張冉　劉敏　司海瑞　馮敏娟　張文秀

中圖分類號(hào)：R183? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）01-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.01.045

2021年12月—2022年1月，西安發(fā)生了國內(nèi)繼武漢疫情后確診病例較多、感染范圍較廣、防控難度較大的新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱新冠病毒） （Coronavirus 2019）德爾塔毒株疫情。與變異前相比，德爾塔毒株傳染性更強(qiáng)、傳播速度更快。且由于多種原因，西安疫情患者早期多無顯著癥狀，多為輕型病例，隱匿性更強(qiáng)。部隊(duì)隊(duì)屬醫(yī)院是部隊(duì)官兵、文職、軍屬首診的主要醫(yī)院。醫(yī)院作為服務(wù)部隊(duì)、履行使命的窗口，門急診與其他科室相比，就診官兵占比更高，與部隊(duì)接觸更密切，疫情防控責(zé)任更大。由于隊(duì)屬醫(yī)院規(guī)模偏小、醫(yī)護(hù)較少，作為二級(jí)甲等醫(yī)院，傳染病處置能力相對(duì)欠缺，甚至連專設(shè)發(fā)熱門診也困難重重。門急診患者常常病因不清、診斷不明，日夜通過量較大、病情結(jié)構(gòu)復(fù)雜，急危重癥搶救緊急、來不及流調(diào)排查，因而防控形勢(shì)復(fù)雜，面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為做好防控，醫(yī)務(wù)人員反復(fù)思考、積極探索、不斷優(yōu)化方案措施，現(xiàn)將體會(huì)匯報(bào)如下。

1? ? 及時(shí)轉(zhuǎn)換模式

1.1? ? 調(diào)整診療布局? ? 除急診科繼續(xù)24 h開診之外，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、口腔科、五官科、中醫(yī)科門診均暫時(shí)停診。急診科內(nèi)設(shè)發(fā)熱門診、綜合門診功能。?？崎T診停診、病房規(guī)模收攏之際，門急診科室領(lǐng)導(dǎo)積極建言院首長(zhǎng)機(jī)關(guān)，重新調(diào)配醫(yī)護(hù)資源。由醫(yī)療機(jī)關(guān)從停診科室遴選能勝任急診、發(fā)熱門診診療工作的醫(yī)師加強(qiáng)、補(bǔ)充門急診醫(yī)療組；由護(hù)理部根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，遴選能勝急診、發(fā)熱門診護(hù)理工作的護(hù)士加強(qiáng)、補(bǔ)充到急診科護(hù)理組，并遴選骨干護(hù)士配備、充實(shí)到篩查分診崗位。門急診封閉側(cè)門、重置通道，按“三區(qū)兩通道”原則，重新調(diào)整各區(qū)域功能。調(diào)整后，門診樓醫(yī)療區(qū)只保留一個(gè)患者出入口。于就診通道入口處，設(shè)置預(yù)檢分診崗。結(jié)合患者時(shí)間分布特點(diǎn)，按照人力資源優(yōu)化配置原則，在就診人員相對(duì)集中的08：00～21：00，設(shè)置獨(dú)立的預(yù)檢分診崗。人流少的21：00～次日08：00，出入口上鎖，借助新裝配的可視門禁系統(tǒng)，并于醒目位置標(biāo)識(shí)應(yīng)急開鎖電話，由急診值班醫(yī)生、護(hù)士掌握，對(duì)適宜入內(nèi)人員開鎖通行。制作、張貼圖標(biāo)，使新調(diào)整后的各功能區(qū)、醫(yī)患通道引導(dǎo)標(biāo)識(shí)，以及警醒標(biāo)語易懂、醒目。

1.2? ? 完善預(yù)案流程? ? 參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第二版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕169號(hào)）[1]、《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)〔2021〕51號(hào)）[2]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕191號(hào)）[3]，結(jié)合隊(duì)屬醫(yī)院門急診工作實(shí)際，從病毒病原學(xué)、傳染源、傳播途徑、易感人群特點(diǎn)，以及診斷、治療、預(yù)防方法等方面，進(jìn)一步完善《門急診新型冠狀病毒感染防治應(yīng)急預(yù)案》，明確崗位職責(zé)、工作規(guī)范、應(yīng)對(duì)方法，以及疑似、確診病例就診后相應(yīng)工作流程，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療、早控制[1]。

