治療時間及梗死部位對急性腦梗死動脈內(nèi)溶栓療效的影響研究

袁捷達

【摘要】? 目的? ? 研究治療時間、梗死部位對急性腦梗死動脈內(nèi)溶栓效果的影響。方法? ? 選擇凌源市中心醫(yī)院2019年10月—2020年8月收治的急性腦梗死患者80例，根據(jù)治療時間及梗死部位進行分組，即≥6 h組（n=40）、<6 h組（n=40），前循環(huán)組（n=55）、后循環(huán)組（n=25），均行動脈內(nèi)溶栓治療。比較不同溶栓時間、不同梗死部位情況下，急性腦梗死患者的血管再通成功率、神經(jīng)功能缺損程度、治療預(yù)后情況。結(jié)果? ? ≥6 h組患者血管再通率為70.00%，與<6 h組患者的60.00%對比無明顯差異（P>0.05）；2組的臨床療效差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；≥6 h組患者NIHSS評分與<6 h組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。前循環(huán)組患者血管再通率為76.36%，明顯高于后循環(huán)組的40.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；前循環(huán)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于后循環(huán)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；前循環(huán)組患者NIHSS評分與后循環(huán)組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 不同梗死部位可能會影響急性腦梗死患者的動脈溶栓效果，需綜合患者情況進行治療。

【關(guān)鍵詞】? 急性腦梗死；動脈溶栓；治療時間；梗死部位；神經(jīng)功能缺損；血管再通

中圖分類號：R743.33? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）01-0035-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.012

