CAD/CAM椅旁即刻修復(fù)技術(shù)在單顆種植義齒上部修復(fù)中的應(yīng)用

戴艷 鄭麗 馬科院 許華麗 馬向玉

【摘 要】為分析CAD/CAM椅旁即刻修復(fù)技術(shù)在單顆種植義齒上部修復(fù)中的臨床效果，本研究選擇2019年10月-2020年12月在綿陽市中醫(yī)醫(yī)院口腔科就診并完成種植修復(fù)的20例患者（21顆修復(fù)體）。種植手術(shù)后3～6個(gè)月，修復(fù)前軟組織成形術(shù)1個(gè)月后，采用Ti-base多能基臺(tái)，運(yùn)用CEREC椅旁全瓷修復(fù)系統(tǒng)的高精度CAD/CAM技術(shù)，制作螺絲固位一體冠，2年后對(duì)種植體效果、種植體周圍軟組織水平、修復(fù)體結(jié)構(gòu)水平及患者的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。21顆種植體X片顯示種植體與骨結(jié)合緊密，頸部牙槽骨無明顯吸收。21顆修復(fù)體頰舌側(cè)附著齦均≥2 mm；其中有2例可見牙頸部可見菌斑堆積；2例用探針劃過牙頸部修復(fù)體表面發(fā)現(xiàn)菌斑；在科檢查到有菌斑的4個(gè)修復(fù)體中有3個(gè)修復(fù)體周圍齦緣輕微腫脹、探診齦溝內(nèi)呈線狀出血；所有患者探診深度均小于4 mm；牙冠形態(tài)、外形輪廓、顏色、質(zhì)地、透明度評(píng)級(jí)均為2級(jí)；咬合檢查正中咬合無高點(diǎn)、功能運(yùn)動(dòng)無干擾，有2個(gè)修復(fù)體螺絲孔處樹脂充填物有凹陷；未發(fā)現(xiàn)崩瓷、脫落、折裂等情況；患者的主觀感受：21個(gè)修復(fù)體在使用時(shí)均無明顯不適感，患者對(duì)修復(fù)體外觀、咀嚼能力等總體表示滿意。運(yùn)用CAD/CAM椅旁即刻修復(fù)技術(shù)進(jìn)行種植牙上部修復(fù)，修復(fù)體形態(tài)和顏色均能滿足醫(yī)生和患者的要求，但由于現(xiàn)有研究的質(zhì)量有限，以及5年或更長時(shí)間的長期臨床結(jié)果數(shù)據(jù)缺乏，目前的科學(xué)證據(jù)有限，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究與觀察。

【關(guān)鍵詞】CAD/CAM；種植義齒；上部修復(fù)

中圖分類號(hào)：R783.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）15-0017-04

Application of CAD/CAM Chair Side Immediate Restoration in the Upper Restoration of a Single Implant Denture

DAI Yan， ZHENG Li， MA Ke-yuan， XU Hua-li， MA Xiang-yu

（Department of Stomatology， Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Mianyang 621000， Sichuan， China）

【Abstract】In order to analyze the clinical effect of CAD/CAM chair-side immediate restoration technology in the upper restoration of single implant denture， this study selected 20 patients （ 21 prostheses ） who visited the Department of Stomatology of Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2019 to December 2020 and completed implant restoration. Three to six months after implant surgery and one month after soft tissue plasty before repair， the screw-retained one-piece crown was made by using Ti-base multienergy abutment and high-precision CAD/CAM technology of CEREC chairside all-ceramic restoration system. Two years later， the implant effect， the level of soft tissue around the implant， the level of prosthesis structure and the satisfaction of patients were evaluated. The X-ray films of 21 implants showed that the implant was closely combined with the bone， and there was no obvious absorption of the alveolar bone in the neck. The buccal and lingual attached gingiva of 21 prostheses were ≥2 mm. Among them， 2 cases showed plaque accumulation in the neck of the teeth. In 2 cases， plaque was found on the surface of dental neck prosthesis by probe. Among the 4 prostheses with plaque detected in the department， 3 prostheses had slight swelling around the gingival margin and linear bleeding in the gingival sulcus. The probing depth of all patients was less than 4 mm. The crown shape， contour， color， texture and transparency were rated as grade 2. Occlusal examination showed that there was no high point in the middle occlusion and no interference in functional movement， and there were depressions in the resin fillings at the screw holes of 2 restorations. No porcelain collapse， shedding， fracture， etc. were found； subjective feelings of patients： 21 prostheses had no obvious discomfort when used， and patients were generally satisfied with the appearance and chewing ability of the prostheses. Using CAD/ CAM chair-side immediate restoration technology for upper implant restoration， the shape and color of the restoration can meet the requirements of doctors and patients. However， due to the limited quality of existing research and the lack of longterm clinical results data for 5 years or more， the current scientific evidence is limited， and its long-term effect needs further research and observation.