1.3? ? 嚴(yán)格預(yù)檢分診? ? 預(yù)檢分診崗位職責(zé)主要為篩查、流調(diào)、分診、引導(dǎo)來診人員，逐人測(cè)量體溫，初步扼要流調(diào)，了解疫情風(fēng)險(xiǎn)，初篩疾病種類，登記人員信息等。按“軍人第一、軍屬優(yōu)先”“急救患者優(yōu)先”原則，間隔1 m、有序排隊(duì)、逐人入內(nèi)。對(duì)無口罩患者，立即免費(fèi)發(fā)放（登記信息）。建議陪侍人非必要不進(jìn)入診療區(qū)，在樓外空曠處等候。對(duì)必須有人陪同的老、弱、孕、幼等，每名患者原則上只安排1名陪護(hù)進(jìn)入。對(duì)于找人、問事者，耐心溝通，建議通過打電話辦理，常規(guī)不予放行。所有人員進(jìn)入診療區(qū)之前，均先以紅外線測(cè)溫儀測(cè)量體溫，考慮到冬日室外溫度低，來診人員體表溫度不一定能真實(shí)反映真實(shí)體溫，以及發(fā)熱患者不一定時(shí)時(shí)體溫都高，測(cè)溫前常規(guī)詢問患者發(fā)病后有無發(fā)熱、服用退熱藥，以免漏篩。對(duì)測(cè)溫儀結(jié)果存疑者，進(jìn)一步以水銀體溫計(jì)復(fù)測(cè)。按照“一篩一測(cè)一登一進(jìn)，未篩未測(cè)未登不進(jìn)”的原則，嚴(yán)格篩查、準(zhǔn)確登記每一名進(jìn)入人員，杜絕任何人未經(jīng)預(yù)檢入內(nèi)。預(yù)檢分診人員準(zhǔn)時(shí)上崗、確保在位，細(xì)致篩查、嚴(yán)格履責(zé)；因入廁、就餐、更衣等原因，需短時(shí)離開崗位，提前與急診值班醫(yī)護(hù)說明，委托替崗；無法替崗時(shí)，則向待篩人員說明情況，暫安排門外等候，暫鎖入口大門，短時(shí)離開后迅速返崗。

2? ? 規(guī)范診治分流

2.1? ? 加強(qiáng)培訓(xùn)質(zhì)控? ? 疫情發(fā)生后，立即組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、演練，使大家迅速熟練掌握新冠病毒防控知識(shí)、方法、技能。借助軍隊(duì)遠(yuǎn)程信息網(wǎng)視頻系統(tǒng)、手機(jī)微信，在線學(xué)習(xí)、持續(xù)更新防控方案。理論學(xué)習(xí)重點(diǎn)為各級(jí)衛(wèi)生行政部門下發(fā)的指導(dǎo)意見、新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）、院內(nèi)感染防控工作流程、個(gè)人防護(hù)要點(diǎn)、防護(hù)裝備穿脫流程、患者污染物處理、復(fù)用物品消毒流程、環(huán)境消毒方案、職業(yè)暴露處置流程等[4]。在技能訓(xùn)練過程中，通過培養(yǎng)操作教員、操作能手，采取以少帶多、以點(diǎn)帶面的訓(xùn)練方式，迅速提高全員防護(hù)裝備穿脫、專項(xiàng)技術(shù)、消毒器械操作等實(shí)操技能水平。動(dòng)態(tài)管控、及時(shí)糾正各崗位人員工作中存在的不足。對(duì)于預(yù)檢分診崗位，重點(diǎn)管控部分人員早上上班前，更衣時(shí)間預(yù)留不足，不能確保08：00準(zhǔn)時(shí)上崗，導(dǎo)致部分來院人員無序等候，甚至未測(cè)體溫、未登記即進(jìn)入診療區(qū)；個(gè)別人員對(duì)熟人未按要求預(yù)檢分診。對(duì)于急診護(hù)理崗位，重點(diǎn)管控部分護(hù)士在21：00～次日08：00未按規(guī)定鎖大門或者提前打開大門，導(dǎo)致無導(dǎo)診人員、無醫(yī)護(hù)時(shí)，部分未篩查、未登記人員進(jìn)入。對(duì)于急診醫(yī)師崗位，重點(diǎn)質(zhì)控部分支援醫(yī)師急診診療秩序不熟悉、門急診醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、個(gè)人診療業(yè)務(wù)領(lǐng)域有短板等導(dǎo)致的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2? ? 分流重點(diǎn)患者? ? 所有來診人員，預(yù)檢時(shí)常規(guī)流調(diào)，將到過中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)、可疑疫情接觸者，或發(fā)熱、呼吸道癥狀者列為重點(diǎn)患者。對(duì)于重點(diǎn)患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即由分診人員引導(dǎo)至專門候診區(qū)域，囑患者不得隨意走動(dòng)。對(duì)到過中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)、可疑疫情接觸，無發(fā)熱、呼吸道疾病就診者；或者非中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)、可疑疫情接觸的發(fā)熱、呼吸道疾病患者，由分診人員引導(dǎo)至院內(nèi)門診樓前專門診療區(qū)域就診。對(duì)于兼具以上兩個(gè)特點(diǎn)的患者，按患者軍地人員類別指導(dǎo)前往衛(wèi)生行政部門規(guī)定的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同時(shí)耐心解釋、跟蹤隨訪。對(duì)于疑似、確診病例，立即隔離，按衛(wèi)生行政部門要求，及時(shí)轉(zhuǎn)診、及時(shí)報(bào)告，于2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)[5]，并做好相應(yīng)處置工作。

