CRRT治療患者非計(jì)劃性下機(jī)的相關(guān)因素分析及PDCA循環(huán)護(hù)理對策

冷園園,鞏丹丹,徐金娥

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院 江蘇宿遷223800)

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)作為急慢性腎功能衰竭、膿毒癥等危重癥患者的有效治療方法之一,其治療原理是代替受損腎臟對體內(nèi)毒素、水分進(jìn)行連續(xù)清除[1]。既往研究表明,CRRT患者心血管穩(wěn)定性良好且不易影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境,具備維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢[2]。查麗玲等[3]研究指出,因CRRT技術(shù)操作較為復(fù)雜,治療期間易受多種因素影響導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī),影響患者治療效率和疾病轉(zhuǎn)歸。目前關(guān)于CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)的危險(xiǎn)因素尚無系統(tǒng)研究,無法制訂切實(shí)可行的干預(yù)措施。PDCA循環(huán)包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段,是一種通過不斷提高、循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化循環(huán)系統(tǒng),該模式是一種螺旋上升過程,可有效提升護(hù)理質(zhì)量及安全性[4]。本研究回顧性分析總結(jié)CRRT中非計(jì)劃下機(jī)相關(guān)因素,給予PDCA循環(huán)護(hù)理對策,旨在提高患者護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員綜合素質(zhì)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2019年5月1日～2021年5月31日102例CRRT患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②符合腎功能衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備CRRT指征;③治療前血壓水平無異常。排除要求:①入組前30 d內(nèi)服用抗凝藥物,對結(jié)果存在干擾;②非計(jì)劃下機(jī)原因?yàn)橹髟V下機(jī)者;③資料缺失、治療期間死亡者;④合并活動(dòng)性出血者。本組患者男58例、女44例,年齡27～68(61.85±4.27)歲;急性腎功能衰竭53例,慢性腎功能衰竭31例,多臟器功能衰竭18例。根據(jù)非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生情況分為計(jì)劃組53例和非計(jì)劃組49例。本研究符合醫(yī)院相關(guān)倫理要求。共29名護(hù)理人員參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 患者均接受CRRT,連續(xù)血液凈化治療儀調(diào)整至連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過模式。制定非計(jì)劃性下機(jī)判定標(biāo)準(zhǔn),即透析目標(biāo)未能順利完成、未能達(dá)成計(jì)劃時(shí)間。收集患者病例記錄和一般資料調(diào)查表(包括年齡、性別等),記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)、脫水速度、血流速度、血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、治療劑量(透析液量+置換液量+其他補(bǔ)充液)、凝血酶原活動(dòng)度、輸注白蛋白等資料,結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)研究納入可能對患者非計(jì)劃性下機(jī)產(chǎn)生影響的因素進(jìn)行分析,總結(jié)其影響因素。

