早期非小細(xì)胞肺癌應(yīng)用胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療的可行性分析

陸榮國，金玉麟，鄭明峰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院胸外科，江蘇 無錫 214023）

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是常見的惡性肺癌類型，目前手術(shù)是提高早期NSCLC 患者生存質(zhì)量的最佳方案。相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式，電視胸腔鏡手術(shù)具有切口更小、術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)勢。胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)是臨床早期NSCLC 患者的主要手術(shù)方案，通過有效切除病變肺葉，全面預(yù)防癌組織擴(kuò)散，但該術(shù)式是將整個(gè)肺葉切除掉，會(huì)切除過多的健康肺組織，患者術(shù)后肺功能恢復(fù)慢[1]。隨著對NSCLC 的深入研究，有學(xué)者提出，通過解剖性肺段切除術(shù)精準(zhǔn)切除病變肺段，可有效保留肺部健康組織，減少對肺組織的創(chuàng)傷[2]，但其治療的療效及安全性仍需進(jìn)行大量論證?；诖?，本研究旨在探討早期NSCLC 應(yīng)用胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年1 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院收治的220 例早期NSCLC 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各110 例。對照組患者中男性74 例，女性36 例；年齡39～74 歲，平均（54.81±2.58）歲；腫瘤臨床分期[3]：Ⅰ a 期71 例、Ⅰ b 期39 例；腫瘤大小0.5～1.8 cm，平均（1.32±0.08）cm。研究組患者中男性73 例，女性37 例；年齡38～69 歲，平均（54.77±2.68）歲；腫瘤臨床分期：Ⅰ a 期68 例、Ⅰ b 期42 例；腫瘤大小0.8～1.9 cm，平均（1.31±0.07）cm。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2019 版）》[4]中早期NSCLC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT 檢查顯示肺部結(jié)節(jié)直徑＜2 cm；經(jīng)病理學(xué)檢測證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胸腹部大型手術(shù)治療史；癌灶轉(zhuǎn)移；合并血液系統(tǒng)疾病。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)本研究，且早期NSCLC 患者及其家屬均知曉手術(shù)內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法患者均取臥位，采用雙腔氣管插管進(jìn)行全身復(fù)合麻醉，在胸腔鏡輔助下進(jìn)行切除手術(shù)，采用三孔法進(jìn)行操作（觀察孔直徑1 cm，主操作孔長直徑2 cm，輔助操作孔直徑1 cm），將患者健側(cè)肺充分萎陷后再進(jìn)行單肺通氣。對照組患者行胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)治療：行常規(guī)電視輔助胸腔鏡手術(shù)病灶探尋及定位檢查，確定切除靶肺葉，若病灶位于肺下葉，則可在第5～6 肋間置入胸腔鏡，若病灶位于中上肺葉，則可在第3～4 肋間置入胸腔鏡，打開肺間裂后將肺葉支氣管與肺間動(dòng)脈干進(jìn)行游離后切斷，近端進(jìn)行結(jié)扎，對局部肺葉病灶進(jìn)行切除；單向式肺葉切除后展開肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃，將切除組織及淋巴組織送至檢驗(yàn)科進(jìn)行檢查，并對肺段進(jìn)行膨脹，檢查是否出現(xiàn)漏氣，經(jīng)電凝止血后沖洗胸腔，留置引流管，術(shù)后給予相應(yīng)營養(yǎng)支持及抗感染治療。研究組患者行胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)：行常規(guī)電視輔助胸腔鏡手術(shù)病灶探尋及定位檢查，確定切除靶肺段，對肺裂發(fā)育良好患者，直接打開肺裂，尋找并游離段門區(qū)動(dòng)脈、支脈、肺段支氣管、肺段區(qū)間靜脈，斷離靶肺段動(dòng)脈分支并對游離的段門區(qū)動(dòng)脈、支脈、肺段支氣管、肺段區(qū)間靜脈進(jìn)行臨時(shí)夾閉，通過肺膨脹-萎陷法確定靶肺段切除邊界，保持切除肺段邊界與病灶距離為2 cm，采用直線切割縫合器將預(yù)計(jì)肺段切除；對肺裂發(fā)育不完全患者，盡可能保留其肺段區(qū)靜脈，沿著肺段區(qū)靜脈遠(yuǎn)端走向進(jìn)行段門區(qū)動(dòng)脈、支脈、肺段支氣管的游離與斷離，肺段邊界切除與上述方法相同。切除病灶后展開肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃，將切除組織及淋巴組織送至檢驗(yàn)科進(jìn)行檢查，并對肺段進(jìn)行膨脹，檢查是否出現(xiàn)漏氣，經(jīng)電凝止血后沖洗胸腔，留置引流管，給予相應(yīng)營養(yǎng)支持及抗感染治療。均于術(shù)后1 個(gè)月囑患者入院進(jìn)行復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間。②肺功能：采用便攜式肺功能儀（上海朗逸醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：MicroLab）檢測患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月最大通氣量（MVV）、用力肺活量（FVC）及第1 秒用力呼氣容積（FEV1）。③腫瘤因子水平：術(shù)前及術(shù)后1 周采集患者靜脈血5 mL，取血清（離心條件：3 000 r/min，10 min），采用全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀[科迪云享生物科技（南京）有限公司，型號(hào)：KD-810A]進(jìn)行血清檢測，其中胃泌素釋放肽前體（ProGRP）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測，乳酸脫氫酶（LDH）采用速率法檢測。④并發(fā)癥：記錄兩組患者肺漏氣、肺部感染、切口感染、肺栓塞及心房顫動(dòng)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均證實(shí)符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較相較于對照組，研究組患者手術(shù)時(shí)間顯著延長，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著減少，拔管時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較()