近年來，在社會經(jīng)濟發(fā)展，環(huán)境污染、生活壓力、不良飲食習慣、作息時間不規(guī)律、人口老齡化日趨加重等諸多因素影響下，我國腦血管發(fā)病率逐漸升高。急性腦梗死（ACI）是神經(jīng)外科多發(fā)疾病，為腦血供突然中斷所致的腦組織壞死，起病突然，患者有頭暈、耳鳴等癥狀表現(xiàn)，且致殘、致死風險高。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，ACI發(fā)病率一直呈遞增趨勢，高血壓、冠心病、糖尿病以及高脂血癥等人群高發(fā)，需予以積極治療，以提升患者的治療預(yù)后效果、挽救生命安全。對于急性腦梗死的臨床治療，血管再通是根本目標，目前手術(shù)介入及血管溶栓是主要治療手段，對于超早期及急性期腦梗死患者而言，藥物溶栓具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢，使阻塞血管再通，可明顯降低病灶區(qū)腦組織梗死面積，降低對應(yīng)腦神經(jīng)受損程度。結(jié)合臨床治療經(jīng)驗，動脈內(nèi)溶栓治療有助于調(diào)節(jié)腦部缺血部位血液循環(huán)、控制病情、調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞活性，為治療急性腦梗死的重要手段之一，副作用小，改善腦梗死區(qū)神經(jīng)功能效果明顯，目前被廣泛應(yīng)用于臨床。但多數(shù)報道認為，發(fā)病6 h內(nèi)為動脈溶栓治療的最佳時間窗，研究指出，腦梗死發(fā)病時間與溶栓效果成反比，吳燕敏等對不同腦梗死發(fā)作時間患者分別進行溶栓治療，發(fā)現(xiàn)腦梗死后6 h、8 h、12 h 內(nèi)溶栓后血管再通率分別為81.8%，75%，45.4%，因此認為腦梗死溶栓治療最佳時間應(yīng)限定在梗死后6 h內(nèi)[1]。但實際生活中，患者因為認知、住址、交通等因素，大多無法在發(fā)病6 h內(nèi)到達醫(yī)院，部分學者開始針對擴展溶栓治療時間窗進行研究，認為發(fā)病24 h之內(nèi)進行動脈溶栓治療同樣有積極的意義。為了確保治療效果，需把握好動脈內(nèi)溶栓治療的時間窗。本研究進一步探討了治療時間、梗死部位對ACI動脈內(nèi)溶栓效果的影響。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 研究對象選自凌源市中心醫(yī)院2019年10月—2020年8月收治的ACI患者，經(jīng)MRI等影像學檢查確診，總計80例。（1）納入標準：①患者具備溶栓指征；②簽署動脈內(nèi)溶栓治療知情同意書；③病歷資料完整。（2）排除標準：①傳染病患者；②血液疾病患者；③惡性腫瘤患者；④有溶栓治療禁忌證。本研究項目已經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會審核批準。按照治療時間、梗死部位進行分組。治療時間：≥6 h組（n=40）：男25例，女15例；年齡50～78歲，平均年齡（61.50±6.30）歲。<6 h組（n=40）：男28例，女12例；年齡52～78歲，平均年齡（61.20±5.50）歲。梗死部位：前循環(huán)組（n=55）：男35例，女20例；年齡50～78歲，平均年齡（60.60±6.60）歲；后循環(huán)組（n=25）：男18例，女7例；年齡52～78歲，平均年齡（60.50±6.80）歲。組間一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 完善患者血常規(guī)、生化分析、凝血功能、腦動靜脈血管條件等基礎(chǔ)檢查，確定患者無動脈溶栓治療禁忌證后，給予溶栓治療。溶栓時間≥6 h組患者的動脈內(nèi)溶栓治療時間6～24 h，<6 h組動脈內(nèi)溶栓時間<6 h。手術(shù)過程中觀察患者的生命體征，進行股動脈穿刺，穿刺后行腦血管造影了解梗死部位、周邊血液循環(huán)情況。肝素抗凝后，以6F導引導管達靶血管，塑形后Echelon10微導管送至栓塞處進行溶栓。應(yīng)用阿替普酶（生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格翰制藥公司，批準文號：S20110052）20 mg，其中2 mg于1 min推完，其余1 h內(nèi)緩慢滴入。注射后腦血管造影檢查觀察溶栓情況，視患者情況考慮是否再次給藥，溶栓結(jié)束后根據(jù)檢查結(jié)果分析栓塞血管通暢情況。溶栓治療后，給予改善循環(huán)、疏通腦血管等藥物治療，同時依據(jù)患者體征及實驗室檢查結(jié)果，給予適當調(diào)整酸堿平衡，補充必要的水電解質(zhì)，營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。術(shù)后，密切觀察患者一般體征情況及實驗室檢查結(jié)果，如患者體征平穩(wěn)，理化檢查無明顯異常，可著手指導行必要的康復(fù)鍛煉，溶栓治療24 h及15 d后分別再次完善MRI檢查，了解病灶恢復(fù)情況。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較不同溶栓時間、梗死部位組患者血管再通成功率、神經(jīng)功能缺損評分、預(yù)后效果。神經(jīng)功能缺損程度以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評估，總分42分，評分與神經(jīng)功能缺損程度成正比[2]。臨床療效評估：NIHSS評分減分率≥85%為基本痊愈、評分減少30%～84%為顯效、評分減少18%～29%為有效、未達到上述標準為無效[3]。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ²檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 不同治療時間情況下相關(guān)指標分析? ? ≥6 h組血管再通率70.00%（28/40），與<6 h組的60.00%（24/40）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ²=0.137，P=0.674）；2組的臨床療效經(jīng)秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.516，P=0.277），見表1；≥6 h組患者NIHSS評分（14.20±2.60）分，與<6 h組的（13.80±2.50）分對比，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.251，P=0.782）。

2.2? ? 不同梗死部位情況下相關(guān)指標分析? ? 前循環(huán)組患者血管再通率76.36%（42/55），明顯高于后循環(huán)組的40.00%（10/25）（χ²=9.990，P=0.001）；前循環(huán)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于后循環(huán)組（Z=2.298，P=0.021），見表2；前循環(huán)組患者NIHSS評分（13.30±2.40）分，與后循環(huán)組患者的（12.90±2.20）分對比，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.708，P=0.480）。

