吐、呃逆、腹脹、腸麻痹等胃腸道功能紊亂癥狀，可誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者住院時(shí)間，不利于術(shù)后康復(fù)。而臨床上利用傳統(tǒng)的心理疏導(dǎo)、中醫(yī)針灸、促胃腸動力藥物治療等措施，療效不佳[1]。近年隨著快速康復(fù)理念的臨床推廣，控制術(shù)后住院期患者功能紊亂癥狀成為術(shù)后快速康復(fù)計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[2]。體外胃腸治療作為一種胃腸動力紊亂性疾病治療的新方法，已開始被應(yīng)用于臨床輔助治療胃腸功能紊亂和改善胃腸動力。我國每年新發(fā)胃癌病例40余萬人，老年患者占其中較高比例。不同于其他年齡段人群，老年患者生理機(jī)能衰弱，共患病多，耐受性差，其術(shù)后康復(fù)能力較其他人群低下[3]。目前針對老年胃癌患者，探討其體外胃腸起搏治療的臨床康復(fù)效果的報(bào)道筆者尚鮮見，為此，本研究采取隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，分析體外胃腸起搏治療對老年胃癌患者術(shù)后住院期康復(fù)的影響作用與特點(diǎn)，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年2月至2018年8月在河北省胸科醫(yī)院胸二科進(jìn)行全麻手術(shù)治療的105例年齡≥60歲胃癌患者，排除有腹部手術(shù)史、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或重要臟器功能障礙、有放化療治療史、合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后發(fā)生出血、梗阻、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(n=55)和試驗(yàn)組(n=50)，均知情同意。2組患者年齡、性別比、是否有其他并發(fā)癥、胃癌病理類型、ASA分級、TNM分期、手術(shù)部位等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線情況可比性分析 例(%)

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理:所有患者進(jìn)行以下常規(guī)護(hù)理。①心理護(hù)理：主要通過護(hù)士給予心理支持。針對患者圍手術(shù)期常伴有焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，與其溝通交流，給予針對性的指導(dǎo)，術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)的必要性和重要性，及術(shù)后的注意事項(xiàng)，解釋術(shù)后的可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)及恢復(fù)情況，減輕其心理壓力，糾正其不良情緒[3]。②功能鍛煉：責(zé)任護(hù)士每隔2 h協(xié)助患者翻身拍背一次，鼓勵患者做到有效咳嗽，常翻身、早期活動利于胃腸平滑肌蠕動功能恢復(fù)，盡快排除胃腸道的氣體，減輕腹脹。術(shù)后6 h后由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，改善腹脹癥狀。③保持引流管通暢：責(zé)任護(hù)士定時(shí)擠壓引流管防止堵塞，并固定好引流管，觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量的變化，并準(zhǔn)確記錄24 h出入量。④根據(jù)術(shù)后患者病情，術(shù)后第一天根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行空腸管鼻飼，泵入糖鹽水30 ml/h,觀察患者有無腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，以免加重腹脹，術(shù)后第二天如無不適，鼻飼泵入營養(yǎng)液40 ml～50 ml/h,隨時(shí)觀察患者情況。⑤胃腸減壓護(hù)理:a保持胃腸減壓通暢，每間隔 4～6 h用0.9%氯化鈉或5%碳酸氫鈉10～20 ml進(jìn)行沖洗,避免出現(xiàn)堵塞；b每日胃腸減壓引流液大于100 ml時(shí)將引流液清理，并記錄引流液的量、質(zhì)、色；c防止胃腸減壓管脫落。每日觀察患者胃管外置胃管長度并記錄；d長期帶胃管會引起患者口腔、咽喉部不適，易引起黏膜損傷。每日給予口腔護(hù)理2次，并指導(dǎo)患者多次漱口，保持口腔內(nèi)清潔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)黏膜損傷等，如有情況，及時(shí)給予對癥處理。

