小劑量艾司氯胺酮與右美托咪定對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛和憂郁的療效比較

黃立鵬

（汕頭潮南民生醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515144）

分娩屬于一個(gè)自然的生理過(guò)程，對(duì)缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)婦而言，分娩期間的疼痛感能加重其心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)前剖宮產(chǎn)已經(jīng)逐漸成為臨床一類常見(jiàn)分娩方法，而分娩后短期內(nèi)，切口及宮縮會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈疼痛，使產(chǎn)婦心理與生理遭受雙重折磨。因此，術(shù)后能否做好有關(guān)鎮(zhèn)痛工作會(huì)直接關(guān)系到產(chǎn)婦身心狀態(tài)。右美托咪定屬于一類新型的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可通過(guò)激活突觸前α2受體，對(duì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放產(chǎn)生抑制，達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果[1]。艾司氯胺酮可通過(guò)抑制谷氨酸對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的激活，減弱神經(jīng)元活動(dòng)，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[2]。本研究旨在比較小劑量艾司氯胺酮和右美托咪定對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛及憂郁的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2022 年1 月至12 月汕頭潮南民生醫(yī)院收治的98 例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦分成兩組，各49 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22～38 歲，平均（28.25±2.46）歲；孕周36～41 周，平均（38.72±0.90）周；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)：Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)21 例。觀察組產(chǎn)婦年齡21～39 歲，平均（28.46±2.35）歲；孕周36～40 周，平均（38.50±1.22）周；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)21 例。兩組患者年齡、孕周及ASA 分級(jí)等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《正常分娩指南》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；③初產(chǎn)婦，且是單胎足月妊娠；④ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重度系統(tǒng)性疾?。虎谀δ艽嬖诋惓?；③對(duì)本研究中藥物過(guò)敏；④孕期存在重度并發(fā)癥或者基礎(chǔ)?。虎萏捍嬖诨蚣膊』蛘呦忍旒膊?。研究已經(jīng)汕頭潮南民生醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并批準(zhǔn)實(shí)施，同時(shí)獲得產(chǎn)婦及其家屬知曉并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法兩組產(chǎn)婦入室之后需做好術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備工作，開(kāi)展心電監(jiān)測(cè)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，控制氧流量處于3～5 L/min 范圍內(nèi)，在上肢開(kāi)放外周靜脈通路，輸注8～10 mL/（kg·h）的復(fù)方氯化鈉注射液（浙江康吉爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113239，規(guī)格：500 mL/瓶）開(kāi)展擴(kuò)容處理。產(chǎn)婦采用側(cè)臥體位，將脊柱位置充分暴露，在L3-4的蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行穿刺處理，然后將0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mL 注入，確保麻醉水平達(dá)到T8開(kāi)始手術(shù)。結(jié)束手術(shù)后予以靜脈鎮(zhèn)痛，其中對(duì)照組產(chǎn)婦予以1 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）+0.3 μg/kg 體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）+10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080601，規(guī)格：5 mL∶5 mg）+100 mL 復(fù)方氯化鈉注射液的靜脈鎮(zhèn)痛方案。觀察組產(chǎn)婦予以1 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液+0.5 mg/kg 體質(zhì)量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）+10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液+100 mL 復(fù)方氯化鈉注射液的靜脈鎮(zhèn)痛方案。兩組均采取一次性使用輸注泵（蘇州靈巖醫(yī)療科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173144165，型號(hào)：LY-1），背景輸注劑量是2 mL/h，產(chǎn)婦的自控鎮(zhèn)痛劑量是2 mL，鎖定時(shí)間是30 min。兩組術(shù)后均隨訪9 d。