【Key words】CAD/CAM； implant denture； Upper restoration

近年來，隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制作（CAD/CAM）技術(shù)以及種植醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，口腔種植修復(fù)已進(jìn)入數(shù)字化時(shí)代，是長期治療牙齒缺失的方法，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制作技術(shù)在種植修復(fù)中也成為一種可靠的手段[1-4]，為實(shí)現(xiàn)美觀、舒適、高效的種植修復(fù)，此技術(shù)也成為近年來口腔種植修復(fù)領(lǐng)域的熱門研究。本研究運(yùn)用西諾德CEREC椅旁全瓷修復(fù)系統(tǒng)的高精度CAD/CAM技術(shù)，采用Ti-base多能基臺(tái)制作單顆種植義齒上部修復(fù)，觀察其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月-2020年12月在綿陽市中醫(yī)醫(yī)院口腔科就診并完成種植修復(fù)的20例患者為研究對(duì)象，共計(jì)21個(gè)缺失牙位，均為磨牙。其中男9例，女11例；年齡20～71歲，平均年齡（43.2±15.93）歲，共植入Straumann BL種植體21枚。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重全身及系統(tǒng)性疾?。虎谏钭岳?、口腔衛(wèi)生能維護(hù)較好患者；③能接受CBCT檢查的患者；④能按要求復(fù)診的患者；⑤單顆后牙缺失，鄰牙及對(duì)頜牙無明顯伸長、傾斜，合齦距離6～14 mm，頰舌側(cè)附著齦寬度均≥2 mm，穿齦深度≤4 mm；⑥對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神障礙，無法正常溝通者；②不能接受隨訪者；③中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1修復(fù)前準(zhǔn)備 種植手術(shù)后3～6個(gè)月，修復(fù)前軟組織成形術(shù)1個(gè)月后，對(duì)患者的口腔進(jìn)行檢查，包括：種植體周圍情況（X片）、軟組織情況、對(duì)頜牙及鄰牙情況。

1.3.2比色 采用牙釉質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)比色板（義獲嘉，列支敦士登）對(duì)患者的牙齒在自然光線下進(jìn)行比色。

1.3.3光學(xué)印模 清潔吹干牙齒表面，使用CEREC椅旁全瓷修復(fù)系統(tǒng)Omnicam真彩攝像頭先對(duì)對(duì)頜牙列及咬合關(guān)系進(jìn)行掃描，再掃描修復(fù)區(qū)牙列。修復(fù)區(qū)掃描：先卸下愈合帽，吹干軟組織，掃描完整的牙齦形態(tài)及鄰牙組織，正確安裝掃描體（掃描體凸起部分順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°位置為修復(fù)體鑄道的位置），掃描體正確就位后加力至20 N，掃描體安裝后的位置與方向即為種植體的位置與方向，掃描體掃描后和安裝掃描體前的牙齦形態(tài)掃描數(shù)據(jù)重合，掃描完成，操作時(shí)間約10 min，見199頁（插圖頁）圖1。

1.3.4修復(fù)體設(shè)計(jì)與制作 采用CEREC椅旁全瓷修復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)與制作，該系統(tǒng)的智能功能會(huì)自動(dòng)跳轉(zhuǎn)至關(guān)鍵步驟，節(jié)約操作時(shí)間，光學(xué)印模數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤后，系統(tǒng)直接跳轉(zhuǎn)至繪制穿齦輪廓，選擇義齦繪制牙齦輪廓，調(diào)整種植體穿出方向，生成修復(fù)體形態(tài)，利用塑形工具對(duì)修復(fù)體外形、鄰接及咬合關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，設(shè)計(jì)完成后數(shù)據(jù)發(fā)送至研磨系統(tǒng)，操作時(shí)間約15 min。將已選好顏色和大小的IPS e.max CAD瓷塊（義獲嘉，列支敦士登）安裝至研磨儀，研磨出修復(fù)體時(shí)間約20～25 min。研磨完成后磨除鑄道，將修復(fù)體與Ti-base多能基臺(tái)（Straumann，瑞士）連接，檢查邊緣密合情況，進(jìn)行口內(nèi)試戴，調(diào)合，拋光，上釉，放入烤瓷爐CS2（義獲嘉，列支敦士登）進(jìn)行燒結(jié)時(shí)間約25 min，見199頁（插圖頁）圖2。