3? ? 討論

ACI是臨床急危重癥，具有起病急、病情進展迅速、預(yù)后差等特點。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，ACI患者中中老年人占較大比例，需予以積極救治，以挽救患者生命。腦動脈血管管腔狹窄，血栓形成后流經(jīng)較狹窄處出現(xiàn)閉塞，引起局部血管血流減少甚至中斷，對應(yīng)供血區(qū)域組織缺血缺氧，最終出現(xiàn)壞死，引起腦組織不可逆損傷，但其周圍仍有較大范圍的缺血組織即所謂缺血半暗帶，如能積極干預(yù)，恢復(fù)血運，有很大概率恢復(fù)神經(jīng)功能，避免腦組織壞死，最終達到縮小腦組織梗死面積的治療目的。研究指出，動脈內(nèi)如有血栓形成，人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)會被自發(fā)激活，促進纖維蛋白溶解，以恢復(fù)閉塞血管，一般再開通的高峰期為3～4 d[4]。但因為血管自然再通需要的時間過久，被血栓閉塞的血管支配區(qū)域腦組織已出現(xiàn)大面積壞死，尤其梗死中心的腦組織，一般梗死發(fā)生幾分鐘內(nèi)就可以出現(xiàn)不可逆損傷，所以即便人體纖溶系統(tǒng)能發(fā)揮作用，但仍無法改變腦組織被嚴重損傷的結(jié)局，患者會不同程度遺留后遺癥。動脈溶栓治療的原理為腦梗死急性期通過向動脈輸入溶栓劑，幫助血漿纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，將血栓內(nèi)不溶性的纖維蛋白裂解成可溶性碎片，進而達到盡早、提前溶解血栓，實現(xiàn)血管再通，最大限度保護受損區(qū)的神經(jīng)功能。許多臨床研究均已證實，早期積極溶栓治療，能夠增加血管再通率，挽救半暗帶組織，縮小梗死范圍，改善患者臨床癥狀并提高預(yù)后生存質(zhì)量。

劉遠路等的研究指出，動脈內(nèi)溶栓治療可有效控制疾病發(fā)展，改善患者神經(jīng)功能缺損情況[4]。李岳勇等的研究指出，腦組織在缺血缺氧情況下，只能耐受5～10 min，完全梗死時間超過10 min，則腦組織一定會出現(xiàn)永久損傷[5]。理論上，溶栓治療前腦梗死已經(jīng)發(fā)生，但腦梗死發(fā)生速度與多種生物變量存在相關(guān)性，主要為側(cè)支循環(huán)的通暢與否及體內(nèi)纖溶作用對灌注恢復(fù)的有效性，所以對梗死中心周圍區(qū)域組織即缺血半暗帶區(qū)而言，及早溶栓治療，恢復(fù)腦血管灌注，對拯救該區(qū)域神經(jīng)功能具有重要意義。關(guān)于溶栓治療時間窗，美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）要求發(fā)病3 h內(nèi)進行，國內(nèi)因考慮患者個體體質(zhì)差異較大，且缺血程度、自身側(cè)支循環(huán)情況均對預(yù)后有很大影響，所以并沒有嚴格限定溶栓治療時間，但根據(jù)部分學者臨床報道，普遍認為6 h內(nèi)溶栓療效最佳。但是也有很多研究人員認為，盡管6 h以后梗死中心區(qū)腦組織神經(jīng)功能不可能得到逆轉(zhuǎn)，但是溶栓治療實際上是針對半暗區(qū)神經(jīng)組織，該區(qū)域組織在發(fā)病3～5 d甚至最長30 d均有希望通過介入或溶栓治療使患者臨床癥狀得到改善。可見，溶栓治療時間窗是否可以超過6 h仍需大量研究，多中心、統(tǒng)一標準的觀察才能制定明確的診療規(guī)范。筆者結(jié)合臨床治療經(jīng)驗，認為為了確保治療效果，可調(diào)整治療時間窗，以減少再灌注損傷風險。發(fā)生ACI后，患者神經(jīng)系統(tǒng)處于缺氧、缺血狀況，而栓塞部位以及局部側(cè)支循環(huán)障礙均導致病理性變化。臨床主張于ACI患者發(fā)病6 h內(nèi)進行動脈內(nèi)溶栓治療，后循環(huán)栓塞時間可適當延長，同時基于個體情況的不同，在24 h內(nèi)治療也具有一定療效[6]。有相關(guān)研究指出，急性腦梗死動脈內(nèi)溶栓治療效果受梗死部位的影響，需綜合分析患者的個人情況制定治療方案，進一步提升動脈內(nèi)溶栓的療效[7-8]。