表1 兩組患者手術(shù)情況比較()

2.2 兩組患者肺功能比較術(shù)后1 個(gè)月兩組患者M(jìn)VV、FVC、FEV1水平均較術(shù)前顯著降低，但研究組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能比較()

表2 兩組患者肺功能比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。MVV：最大通氣量；FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積。

2.3 兩組患者腫瘤因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1 周兩組患者血清ProGRP、NSE、LDH 水平均顯著降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腫瘤因子水平比較()

表3 兩組患者腫瘤因子水平比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ProGRP：胃泌素釋放肽前體：NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；LDH：乳酸脫氫酶。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

外科手術(shù)是治療早期NSCLC 的首選方法，與開胸根治手術(shù)相比，胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)面減少、術(shù)后恢復(fù)加快、并發(fā)癥發(fā)生率降低等優(yōu)勢，但肺葉切除術(shù)后機(jī)體肺功能的損失，需要同側(cè)剩余肺葉代償膨脹，此時(shí)患側(cè)可出現(xiàn)支氣管扭曲、氣道阻力上升等情況，不利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量受到影響[5]。

解剖性肺段切除術(shù)通過單獨(dú)處理病變肺段動(dòng)脈、支氣管及靜脈，能夠盡可能降低對肺部組織造成的解剖破壞，減小創(chuàng)口面積，從而減少術(shù)中出血量，并且可以有效保障肺部正常組織的運(yùn)行，減少對肺功能的損傷，有助于機(jī)體快速恢復(fù)，且適用于心、肺功能不全，不能耐受肺葉切除術(shù)的患者，但對術(shù)者操作要求較高，需要熟悉不同肺段解剖特點(diǎn)，術(shù)中操作更為復(fù)雜，因此手術(shù)時(shí)間相對較長[6-7]。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，研究組患者手術(shù)時(shí)間顯著延長，拔管時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著減少，術(shù)后1 個(gè)月研究組患者M(jìn)VV、FVC、FEV1均明顯高于對照組，表明與胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)相比，肺段切除術(shù)雖延長了患者手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，拔管時(shí)間較短，可減輕對肺組織的損傷。

ProGRP、NSE、LDH 是常見的肺癌標(biāo)志物，隨著疾病的進(jìn)展，其水平也會(huì)呈現(xiàn)出升高趨勢[8]。本研究中，術(shù)后1 周兩組間ProGRP、NSE、LDH 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)對早期NSCLC 患者腫瘤因子水平改善效果相當(dāng)。分析其原因?yàn)?，肺葉切除將一同切除腫瘤所在的肺葉連同周圍的淋巴結(jié)，能徹底切除腫瘤組織，而解剖性肺段切除術(shù)是按照解剖學(xué)肺段位置決定切除范圍，往往切除病變所在肺段，能夠保證足夠的切除范圍，滿足根治的要求，還能清除肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的引流淋巴組織，有效保障治療效果[9]。相比于解剖性肺葉切除術(shù)，解剖性肺段切除術(shù)在保證治療效果的同時(shí)，可以更多地保留肺組織，減少了因開胸創(chuàng)傷大引起術(shù)后肺部感染、心房顫動(dòng)、肺不張等并發(fā)癥的出現(xiàn)，利于早期NSCLC 患者術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肺段切除術(shù)不會(huì)增加早期NSCLC患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定安全性及可行性。

綜上，相對于胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)，胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療早期NSCLC 患者雖然延長患者手術(shù)時(shí)間，但患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，拔管時(shí)間縮短，同時(shí)可減輕肺組織損傷程度，具有一定的安全性，兩種術(shù)式治療效果相當(dāng)。但本研究可再深入觀察肺段切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果，為臨床治療方案的選擇提供指導(dǎo)。