1.2.2 PDCA循環(huán)護(hù)理 ①P(Plan):計(jì)劃。由1名護(hù)士長、3名具有5年以上CRRT經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成CRRT質(zhì)控專門小組,針對CRRT治療過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,制訂非計(jì)劃性下機(jī)應(yīng)對預(yù)案及操作流程。完善各項(xiàng)制度,對質(zhì)量控制進(jìn)行嚴(yán)格管理。關(guān)于CRRT的消毒隔離制度、管理制度和反饋要求進(jìn)行詳細(xì)劃定,保證全部護(hù)理人員按照工作制度嚴(yán)格執(zhí)行CRRT操作,將各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素由質(zhì)控小組詳細(xì)記錄。②D(Do):實(shí)施。組織護(hù)理人員參加CRRT操作相關(guān)培訓(xùn),確保每名護(hù)士均充分了解患者的抗凝需求,熟練應(yīng)對各種凝血征象及危險(xiǎn)報(bào)警。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核,考核合格者方可從事CRRT臨床護(hù)理工作。質(zhì)控小組負(fù)責(zé)護(hù)理人員管理,主要包括定期評估其能力,對于新技術(shù)掌握水平、應(yīng)急能力進(jìn)行評價(jià)(患者突發(fā)低血壓、心力衰竭等)。確?；颊咴谥委熯^程中小組成員能夠及時(shí)處理非計(jì)劃性下機(jī)中存在的風(fēng)險(xiǎn),排除干擾。③C(Check):檢查。針對目標(biāo)讓護(hù)理人員參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行CRRT非計(jì)劃性下機(jī)預(yù)防干預(yù),自查小循環(huán)中的缺陷、糾正。評價(jià)護(hù)理人員執(zhí)行規(guī)范性,對危險(xiǎn)因素、不同患者抗凝要求、非計(jì)劃性下機(jī)危險(xiǎn)征象的掌握程度。較實(shí)施前相比管理制度有一定進(jìn)步,但報(bào)警原因、下機(jī)原因掌握方面仍有空間,專業(yè)知識(shí)方面尚存在一定缺陷,待進(jìn)一步完善。④A(Action):處理。制訂非計(jì)劃性下機(jī)預(yù)防護(hù)理措施:上機(jī)前,使用注射器抽出靜脈、動(dòng)脈少量肝素液進(jìn)行觀察,評價(jià)是否有凝血塊,避免濃肝素推入而形成血栓或引發(fā)體內(nèi)出血。沖管前需回抽血液,以排出殘留肝素液。治療結(jié)束后嚴(yán)格按照操作要求使用濃肝素鈉(3000 U/ml)進(jìn)行封管處理,用生理鹽水(10～20 ml,無菌)處理靜脈管路,給予脈沖式處理以避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。預(yù)沖時(shí)將靜脈壺濾網(wǎng)傷的小氣泡充分排盡。在患者病情允許的情況下,預(yù)沖濾器后靜置120 min。遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制抗凝劑用法及用量,隨壓力變化密切觀察患者凝血功能。出現(xiàn)跨膜壓升高、濾器壓異常升高,提示為濾器凝血征象,立即采取措施盡早干預(yù)。對意識(shí)清楚的煩躁患者告知其肢體制動(dòng)的重要性,并給予保護(hù)性約束。治療過程中保持室溫≥25 ℃,給予保暖措施,避免患者出現(xiàn)血管痙攣、血管不暢,提升舒適感。每個(gè)循環(huán)結(jié)束后,組內(nèi)召開總結(jié)、分析會(huì)議,歸納本次循環(huán)中尚存在的、仍待解決的問題?？偨Y(jié)問題后開展小組分析,結(jié)合先進(jìn)文獻(xiàn)、實(shí)際患者情況,篩選其中問題并制訂措施,并納入下一循環(huán)進(jìn)行改進(jìn)。通過不斷循環(huán)持續(xù)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,提高CRRT患者治療安全性。

1.3 觀察指標(biāo) ①非計(jì)劃性下機(jī):參照相關(guān)文獻(xiàn)具備以下指征中的任意一條及以上即可進(jìn)行非計(jì)劃下機(jī):跨膜壓>300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);體外循環(huán)裝置被血凝塊堵塞導(dǎo)致血流不暢;血泵停止運(yùn)行;濾器凝血Ⅱ級(jí)及以上,等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)手冊》[5]內(nèi)容為參考。②綜合素質(zhì)評價(jià):以相關(guān)文獻(xiàn)[6]為指導(dǎo),小組商討后形成綜合素質(zhì)量表,對積極性、責(zé)任心、解決問題能力、協(xié)調(diào)溝通能力等方面進(jìn)行評分,各維度滿分25分,量表總分100分。根據(jù)得分劃分為優(yōu)(85～100分)、良(70～84分)、及(60～69分)、差(0～59分)。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)人數(shù)+良人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 本組CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)的單因素分析 見表1。

表1 本組CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)的單因素分析

2.2 本組CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)的多因素Logistic回歸分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素賦值作為自變量(見表2),非計(jì)劃下機(jī)實(shí)際情況作為自變量。統(tǒng)計(jì)因素后納入SPSS軟件開展回歸分析,可見靜脈壺栓塞容積比、凝血酶原活動(dòng)度高、治療劑量大、血細(xì)胞比容高是其非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表2 本組CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)的多因素Logistic回歸分析賦值

表3 本組CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)的多因素Logistic回歸分析

2.3 PDCA管理前后護(hù)理人員綜合素質(zhì)比較 見表4。

表4 PDCA管理前后護(hù)理人員綜合素質(zhì)比較(名)

3 討論

隨著人們健康觀念轉(zhuǎn)變,CRRT技術(shù)備受關(guān)注,其應(yīng)用范圍得到擴(kuò)展。既往腎臟疾病中較常用,現(xiàn)已不僅局限于該領(lǐng)域,治療全身性毒性疾病、炎性反應(yīng)等也有一定價(jià)值,部分器官衰竭患者能通過該技術(shù)獲得較好的治療效果。此外,該技術(shù)在臨床就診不佳的低體溫或高體溫等多種疾病中也起到了重要作用[5]。經(jīng)臨床研究證實(shí),CRRT的應(yīng)用可延長多種疾病患者的生存期,效果較好。CRRT指患者每天接受24 h或接近24 h連續(xù)性血液凈化,以延緩腎功能衰竭發(fā)展的治療方式,該治療方法可有效改善和維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境,應(yīng)用廣泛且療效確切。從結(jié)構(gòu)層面來看,CRRT是一種由濾器、血管通路及循環(huán)管路共同構(gòu)成的體外循環(huán)裝置,任何部位的差錯(cuò)發(fā)生或功能障礙均不同程度降低了CRRT的有效性,導(dǎo)致治療提前中斷,增加了治療風(fēng)險(xiǎn)、血液丟失及經(jīng)濟(jì)損失,影響患者預(yù)后效果和疾病轉(zhuǎn)歸[6]。常紅等[7]研究表明,CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,患者未能在最佳時(shí)機(jī)得到有效治療,難以取得理想預(yù)后。因此,臨床有必要針對CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)的危險(xiǎn)因素給予針對性護(hù)理及管理措施,從而最大限度發(fā)揮CRRT效果。