2.3? ? 科學(xué)有序診治? ? 加強(qiáng)診療秩序管理，所有患者在醫(yī)療區(qū)內(nèi)均保持1 m以上間隔?；颊邟焯?hào)時(shí)即建議預(yù)存足夠費(fèi)用，以便在各科計(jì)價(jià)終端直接扣除相關(guān)費(fèi)用，減少往返收費(fèi)室次數(shù)。有發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難、困倦、乏力及其他相關(guān)癥狀，凡需排查新冠病毒感染者，接診醫(yī)師均先只安排胸部CT檢查，并囑患者先只能去CT室，不得前往樓內(nèi)它處，盡量縮小其活動(dòng)范圍。胸部CT檢查陰性者，進(jìn)入查體、檢驗(yàn)、診斷、治療等環(huán)節(jié)。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)者，接診醫(yī)師于第一時(shí)間匯報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，共同決策患者繼續(xù)在院診療或隔離轉(zhuǎn)診；必要時(shí)，科室上報(bào)醫(yī)院業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)；此類患者后續(xù)診斷、治療、轉(zhuǎn)歸情況由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)電話隨訪。

3? ? 提升工作內(nèi)涵

3.1? ? 靠前服務(wù)部隊(duì)? ? 醫(yī)院是公眾開放場(chǎng)所，經(jīng)常有活動(dòng)軌跡復(fù)雜、疫情不確定人員出入。部隊(duì)營區(qū)封閉后，居住在封閉營區(qū)內(nèi)的官兵、軍屬來院就診后，則由“疫情確定人員”轉(zhuǎn)為“疫情不確定人員”。此類人員就診結(jié)束后再回營區(qū)，使?fàn)I區(qū)內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)大增，給防疫期間營區(qū)封閉管理帶來不便。為解決這個(gè)問題，采用在人員集中的部隊(duì)首區(qū)營院內(nèi)臨時(shí)增設(shè)診療點(diǎn)的做法。選拔業(yè)務(wù)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)較高的全科醫(yī)師24 h值守營區(qū)，疫情期間不離開營區(qū)、不返回醫(yī)院。有就診需求的營區(qū)患者，在8 h以內(nèi)直接到診療點(diǎn)找值守醫(yī)師就診，8 h以外則通過電話聯(lián)系就診。此外，建立官兵尋醫(yī)問病微信群，由各科業(yè)務(wù)骨干值守，及時(shí)解答各種診療問題。值守醫(yī)師開具處方后，醫(yī)院內(nèi)專職衛(wèi)生員從專設(shè)的安全通道取患者保障卡、現(xiàn)金、處方等，代患者掛號(hào)、開藥、繳費(fèi)、取藥，并安全送藥到位。此舉解決了封閉營區(qū)內(nèi)絕大部分就診人員的就診問題。對(duì)于較分散的基層部隊(duì)，則通過門急診專家與部隊(duì)軍醫(yī)實(shí)時(shí)會(huì)診，使分散的基層部隊(duì)封閉營區(qū)人員診療需求盡可能不離開營院便妥善解決。為配合、落實(shí)部隊(duì)從嚴(yán)防控要求，確保疫情不流入軍營，按要求每日上報(bào)軍隊(duì)內(nèi)部就診患者病情信息。對(duì)軍隊(duì)內(nèi)部就診患者中的重點(diǎn)患者，接診醫(yī)師于第一時(shí)間報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)機(jī)關(guān)及患者所在單位聯(lián)系人。