1.3.5修復(fù)體粘接與調(diào)合 利用Basic Eco噴砂機(jī)（仁福，德國）對(duì)Ti-base粘接部分進(jìn)行噴砂處理，非粘接部分進(jìn)行保護(hù)，消毒后用聚四氟乙烯（生膠帶）封住螺絲孔避免粘接劑進(jìn)入，封孔時(shí)注意生膠帶不要超出粘接部分平臺(tái)。修復(fù)體組織面采用Monobond？Etch″（義獲嘉，列支敦士登）進(jìn)行處理，反復(fù)涂抹20 s，等待40 s，沖洗吹干，采用Mulitilink N粘接性樹脂水門?。x獲嘉，列支敦士登）混合后均勻涂布在修復(fù)體組織面及Tibase粘接面上，去除多余粘接，1 s輕固化，去除多余粘接劑，旋轉(zhuǎn)取除螺絲孔內(nèi)生膠帶，光固化各面至少20 s?？趦?nèi)就位，加力至35 N上緊螺絲，用聚四氟乙烯（生膠帶）封住距離頜面2 mm以下的位置，在距頜面2 mm的位置涂布第八代粘接劑（3M，美國），光固化后用Z350光固化復(fù)合樹脂（3M，美國）封洞，再次調(diào)整咬合關(guān)系，拋光。

1.4 觀察指標(biāo) 2年后評(píng)估比較兩組臨床療效、種植體周圍軟組織水平、修復(fù)體結(jié)構(gòu)水平及患者滿意度。

1.4.1臨床療效 ①成功：使用時(shí)不會(huì)感到疼痛或壓，無松動(dòng)，負(fù)載1年后骨吸收<2 mm，無滲出物史；②良好：使用時(shí)不會(huì)感到疼痛，無松動(dòng)，骨吸收2～4 mm，無滲出物史；③一般：使用時(shí)敏感，無松動(dòng)，骨吸收>4 mm，小于植體長度1/2，探診深度>7 mm，可能有滲出物史；④失?。菏褂脮r(shí)會(huì)疼痛，松動(dòng)骨吸收>植體長度1/2，無法控制的滲出物，種植體脫落（其中任一）[5]。

1.4.2種植體周圍軟組織水平 ①改良齦溝出血指數(shù)（mSBI）：0=探診后無出血；1=分散的點(diǎn)狀出血；2=溝內(nèi)呈線狀出血； 3=重度或自發(fā)出血；②改良菌斑指數(shù)（mPLI）：0=無菌斑；1=只有以探針尖輕劃過種植體表面才能發(fā)現(xiàn)菌斑；2=肉眼可見菌斑；3=大量軟垢；③附著齦寬度≥2 mm。

1.4.3修復(fù)體結(jié)構(gòu)水平 包括牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓、牙冠顏色、牙冠表面質(zhì)地、透明度/個(gè)性化，0=較大差異；1=較小差異；2=無差異。

1.4.4患者滿意度 ①滿意：無明顯不適感；形態(tài)顏色與天然牙無差異；咀嚼時(shí)無食物嵌塞；②一般：輕微不適異物感；形態(tài)顏色與天然牙較小差異；咀嚼時(shí)輕度食物嵌塞；③不滿意：嚴(yán)重不適異物感，形態(tài)顏色與天然牙較大差異，咀嚼時(shí)重度食物嵌塞。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 應(yīng)用CAD/CAM椅旁即刻修復(fù)技術(shù)制作的種植上部修復(fù)的20例患者21顆種植義齒全部成功，患者在使用時(shí)均無明顯不適感，修復(fù)體及種植體無松動(dòng)，X線片顯示種植體與骨結(jié)合緊密，見199頁（插圖頁）圖3，頸部牙槽骨無明顯吸收。所有患者種植體與骨結(jié)合良好，軟組織輪廓形態(tài)良好，頜間距正常，鄰牙無傾倒，口腔衛(wèi)生維護(hù)較好。

2.2 種植體周圍軟組織水平 21個(gè)修復(fù)體在修復(fù)2年后，其中有2例牙頸部可見菌斑堆積，mPLI為2，2例用探針劃過牙頸部修復(fù)體表面發(fā)現(xiàn)菌斑，mPLI為1，17例無菌斑附著，mPLI為0；在科檢查到有菌斑的4個(gè)修復(fù)體中有3個(gè)修復(fù)體周圍齦緣輕微腫脹、探診齦溝內(nèi)呈線狀出血，mSBI為1，18例探診無出血，mSBI為0；21顆種植義齒頰舌側(cè)附著齦均≥2 mm。