1.2.2 分組護(hù)理:2組在完成常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再進(jìn)行本組的護(hù)理措施。①對照組：常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上術(shù)后胃腸脹氣、嘔吐、呃逆等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑服用促胃腸動力藥。效果不佳可采用新斯的明10 mg足三里穴位注射。半小時(shí)后詢問患者，腹脹減輕不明顯，囑患者在床上勤翻身以促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)。②試驗(yàn)組：采用體外胃腸治療儀進(jìn)行全麻術(shù)后患者胃腸功能快速恢復(fù)。胃腸起搏的基本原理是基于胃腸起搏點(diǎn)的電節(jié)律活動可被外加的不同頻率的電流所驅(qū)動，利用先進(jìn)的電子技術(shù)模擬正常的胃腸生物電信號，選擇適宜的起搏參數(shù)，通過體表貼敷電極，貼敷在雙下肢足三里穴位處，使其產(chǎn)生“跟隨諧振”效應(yīng)，從而糾正異常的胃腸電節(jié)律。③使用重慶騰躍生產(chǎn)的CGP-Ⅲ型號體外胃腸治療儀。操作步驟如下：a打開電源開關(guān)，設(shè)置治療時(shí)間(默認(rèn)為40 min)。b選擇胃模式或腸模式，采用默認(rèn)治療頻率。c黏貼電極片，按下胃腸運(yùn)行和穴位運(yùn)行。d根據(jù)患者的耐受度調(diào)節(jié)胃腸強(qiáng)度、音頻強(qiáng)度和穴位強(qiáng)度旋鈕。e到設(shè)定時(shí)間后主機(jī)自動停止，取下電極片，關(guān)掉電源。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和首次排便時(shí)間。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)主治醫(yī)生每日檢查結(jié)果記錄患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和首次排便時(shí)間；根據(jù)患者的自我報(bào)告記錄患者首次肛門排氣時(shí)間。(2)患者早期下床活動狀況。目前對術(shù)后早期下床活動的定義尚不統(tǒng)一，一般設(shè)定為術(shù)后第1～2天，活動量>10 m[4]。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為可根據(jù)不同疾病及病情程度，定義可做彈性調(diào)整。本研究將早期下床活動定義為術(shù)后24 h內(nèi)，離床活動距離≥10 m。術(shù)后首次下床活動時(shí)間定義為從麻醉拔管時(shí)起至完成第一次下床活動間隔的時(shí)長。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病歷檔案提取信息。(3)住院時(shí)間和住院費(fèi)用。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病歷檔案，提取患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用信息。

2 結(jié)果

2.1 2組胃腸功能康復(fù)效果比較 試驗(yàn)組和對照組的全麻術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間分別為(9.56±4.18)h和(18.30±4.53)h，首次肛門排氣時(shí)間分別為(15.70±5.03)h和(26.10±6.03)h，首次進(jìn)食時(shí)間(4.16±1.58)d和(5.49±1.25)d，首次排便時(shí)間分別為(2.20±1.28)d和(2.80±1.17)d，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 試驗(yàn)組與對照組胃腸功能康復(fù)效果比較

2.2 2組患者早期下床活動狀況比較 對照組完成早期下床活動者20例，試驗(yàn)組27例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組首次下床活動時(shí)間和首次下床活動距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗(yàn)組與對照組早期下床活動狀況比較

2.3 2組住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 試驗(yàn)組住院時(shí)間、住院平均費(fèi)用與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 試驗(yàn)組與對照組住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

3 討論

近些年來，隨著快速康復(fù)理念興起，傳統(tǒng)的腫瘤康復(fù)護(hù)理模式發(fā)生了較大的變化[5]。快速康復(fù)方案的良好的臨床獲益以及低損害的優(yōu)勢，雖顯示出良好的實(shí)施應(yīng)用前景。老年腫瘤患者特有的生理心理狀況，加之受腫瘤、手術(shù)的影響,使得該人群術(shù)后快速康復(fù)機(jī)制及其臨床應(yīng)用效果具有重要的研究價(jià)值[6]，而目前國內(nèi)尚缺少對該人群的獨(dú)立研究。