1.3 觀察指標(biāo)①疼痛數(shù)字量表（NRS），分別在術(shù)后2 h～2 d 對(duì)兩組NRS 得分展開(kāi)評(píng)定，滿分10 分，得分越高，即疼痛越為強(qiáng)烈[5]。②愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評(píng)分：分別在術(shù)后1～9 d 對(duì)兩組EPDS 得分展開(kāi)評(píng)定，問(wèn)卷內(nèi)總共包含問(wèn)題10 個(gè)，滿分30 分，得分高，即憂郁情緒越重[6]。③血流動(dòng)力學(xué)：分別在兩組術(shù)前和術(shù)后1 d采取心電監(jiān)護(hù)儀（武漢藍(lán)鷗醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：M-9000E）檢測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）水平；④不良反應(yīng)：包含頭暈、惡心嘔吐、嗜睡及瘙癢等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦NRS 評(píng)分比較術(shù)后2 h～2 d 兩組產(chǎn)婦NRS 評(píng)分先升高后降低，觀察組NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦NRS 評(píng)分比較(分，)

表1 兩組產(chǎn)婦NRS 評(píng)分比較(分，)

注：與術(shù)后2 h 比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h 比，#P＜0.05；與術(shù)后12 h 比，△P＜0.05；與術(shù)后1 d 比，▲P＜0.05。NRS：疼痛數(shù)字量表。

2.2 兩組產(chǎn)婦EPDS 評(píng)分比較術(shù)后1～9 d 對(duì)照組產(chǎn)婦EPDS 評(píng)分先升高后降低，觀察組EPDS 評(píng)分逐漸降低，觀察組EPDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦EPDS 評(píng)分比較(分，)

表2 兩組產(chǎn)婦EPDS 評(píng)分比較(分，)

注：與術(shù)后1 d 比，▲P＜0.05；與術(shù)后3 d 比，□P＜0.05；與術(shù)后5 d 比，■P＜0.05。EPDS：愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表。

2.3 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均下降，觀察組下降幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比，○P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較（8.16% vs 10.20%），觀察組更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)作為目前分娩期間使用較多的方法，術(shù)后產(chǎn)婦面臨的主要問(wèn)題為疼痛控制，過(guò)度疼痛可在一定程度上影響產(chǎn)婦術(shù)后心理，致使其出現(xiàn)憂郁、焦慮等不良情緒。產(chǎn)后憂郁主要發(fā)生在分娩后10 d 內(nèi)，且發(fā)病高峰一般在3～5 d，剖宮產(chǎn)術(shù)后通過(guò)有效鎮(zhèn)痛措施能改善母體的代謝水平，減輕疼痛，預(yù)防憂郁，但有關(guān)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇臨床仍存在一定爭(zhēng)議。

右美托咪定是有效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，有著良好地抗交感、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，能將疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)過(guò)程阻斷，進(jìn)而有效減輕機(jī)體的疼痛程度，但該類藥物使用后的藥效時(shí)間作用較短，僅為2 h 左右，因此，鎮(zhèn)痛效果有限[7]。艾司氯胺酮作為一類非競(jìng)爭(zhēng)NMDA 受體有關(guān)拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用無(wú)劑量依賴性，僅采取小劑量就能使得中樞敏感化減輕，對(duì)于機(jī)體的痛覺(jué)傳導(dǎo)通路起到良好的抑制效果，從而提高疼痛閾值，且和右美托咪定相比，其用藥后的藥效作用時(shí)間較長(zhǎng)，能達(dá)到24 h 以上，進(jìn)而發(fā)揮更為穩(wěn)定、持久、理想的鎮(zhèn)痛效果[8]。NRS 評(píng)分是評(píng)定鎮(zhèn)痛效果最直觀的一項(xiàng)指標(biāo)。鄭繼根等[9]對(duì)210 例擬行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦展開(kāi)分析，分別予以右美托咪定、艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮組在術(shù)后不同時(shí)間的疼痛得分均低于右美托咪定組，從而表明了艾司氯胺酮在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用的可行性。在本研究中，術(shù)后2 h～2 d 兩組產(chǎn)婦NRS評(píng)分均先升高后降低，觀察組更低，進(jìn)一步證明了艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)性和穩(wěn)定性。產(chǎn)婦于分娩之后的機(jī)體激素含量、神經(jīng)遞質(zhì)及其他因素改變均能導(dǎo)致憂郁情緒，且急性疼痛也能一定程度引發(fā)憂郁情緒。EPDS 屬于臨床公認(rèn)產(chǎn)后憂郁的主要評(píng)估量表，本次研究通過(guò)觀察該量表變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～9 d 對(duì)照組產(chǎn)婦EPDS 評(píng)分先升高后降低，觀察組逐漸降低，且觀察組不同時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組，說(shuō)明和右美托咪定相比，小劑量的艾司氯胺酮能更好地減輕產(chǎn)婦的產(chǎn)后憂郁情緒?？紤]原因是，艾司氯胺酮在起到鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，其也屬于一類抗抑郁藥物，能對(duì)海馬體產(chǎn)生直接作用，使得NMDA 受體阻斷，提升腦源性的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌量，提高神經(jīng)的可塑性，促進(jìn)突觸產(chǎn)生，進(jìn)而迅速起到抗抑郁效果[10]；而對(duì)照組產(chǎn)婦EPDS 得分降低的原因可能和右美托咪定作為右旋異構(gòu)體的美托咪定，有著一定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，能一定程度緩解疼痛和應(yīng)激反應(yīng)所致的抑郁等負(fù)面情緒有關(guān)，但該藥無(wú)抗抑郁的藥理機(jī)制，因此使用后對(duì)于產(chǎn)婦抑郁情緒的改善效果不佳。

