惡性腫瘤患者術(shù)前醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)臨床治療決策的影響研究

李奇遇,張敬東,吳 薇

(1 錦州醫(yī)科大學(xué)人文與健康管理學(xué)院,遼寧 錦州 121001;2 遼寧省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科,遼寧 沈陽(yáng) 110801;3 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 110002)

2020年,我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)457萬例、死亡人數(shù)300萬例,居世界排名第一位[1]。惡性腫瘤正在成為威脅居民身心健康的重大疾病種類之一,惡性腫瘤患者需承受巨大的身體疼痛和心理負(fù)擔(dān)[2-3]。手術(shù)治療對(duì)于惡性腫瘤早中期患者有重要意義,有研究表明惡性腫瘤患者與醫(yī)生在輔助檢查、治療方案等臨床診療過程中共同決策,有利于促進(jìn)該群體獲得更佳的臨床治療[4]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知是患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中所感受到的可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知會(huì)影響到臨床治療決策從而進(jìn)一步影響治療效果[5],因此,本次研究主要以需手術(shù)治療的惡性腫瘤患者為主要目標(biāo)群體,研究該群體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)參與治療決策實(shí)際程度、參與治療決策態(tài)度的影響,將有助于協(xié)助政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定各類風(fēng)險(xiǎn)策略,營(yíng)造安全和諧的醫(yī)療環(huán)境;有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員為患者提供更加人性化的服務(wù),進(jìn)一步深化醫(yī)患間信息的互享程度,降低因決策導(dǎo)致的醫(yī)患沖突。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022年8—10月,采取便利抽樣法抽取遼寧省2家三甲醫(yī)院的惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確的惡性腫瘤臨床診斷,且患者已知曉病情;②治療方式包含擇期手術(shù)治療;③年齡大于18歲,具有完整的行為和認(rèn)知能力;④愿意加入本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):具有言語(yǔ)障礙、意識(shí)障礙、有精神疾病及不愿意參加調(diào)研的患者。根據(jù)Kendall粗略估計(jì)方法,樣本量應(yīng)取觀察變量數(shù)的5～10倍[6]。本研究所用量表30個(gè)條目,得出樣本量的范圍為150～300,同時(shí)考慮到一定數(shù)量的失訪率。最終回收有效問卷350份,有效回收率98.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

①一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)收集調(diào)查對(duì)象一般資料的調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象性別、年齡、之前是否做手術(shù)的經(jīng)歷等。

②術(shù)前患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知問卷。該自編問卷主要參考《慢性病風(fēng)險(xiǎn)感知問卷》[7]《高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)感知問卷》[8],經(jīng)過德爾菲法兩輪專家訪談、預(yù)調(diào)查后,形成了經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體診療風(fēng)險(xiǎn)、心理風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)維度18個(gè)條目用于測(cè)量術(shù)前患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知程度(Cronbach’s α系數(shù)為0.934,各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.840～0.920、總的折半信度為0.826;各維度的折半信度為0.778～0.878,內(nèi)容效度I-CVI為0.84-1,S-CVI為0.94),問卷采用Likert-5級(jí)評(píng)分法,從非常擔(dān)心(5分)到非常不擔(dān)心(1分),總分18～90分,若得分越高,表示術(shù)前惡性腫瘤患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的感知程度越高。本次研究中該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.844。

③治療決策問卷。由芬蘭護(hù)理學(xué)家Sainio設(shè)計(jì)編制,經(jīng)我國(guó)學(xué)者馬麗莉等漢化[9]。問卷總共 24個(gè)條目,其中參與治療決策實(shí)際程度問卷、參與治療決策態(tài)度問卷?xiàng)l目各12個(gè),采用 Likert3 級(jí)評(píng)分法,同時(shí)計(jì)分依據(jù)各條目 3 個(gè)等級(jí)分值之和的平均值,問卷組成包括:參與治療決策實(shí)際問卷 1 分(很大程度參與)、2 分(參與程度一般)、3 分(沒有參與);參與治療決策實(shí)際程度部分得分 1.5 分以內(nèi)(實(shí)際程度高),1.5 分及以外(實(shí)際程度低),參與治療決策態(tài)度問卷1分(很重要)、2分(不太重要)、3分(不重要),參與治療決策態(tài)度部分得分1.5分以內(nèi)(表示實(shí)際程度高),1.5 分及以外(表示實(shí)際程度低)。本次研究中該問卷的Cronbach’s α系數(shù)0.914。