3.1 胃腸功能康復(fù)效果 本研究結(jié)果顯示，采用體外胃腸治療的試驗(yàn)組患者，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，前者由(18.30±4.53)h縮短為(9.56±4.18)h，后者由(26.10±6.03)h縮短為(15.70±5.03)h；同時(shí)，首次進(jìn)食時(shí)間由(5.49±1.25)d縮短為(4.16±1.58)d，首次排便時(shí)間由(2.80±1.17)d縮短為(2.20±1.28)d，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采用體外胃腸起搏治療對老年胃癌患者全麻術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)具有顯著的正向促進(jìn)作用。利用體外胃腸治療儀，可于術(shù)后第2天即對老年患者進(jìn)行體外胃腸治療，通過模擬正常的胃腸生物電信號，糾正老年患者異常的電節(jié)律，恢復(fù)其胃腸節(jié)律性收縮及推進(jìn)運(yùn)動。有研究也發(fā)現(xiàn)，胃腸功能得到改善后，患者進(jìn)食增加腸道內(nèi)容物，可進(jìn)一步提升胃腸道蠕動功能和加速胃腸功能恢復(fù)，對于老年患者，更具有恢復(fù)生理功能，減少腹瀉、便秘等并發(fā)癥發(fā)生的效用[7,8]。

3.2 早期下床活動效果 早期下床活動，不僅是胃癌術(shù)后核心護(hù)理措施之一，而且也是評價(jià)患者快速康復(fù)效果的關(guān)鍵指標(biāo)。老年患者術(shù)后早期活動，不僅可促進(jìn)其胃腸、呼吸、肌肉、骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，加快機(jī)體麻醉代謝，減少肌肉丟失，而且能夠有效預(yù)防肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理工作量也可隨之減輕。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者早期下床活動完成率為54.0%，顯著高于對照組(36.4%)；2組患者首次下床活動時(shí)間和首次下床活動距離的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為體外胃腸起搏治療縮短了首次下床活動時(shí)間，即由(36.86±17.40)h下降為(30.52±14.66)h，而同時(shí)增加了首次下床活動距離，即由(11.85±12.91)m延長至(13.13±9.74)m。體外胃腸起搏治療促進(jìn)術(shù)后住院期患者惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹等癥狀改善，早期恢復(fù)患者正常口服飲食，改善術(shù)后不良體驗(yàn)，增強(qiáng)患者康復(fù)信念，增加了患者早期下床活動的可能性[9]。研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加，老年胃癌患者術(shù)后首次下床活動時(shí)間有增加趨勢，早期活動完成率呈下降趨勢[10]。本研究提示，體外胃腸起搏治療對于老年胃癌患者全麻術(shù)后早期下床活動具有良好的促進(jìn)作用，加速了老年胃癌患者術(shù)后住院期的康復(fù)進(jìn)度，并具有良好的安全性及可行性，實(shí)際應(yīng)用效力高。該結(jié)論與王梅[4]的研究結(jié)果相同。

3.3 對住院時(shí)間和住院費(fèi)用的影響 本次研究結(jié)果顯示，體外胃腸起搏治療縮短了患者住院時(shí)間，平均由(22.20±1.71)d減少為(17.10±2.78)d。研究認(rèn)為，患者術(shù)后無法早期下床活動，將直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長。本次針對老年胃癌術(shù)后患者的研究結(jié)果支持該結(jié)論。在醫(yī)療費(fèi)用支出方面，采用體外胃腸治療的老年胃癌患者平均住院費(fèi)用由(41 116.50±652.12)元減少至(39 836.21±648.30)元，P<0.05,顯著降低了住院醫(yī)療費(fèi)用，具有較好的成本效益。有研究對結(jié)腸癌手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理措施，結(jié)果顯示試驗(yàn)組較對照組可明顯縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[11-14]，與本研究結(jié)果一致。

綜上，本次研究認(rèn)為，采用體外胃腸起搏治療對老年胃癌患者全麻術(shù)后住院期胃腸功能恢復(fù)、早期下床活動等具有快速康復(fù)的效果，并能夠顯著縮短住院時(shí)間，降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出，成本效益產(chǎn)出良好，建議進(jìn)行臨床推廣。

當(dāng)然，本研究尚存在一些不足和缺陷，可能會使研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚，如僅從一家三級甲等醫(yī)院中抽取研究對象，部分信息收集采取研究對象自我報(bào)告方式，老年胃癌患者術(shù)后康復(fù)效果評價(jià)未同時(shí)納入生活質(zhì)量等主觀評價(jià)指標(biāo)等[12,13]，建議在今后的研究中予以改進(jìn)。