SBP、DBP、HR 屬于臨床評(píng)估機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的常見(jiàn)指標(biāo)，產(chǎn)婦多受產(chǎn)前宮縮痛、恐慌、焦慮等生理與心理及剖宮產(chǎn)手術(shù)等各種因素影響，?？蓪?dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓升高、HR 加快等表現(xiàn)。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 d 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)下降，且觀察組下降幅度更大，表明相較于右美托咪定，艾司氯胺酮可更好地促進(jìn)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)水平的恢復(fù)。這可能是因?yàn)椋韭劝吠鳛槁劝吠漠悩?gòu)體，其鎮(zhèn)痛效果是氯胺酮的2 倍，其可通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制NMDA 受體來(lái)減輕中樞敏化和痛覺(jué)過(guò)敏；其次，其還可減少γ-氨基丁酸的釋放，削弱抑制性中間神經(jīng)元對(duì)突觸前谷氨酸能神經(jīng)元的抑制作用，從而恢復(fù)興奮性突觸活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)婦機(jī)體各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)水平恢復(fù)[11]。但由于目前尚無(wú)確切報(bào)道證實(shí)該結(jié)論，故還需進(jìn)一步探討。此外，本研究中，艾司氯胺酮的應(yīng)用劑量較小，在機(jī)體中的清除率較高，成癮性低，不易產(chǎn)生不良反應(yīng)，即便產(chǎn)生不良反應(yīng)，癥狀多較輕微，停藥后能自行恢復(fù)，用藥安全性良好；右美托咪定使用后的藥物作用時(shí)間較短，能維持產(chǎn)婦在一個(gè)輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，一定程度上減輕其緊張情緒，同時(shí)不存在呼吸抑制作用，不良反應(yīng)較少，安全性較高。因此，本研究隨訪期間，兩組產(chǎn)婦頭暈、惡心嘔吐、嗜睡及瘙癢等鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這反映出兩種藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的安全性相當(dāng)。

綜上，和右美托咪定相比，小劑量的艾司氯胺酮能更好地減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的憂郁情緒，緩解其疼痛，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)水平恢復(fù)穩(wěn)定，且安全性良好。然而本研究還存在樣本納入范圍局限，且受到時(shí)間因素限制未對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后開(kāi)展深入遠(yuǎn)期隨訪等不足，導(dǎo)致最終得出的結(jié)果不夠全面，因此，仍需日后臨床繼續(xù)研究以進(jìn)一步論證以上結(jié)論，為臨床實(shí)踐發(fā)揮指導(dǎo)作用。