1.2.2 質(zhì)量控制

研究于正式調(diào)查前對(duì)《術(shù)前患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知問卷》進(jìn)行了兩輪專家咨詢、預(yù)調(diào)查,根據(jù)專家咨詢及預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)該自編問卷進(jìn)行修改與完善,確定正式問卷。在收集問卷過程中,每周對(duì)其收集的問卷進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)與反饋。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本信息

研究對(duì)象350人,男性169例(48.3%),女性181例(51.7%);年齡集中在51～70歲,其中51～60歲共95例(27.1%)、61～70歲共124例(35.4%)。具體見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本信息

2.2 惡性腫瘤患者術(shù)前參與治療決策實(shí)際程度及參與治療決策態(tài)度現(xiàn)狀

結(jié)果顯示,參與治療決策實(shí)際程度總均分為(1.75±0.50)分,參與治療決策態(tài)度均分為(1.56±0.52)分,根據(jù)治療決策實(shí)際程度與治療決策態(tài)度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可知參與治療決策實(shí)際程度與參與治療決策態(tài)度均較低。參與治療決策實(shí)際程度與參與治療決策態(tài)度的一致性較差Kappa值為0.134,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 惡性腫瘤患者術(shù)前醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知、參與治療決策的得分情況

惡性腫瘤患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知總分(57.13±16.2)分。風(fēng)險(xiǎn)感知各個(gè)維度中,身體診療風(fēng)險(xiǎn)得分率最高,心理風(fēng)險(xiǎn)得分率最低。參與臨床治療決策總分(39.7±10.57)分。參與治療決策態(tài)度得分率低于參與治療決策實(shí)際程度。

表2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知、參與治療決策的得分情況

2.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)參與治療決策實(shí)際程度、參與治療決策的態(tài)度影響

將單因素分析及相關(guān)性分析有統(tǒng)計(jì)意義的納入為自變量,參與治療決策實(shí)際程度、參與治療決策態(tài)度的變量為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。多元線性回歸分析結(jié)果顯示,是否有過手術(shù)治療經(jīng)歷(β=-1.744,P<0.05)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(β=0.478,P<0.05)與時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)(β=0.478,P<0.05)為患者參與治療決策參與程度的影響因素(自變量賦值:是否有過手術(shù)經(jīng)歷中是為1,否為2)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知總分、醫(yī)療感知各維度為原值輸入。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(β=0.043,P<0.05)、時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)(β=0.646,P<0.05)與心理風(fēng)險(xiǎn)(β=-0.329,P<0.05)為患者參與治療決策態(tài)度的影響因素(醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知總分、醫(yī)療感知各維度為原值輸入)。納入各變量VIF值均<5,即該模型不存在多重共線性。見表3。

表3 參與治療決策實(shí)際程度與參與治療決策態(tài)度的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 惡性腫瘤患者術(shù)前參與治療決策現(xiàn)狀

本次研究顯示,惡性腫瘤患者術(shù)前參與治療決策程度與參與態(tài)度得分均較低且一致性較差?？赡苡梢韵略?qū)е?第一,基于我國(guó)現(xiàn)有的治療疾病過程和傳統(tǒng)文化的大背景下,醫(yī)生在患者治療中的主導(dǎo)權(quán)依舊穩(wěn)固,患者對(duì)醫(yī)生的依賴性較高,對(duì)自己疾病的決定權(quán)較低[10];第二,醫(yī)務(wù)人員繁重的工作量導(dǎo)致醫(yī)生與患者之間的溝通和交流頻率降低,導(dǎo)致治療過程中患者對(duì)疾病的疑惑得不到及時(shí)的解決[11];第三,Lee等[12]指出,我國(guó)醫(yī)療決策模式的一個(gè)特點(diǎn)是無論患者是否有行動(dòng)能力或患者是否實(shí)際參與,在決策過程中,醫(yī)療決策是由整個(gè)家庭來作出的,患者自己作決定的比例較低[12],患者在治療決策中的主動(dòng)性較差;第四,本次研究老年人的比例接近50%,老年人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度較差[13],在共同決策中即使參與也很難理解手術(shù)治療的利弊;第五,有研究表明患者在治療決策中處于被動(dòng)角色的其中一個(gè)重要原因是患者逃避接受關(guān)于他們的負(fù)面信息[14],惡性腫瘤是一種嚴(yán)重威脅人生命健康的疾病,面對(duì)疾病時(shí)的不佳情緒和逃避的心理都有可能影響參與治療決策的實(shí)際程度,如何改善患者參與治療決策的實(shí)際程度與參與治療決策的態(tài)度值得思考。