本研究對CRRT患者行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,除靜脈壺栓塞容積比外,血細(xì)胞比容、治療劑量也會(huì)影響下機(jī)情況,同時(shí)凝血酶原活動(dòng)度高是CRRT患者非計(jì)劃下機(jī)的主要危險(xiǎn)因素。分析原因:靜脈壺位置特別,其具備特殊結(jié)構(gòu),主要作用是將血液循環(huán)中產(chǎn)生的白色血栓、顆粒物過濾空氣,并將裝置中的空氣有效捕捉[8-9]。作為體外循環(huán)裝置栓塞多發(fā)部位,靜脈壺易形成血凝塊,栓塞容積比的數(shù)值在一定程度上能夠反映風(fēng)險(xiǎn),呈現(xiàn)正相關(guān)性。當(dāng)該數(shù)值較高時(shí),體外循環(huán)裝置造成栓塞,繼而發(fā)生非計(jì)劃性下機(jī)。李文奇等[10]研究表明,機(jī)體血液黏稠程度與血細(xì)胞比容高存在顯著相關(guān)性。因此,血細(xì)胞比容高的患者CRRT過程中受跨膜壓的影響血流速度較正?；颊吒?繼而導(dǎo)致濾器膜孔阻塞,最終出現(xiàn)非計(jì)劃性下機(jī)[11]。CRRT劑量即患者透析液、置換液、超濾液量大,其廢液泵流速高。治療劑量較大時(shí),大量液體需經(jīng)超濾清除,血液流經(jīng)濾器時(shí)局部血液黏度、血細(xì)胞比容及跨膜壓均提高,形成血凝塊造成非計(jì)劃性下機(jī)[12-13]。凝血酶原活動(dòng)度與凝血酶原時(shí)間檢測具有相同意義,準(zhǔn)確、有效反映凝血因子活性,與凝血功能亢進(jìn)呈正相關(guān)性。該水平高的患者相較于普通患者更易在治療過程中形成血凝塊,最終導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)。

PDCA循環(huán)是管理學(xué)中一個(gè)重要的通用模型,又稱質(zhì)量環(huán)或戴明循環(huán),屬于科學(xué)化管理程序[14-16]。以該模型進(jìn)行護(hù)理管理,能夠?qū)⒏哔|(zhì)量措施貫穿于計(jì)劃制訂、組織全過程。按照PDCA循環(huán)調(diào)整護(hù)理對策,周而復(fù)始促進(jìn)質(zhì)量提升。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施PDCA護(hù)理后護(hù)理人員綜合素質(zhì)優(yōu)良率達(dá)93.10%,無綜合素質(zhì)評級(jí)差者,較實(shí)施前提升(P<0.05),其原因?yàn)镻DCA循環(huán)護(hù)理循環(huán)管理不斷分析CRRT非計(jì)劃性下機(jī)原因及影響因素,持續(xù)提升質(zhì)量。該循環(huán)未忽視沒有解決的問題,納入下一循環(huán)中,螺旋上升不斷提升護(hù)理質(zhì)量。同時(shí),PDCA經(jīng)過不斷循環(huán),參與人員工作積極性及主動(dòng)性均得到有效提升,完善流程的規(guī)范性、完整性,最終達(dá)到幫助患者降低非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。

綜上所述,CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)與其靜脈壺栓塞容積比、凝血酶原活動(dòng)度、治療劑量、血細(xì)胞比容密切相關(guān)。實(shí)施PDCA循環(huán)護(hù)理可通過提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)降低患者非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究結(jié)論存在局限性,如對患者炎性因子、血鈣水平等指標(biāo)進(jìn)行綜合考察,待未來多指標(biāo)持續(xù)觀察以進(jìn)一步完善CRRT患者非計(jì)劃下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)因子,為臨床預(yù)防干預(yù)提供參考。