本文研究結(jié)果顯示，≥6 h組患者血管再通率為70.00%（28/40），與<6 h組的60.00%（24/40）對比無明顯差異（P>0.05）；2組的臨床療效經(jīng)秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；≥6 h組患者NIHSS評分與<6 h組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明，腦梗死急性發(fā)作24 h內(nèi)進行動脈溶栓治療，均可取得一定療效。因此，臨床治療急性腦梗死，筆者建議不應(yīng)嚴格將治療時間窗設(shè)定為6 h內(nèi)，應(yīng)結(jié)合患者影像、實驗室檢查、臨床體征、患者綜合情況等整體評估，如患者確有溶栓治療適應(yīng)證，且排除禁忌證，積極動脈溶栓治療對患者預(yù)后仍有積極意義，且安全性較高。本研究結(jié)果還顯示，前循環(huán)組患者血管再通率為76.36%（42/55），明顯高于后循環(huán)組的40.00%（10/25），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；前循環(huán)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于后循環(huán)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；前循環(huán)組患者NIHSS評分與后循環(huán)組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示，梗死區(qū)位于前循環(huán)患者溶栓后療效優(yōu)于后循環(huán)梗死。 因此，前循環(huán)區(qū)發(fā)生急性梗死時，對于適宜溶栓治療患者，應(yīng)積極開展救治。對于后循環(huán)梗死區(qū)患者，溶栓治療前應(yīng)更謹慎地進行生命體征監(jiān)測，并完善理化檢查，給予必要的治療措施，確定病情平穩(wěn)后再評估是否進行溶栓治療及溶栓治療的具體方案。

綜上所述，急性腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)，不同時間窗腦梗死患者進行溶栓治療均有一定療效，在無禁忌證前提下，提倡溶栓治療，腦梗死發(fā)生部位不同，可能影響其動脈溶栓效果，需結(jié)合患者的個體情況進行治療，以提升預(yù)后。

參考文獻

[1]? ? 吳燕敏，陳文伙，易婷玉，等.低美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分前循環(huán)大血管閉塞患者急診血管內(nèi)治療效果分析[J].中國腦血管病雜志，2021，18（1）：11-17.

[2]? ? 郭旭，孫瑄，馬寧，等.基于一種新閉塞分型系統(tǒng)的大腦中動脈非急性期閉塞血管內(nèi)再通治療的臨床研究[J].中國腦血管病雜志，2020，17（7）：358-364.

[3]? ? 張艷玲，唐興江，郭曉燕，等.重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療腔隙性腦梗死患者的臨床療效及患者預(yù)后的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2020，28（9）：40-45.

[4]? ? 劉遠路，谷蒙蒙，肖露露，等.急性前循環(huán)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療路徑指標與血管再通及功能預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國腦血管病雜志，2021，18（2）：73-83.

[5]? ? 李岳勇，羅彪，吳英寧，等.選擇性動脈內(nèi)rt-PA灌注溶栓治療急性腦梗死的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2019，25（19）：3834-3837，3843.

[6]? ? 白永杰，張帥，李順，等.靜脈溶栓聯(lián)合頸動脈支架置入術(shù)在急性前循環(huán)大血管串聯(lián)性閉塞卒中患者機械取栓治療中的安全性和有效性分析[J].中國腦血管病雜志，2019，16（9）：449-455.

[7]? ? 覃惠洵，高文，張皆德，等.血管內(nèi)取栓治療超時間窗缺血性卒中患者的臨床療效分析[J].中國腦血管病雜志，2019，16（10）：533-538.

[8]? ? 孫量.急性腦梗死動脈內(nèi)溶栓治療時間及梗死部位等因素對療效的影響觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2020，15（32）：48-50.

（收稿日期：2022-10-10）