右美托咪定復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患者認(rèn)知功能及血清炎癥因子的影響

賈菁菁，王研書

（個(gè)舊市人民醫(yī)院/紅河州滇南中心醫(yī)院麻醉科，云南 紅河 661000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見的骨科手術(shù)，主要可用于類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎、髖部骨折等的治療，治療優(yōu)勢(shì)包括可積極改善髖關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。該手術(shù)通過(guò)借助人工假體的置入，可對(duì)患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行改善，但對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，本身生理基礎(chǔ)較差，受手術(shù)創(chuàng)傷較大的因素影響，極易導(dǎo)致患者機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響正常的血流動(dòng)力學(xué)水平，而相應(yīng)麻醉的實(shí)施可有效穩(wěn)定患者生命體征，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。所以對(duì)于老年患者在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療時(shí)，術(shù)中麻醉藥物的選擇尤為重要。目前老年骨折手術(shù)中，右美托咪定與咪達(dá)唑侖是常用的麻醉藥物，多應(yīng)用于腰-硬聯(lián)合麻醉中，其中咪達(dá)唑侖屬于短效鎮(zhèn)靜劑，主要作用是抗驚厥、抗焦慮、催眠等，咪達(dá)唑侖起效迅速且平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果良好，但應(yīng)用咪達(dá)唑侖會(huì)降低患者認(rèn)知功能，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生一定影響[1]。右美托咪定是一種高效選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜效果，保障患者術(shù)中腦組織供血、供氧，也可減輕對(duì)患者認(rèn)知功能損傷，患者預(yù)后良好[2]?；诖?，本研究納入了60 例全髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料開展研究，旨在探討右美托咪定復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)將詳細(xì)報(bào)道闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年5 月至2023 年5月個(gè)舊市人民醫(yī)院/紅河州滇南中心醫(yī)院收治的60 例行全髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料，按不同的麻醉方式將其分為兩組。A 組（30 例）患者年齡50～70 歲，平均（61.50±4.31）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)：Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)8 例；其中男、女性患者分別為20、10例；疾病類型：股骨頸骨折15 例，股骨頭壞死12 例，骨關(guān)節(jié)炎3 例。B 組（30 例）患者年齡50～70 歲，平均（61.38±4.22）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)7 例；其中男、女性患者分別為19、11 例；疾病類型：股骨頸骨折14 例，股骨頭壞死11 例，骨關(guān)節(jié)炎5 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[4]中關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換的指征；患者入院后經(jīng)影像學(xué)檢查確診骨折；近期未服用糖皮質(zhì)激素及止血藥物；對(duì)鹽酸羅哌卡因注射液、咪達(dá)唑侖注射液、鹽酸右美托咪定注射液無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常；阿爾茨海默病；有癲癇病史；存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；凝血功能異常；合并尿路感染并發(fā)癥；有慢性疼痛史；術(shù)中麻醉效果不理想，追加過(guò)其他麻醉藥物或改為全身麻醉手術(shù)；手術(shù)時(shí)間＞3 h。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法所有患者均在腰-硬聯(lián)合麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度、血壓、腦電雙頻指數(shù)，術(shù)中提供持續(xù)面罩供氧。麻醉前將1.0 mL 1%的鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）與腦脊液稀釋成1.5 mL 溶液，向蛛網(wǎng)膜下腔部位注入藥物，手術(shù)開始前將麻醉平面控制在T8～T10，待10 min 后開始靜脈泵注麻醉藥物。A 組患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）給藥，將咪達(dá)唑侖稀釋成2 mg/mL，初始給藥劑量為0.03 mg/kg 體質(zhì)量，10 min 后，調(diào)整維持量為0.02 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注。B 組患者應(yīng)用鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），將鹽酸右美托咪定注射液稀釋成4 μg/mL，起始速度為0.4 μg/（kg·h），予以持續(xù)輸注，10 min 后調(diào)節(jié)輸注速度為0.2 μg/（kg·h）。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前20 min 停止給藥，并觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)、睜眼、拔管、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。②炎癥因子，于術(shù)前、術(shù)后1 d 抽取兩組患者外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白水平。③認(rèn)知功能，術(shù)前及術(shù)后3、7 d 使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）[5]評(píng)估患者的認(rèn)知功能，總分30 分，包括計(jì)算力5 分、執(zhí)行能力4 分、視空間能力1 分、語(yǔ)言能力4 分、記憶力6 分、定向力10 分，分值越高，認(rèn)知功能越好；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[6]，總分30 分，共8 個(gè)領(lǐng)域，MMSE、MoCA 評(píng)分低于26 分，即為患者認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子、認(rèn)知功能評(píng)分）經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以()表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較與A 組比，B 組患者睜眼、拔管、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1 d 兩組患者血清白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1β、C-反應(yīng)蛋白水平均顯著升高，但B 組患者3 項(xiàng)炎癥因子水平升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較與術(shù)前比，術(shù)后3、7 d 兩組患者M(jìn)MSE、MoCA 評(píng)分先降低后升高，但術(shù)后3、7 d B組患者M(jìn)MSE、MoCA 評(píng)分均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較(分，)