2.3 修復(fù)體結(jié)構(gòu)水平 21個(gè)修復(fù)體在修復(fù)2年后牙冠形態(tài)、外形輪廓、顏色、質(zhì)地、透明度評(píng)級(jí)均為2級(jí)。咬合檢查正中咬合無高點(diǎn)、功能運(yùn)動(dòng)無干擾，有2個(gè)修復(fù)體螺絲孔處樹脂充填物有凹陷，未發(fā)現(xiàn)崩瓷、脫落、折裂等情況。

2.4 患者滿意度 21個(gè)修復(fù)體在修復(fù)2年后，患者的主觀感受：21個(gè)修復(fù)體在使用時(shí)均無明顯不適感，患者對(duì)修復(fù)體外觀顏色、咀嚼能力總體表示滿意。

3 討論

在傳統(tǒng)的種植修復(fù)中，種植義齒上部修復(fù)體的制作工序復(fù)雜，包括臨床采集印模、灌注石膏模型、送至義齒加工中心制作、返回臨床戴牙，若出現(xiàn)修復(fù)體不合適需重新制作還需重復(fù)以上步驟，患者就診周期長次數(shù)多，印模材料及托盤造成明顯異物感，舒適感差[6-8]。CAD/CAM椅旁即刻修復(fù)技術(shù)的發(fā)展打破了傳統(tǒng)制作方法，目前已廣泛應(yīng)用于嵌體、貼面、全瓷冠的制作，依靠高精度的光學(xué)印模，個(gè)性化設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)一次就診，減少了患者的就診次數(shù)和時(shí)間，患者就診滿意度也大大提升[9-11]。

本研究20例患者21顆種植義齒椅旁即刻修復(fù)完成2年后的結(jié)果顯示，種植體臨床效果成功、軟組織無明顯異常、修復(fù)體結(jié)構(gòu)水平評(píng)價(jià)均為2級(jí)、患者滿意度評(píng)價(jià)總體滿意，說明CAD/ CAM椅旁即刻修復(fù)技術(shù)的修復(fù)效果較為理想，患者滿意度較高，與高超等[12]、張樹新等[13]研究結(jié)果相似。其中出現(xiàn)牙齦齦緣腫脹、修復(fù)體近齦緣處可見明顯菌斑的患者，1例為70歲以上老年人，鄰牙有牙周炎，口腔清潔維護(hù)較差，從未使用牙線等鄰面清潔方式；另外2例整體口腔清潔維護(hù)較差，口內(nèi)余牙均可見舌側(cè)頸部菌斑堆積，均可探及齦下牙石，追溯病史，此2例患者日常刷牙從未刷舌側(cè)，亦未使用牙線、充牙器等輔助清潔措施。對(duì)此3例患者輔以牙線清潔、鉺激光（種植體維護(hù)模式）進(jìn)行清潔、維護(hù)，并在此進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，1周后復(fù)診，種植義齒周圍牙齦恢復(fù)正常。由此可見對(duì)患者進(jìn)行口腔健康宣教，使其掌握正確的口腔清潔方法對(duì)于維護(hù)種植義齒周圍軟硬組織健康的重要性[14-17]。2例患者出現(xiàn)牙冠螺絲孔處充填材料凹陷，原因可能為戴牙時(shí)螺絲孔封閉材料未壓實(shí)，后期使用過程中，充填材料下陷。去除舊充填材料，壓實(shí)下方材料后，再次以復(fù)合樹脂材料封閉，常規(guī)調(diào)合、拋光，1周后復(fù)診，充填材料未見明顯凹陷，從這21例種植修復(fù)體完成2年后的復(fù)查情況看來，效果基本滿意。

綜上所述，應(yīng)用CAD/CAM椅旁即刻修復(fù)技術(shù)制作的單顆種植上部修復(fù)效果較好，同時(shí)操作者對(duì)設(shè)備使用和修復(fù)體的設(shè)計(jì)制作有一定經(jīng)驗(yàn)，在短期內(nèi)成功率較高。由于現(xiàn)有研究的質(zhì)量有限，以及5年或更長時(shí)間的長期臨床結(jié)果數(shù)據(jù)缺乏，目前的科學(xué)證據(jù)有限，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究與觀察。

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編輯 張孟麗