3.2 有過手術(shù)經(jīng)歷的惡性腫瘤患者術(shù)前參與治療決策的實(shí)際程度更高

調(diào)查結(jié)果中有133例(38%)患者有過手術(shù)經(jīng)歷,手術(shù)的類型以外傷性、骨折、良性腫瘤為主,相對(duì)于沒有手術(shù)經(jīng)歷的患者,有過手術(shù)經(jīng)歷的患者對(duì)其手術(shù)治療過程、具體事項(xiàng)等更熟悉與了解,有過手術(shù)經(jīng)歷的患者與醫(yī)生的配合度、參與度更高,在實(shí)際參與治療決策的程度越高[15]。對(duì)患者既往病史的了解對(duì)醫(yī)患雙方同樣重要,患者在問詢過程中積極配合醫(yī)務(wù)人員,對(duì)于既往病史等關(guān)鍵信息做到準(zhǔn)確告知,為醫(yī)患雙方制定更佳治療方案奠定基礎(chǔ)。

3.3 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)影響參與治療決策實(shí)際程度與態(tài)度

本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)感知的程度越高,對(duì)治療決策實(shí)際參與程度越高、治療決策態(tài)度越積極。經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療決策時(shí),醫(yī)療行為或治療方案造成家庭或個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或經(jīng)濟(jì)損失[8]。有研究表明缺乏經(jīng)濟(jì)(包括個(gè)人經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保險(xiǎn))支持是患者最常見的惡性腫瘤治療障礙之一[16],該費(fèi)用對(duì)患者和其家庭都是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅(jiān)持以“患者為中心”,綜合考慮患者疾病情況、費(fèi)用支出等,為患者制定最合理的治療方案,最大程度維護(hù)患者權(quán)益,患者與醫(yī)生共同決策態(tài)度積極,參與程度較高也是患者對(duì)自身權(quán)益保護(hù)的方式之一。

3.4 時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)影響參與治療決策的實(shí)際程度與態(tài)度

以往的研究對(duì)時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)的分析與理解不夠深入[8,17],本次研究發(fā)現(xiàn),時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)與患者參與治療決策實(shí)際程度、參與治療決策態(tài)度呈正相關(guān)。時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)是指接受醫(yī)療服務(wù)時(shí),可能發(fā)生的時(shí)間的不確定損失[18]。惡性腫瘤需手術(shù)治療的患者診療和預(yù)后恢復(fù)周期較慢性病患者來說時(shí)間較集中,且此次調(diào)查研究正處于新冠疫情防控期間[19],世界衛(wèi)生組織(WHO)于2020年3月11日發(fā)布暴發(fā)新型冠狀病毒(COVID-19)的快速傳播嚴(yán)重影響了衛(wèi)生保健系統(tǒng),其中對(duì)無法按照規(guī)定時(shí)間接受手術(shù)治療的惡性腫瘤患者也是同樣的威脅[20],對(duì)惡性腫瘤患者來說住院進(jìn)行手術(shù)治療機(jī)會(huì)來之不易?？赡芘c醫(yī)生共同決策配合度會(huì)更高,其參與治療決策實(shí)際程度和參與治療決策態(tài)度會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。

3.5 心理風(fēng)險(xiǎn)影響參與治療決策的態(tài)度

本次研究發(fā)現(xiàn)心理風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響惡性腫瘤患者術(shù)前參與治療決策態(tài)度,即心理風(fēng)險(xiǎn)感知程度越小,參與治療決策態(tài)度越積極。WHO認(rèn)為:“健康乃是一種在身體上,心理上和社會(huì)上的完滿狀態(tài),而不僅僅是沒有疾病和虛弱的狀態(tài)?！盵21]心理風(fēng)險(xiǎn)是患者對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生的擔(dān)憂等心理感受,心理健康是構(gòu)成健康的重要組成部分。研究結(jié)果表明,心理因素常常會(huì)對(duì)疾病的惡化起決定作用[22]。有研究表明醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者的身體狀況和臨床表現(xiàn)更重要,但患者重點(diǎn)是擔(dān)心失去行動(dòng)能力、對(duì)他人的依賴增加和疾病的進(jìn)展不佳等,同時(shí)對(duì)心理社會(huì)問題也非常重視[23]。該結(jié)果提示醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注患者身體健康時(shí)也需要關(guān)注患者的心理狀態(tài)。

4 結(jié)論

術(shù)前惡性腫瘤患者參與治療決策實(shí)際程度與參與治療決策態(tài)度一致性較差,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)術(shù)前惡性腫瘤患者參與治療決策有影響。治療決策需要醫(yī)務(wù)人員與患者共同決定,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視惡性腫瘤患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知,努力提高自身技術(shù)水平與溝通能力,患者應(yīng)明確自身享有疾病治療的自主權(quán),積極參與治療決策。