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較(分，)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d 比，#P＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過(guò)置入人工假體，利用螺絲釘、骨水泥的作用，將其與正常骨質(zhì)固定，以實(shí)現(xiàn)對(duì)病變關(guān)節(jié)的重建，但在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，受手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)的影響，可致使患者機(jī)體代謝功能減退，從而出現(xiàn)蘇醒延遲、恢復(fù)緩慢，甚至認(rèn)知功能障礙等現(xiàn)象，而麻醉藥物的有效實(shí)施，可在一定程度上阻斷手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致的機(jī)體損傷。咪達(dá)唑侖具有良好的麻醉效果，可起到鎮(zhèn)靜作用，但有研究顯示，咪達(dá)唑侖作為苯二氮?類藥物，可能會(huì)延長(zhǎng)患者在全身麻醉恢復(fù)期蘇醒和拔管時(shí)間，同時(shí)也會(huì)損傷認(rèn)知功能，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳[7]。

右美托咪定可直接作用于脊髓上，麻醉效果良好，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，可在不影響手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量的基礎(chǔ)上快速達(dá)到麻醉的效果，不會(huì)抑制呼吸，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)，右美托咪定還可明顯抑制患者手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮，阻滯交感神經(jīng)，降低手術(shù)應(yīng)激刺激程度，減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，加快患者術(shù)后恢復(fù)[8]。此外，右美托咪定還可降低谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對(duì)患者大腦起到保護(hù)作用，還可改善凋亡前蛋白與抗凋亡蛋白平衡，以此發(fā)揮降低腦組織中去甲腎上腺素的作用，可阻礙鈣離子內(nèi)流，減少了患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[9]。本研究中，與A 組比，B 組患者睜眼、拔管、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均顯著縮短，術(shù)后3、7 d B 組MMSE、MoCA 評(píng)分均顯著升高，提示右美托咪定復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉方案治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可縮短術(shù)后睜眼、拔管、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，減輕術(shù)后認(rèn)知功能損傷，促進(jìn)病情恢復(fù)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成應(yīng)激刺激，機(jī)體釋放高濃度的炎癥因子，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激形成毒性作用，而血清白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白均是血清炎癥因子指標(biāo)，其水平升高會(huì)對(duì)患者海馬區(qū)神經(jīng)突觸的可塑性產(chǎn)生影響，造成腦部學(xué)習(xí)與記憶功能受損，同時(shí)也可能促進(jìn)再生腦部其他細(xì)胞肌動(dòng)蛋白，甚至導(dǎo)致神經(jīng)退行性變化出現(xiàn)，使病情加重[10]。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)藥，主要作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮等，但不會(huì)存在明顯抑制呼吸，更有效地抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)功能，抑制去交感神經(jīng)，降低對(duì)中樞神經(jīng)的影響，有利于維持全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子釋放[11-12]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 d 兩組患者炎癥因子水平均升高，但B 組患者升高幅度較小，提示右美托咪定復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉方案治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可減輕炎癥反應(yīng)。

綜上，應(yīng)用右美托咪定復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉方案治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可縮短術(shù)后睜眼、拔管、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，改善術(shù)后認(rèn)知功能，減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。