3.2? ? 優(yōu)化服務(wù)措施? ? 各專業(yè)支援醫(yī)師到位后，急診科增設(shè)綜合門診職能。為減少患者來院頻次，慢性病開藥患者，適當(dāng)增加處方量。由急診接診醫(yī)師在安全用藥的前提下，按照“減少暴露”原則，根據(jù)病情給予最長(zhǎng)不超過3個(gè)月的處方量。此類處方，接診醫(yī)師在備注欄醒目標(biāo)注“慢性病”，規(guī)范加蓋醫(yī)院慢性病專用章。對(duì)于需要雙處方醫(yī)保報(bào)銷者，患者如需專門的門診處方，則急診醫(yī)師另手寫門診處方交患者，以方便報(bào)銷。對(duì)可不進(jìn)入醫(yī)療區(qū)的問病、開藥患者，采取預(yù)檢分診人員請(qǐng)醫(yī)生前出解答、代患者掛號(hào)開藥等方式，盡量減少進(jìn)入醫(yī)療區(qū)情形。

3.3? ? 發(fā)揚(yáng)抗疫精神? ? 引導(dǎo)科室人員向2020年湖北、武漢戰(zhàn)疫醫(yī)護(hù)看齊，向本院既往援漢、此次外省市援助西安人員學(xué)習(xí)，不懼艱險(xiǎn)、英勇奮戰(zhàn)，履行職責(zé)、恪盡職守，始終把人民群眾的身體健康、生命安全放在首位。引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員深切體會(huì)疫情期間患者出門來院就診的壓力、困難和不便，主動(dòng)熱忱、迅速有效地緩解患者的病痛。在診療工作中，始終飽含“軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)人民群眾的深厚感情”，積極主動(dòng)地做好服務(wù)地方患者工作。在?？圃\療業(yè)務(wù)不能正常展開的特殊時(shí)期，努力深挖門急診潛能，全力解決好患者的就診問題。嚴(yán)防推諉、拒收事件及糾紛、沖突發(fā)生，努力妥善為軍隊(duì)、地方各科患者提供診療服務(wù)。

4? ? 做好管理保障

4.1? ? 加強(qiáng)關(guān)愛管理? ? 為疫情期間在崗的醫(yī)務(wù)、行政、保潔、保安、餐飲、駕駛等所有人員，按崗位防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)需求配足質(zhì)量合格、數(shù)量充足的KN95口罩、醫(yī)用外科口罩、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、醫(yī)用手套等防護(hù)用品，以及手消、醫(yī)用酒精、84消毒液、過氧化氫、過氧乙酸、噴霧器、移動(dòng)式空氣消毒機(jī)等消毒用品，在日常工作中確保醫(yī)護(hù)人員有效防護(hù)到位[6]。在嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，使醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)強(qiáng)化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的防控意識(shí)，強(qiáng)化手衛(wèi)生重要性理念，督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范、正確穿脫防護(hù)用品。合理安排班次，避免醫(yī)護(hù)人員過度勞累?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)重視關(guān)心關(guān)愛，及時(shí)疏緩醫(yī)護(hù)人員心理問題。反復(fù)鼓勵(lì)、公開表揚(yáng)一線工作人員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)所屬人員困難，積極給予幫助解決。對(duì)確因身心原因難以勝任者，及時(shí)上報(bào)機(jī)關(guān)予以更換。同時(shí)，高度重視人員全方位管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)感染防控工作標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督與指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)糾治。重視工作人員全程接種新冠病毒疫苗情況。要求工作人員不混住、不走訪，統(tǒng)一吃住、閉環(huán)管理，人人做好自我防護(hù)。非工作需要，不與封閉營區(qū)人員接觸，不與疫情不確定人員接觸，不與陌生人員接觸，上班期間不集中就餐。主動(dòng)健康監(jiān)測(cè)，每日自測(cè)體溫，如有發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀或其他異常，及時(shí)上報(bào)、不得隱瞞。每日進(jìn)行工作人員新冠病毒核酸檢測(cè)，做到全覆蓋。

4.2? ? 嚴(yán)格通風(fēng)消毒? ? 嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容，規(guī)范落實(shí)診療區(qū)域通風(fēng)制度，各診療區(qū)域每日開窗通風(fēng)至少2次，每次有效通風(fēng)30 min以上。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，對(duì)診療區(qū)空氣、物表、地面、聽診器、電筒、血壓計(jì)、鼠標(biāo)、鍵盤、患者用品等定時(shí)清潔消毒，對(duì)患者呼吸道分泌物、嘔吐物嚴(yán)格終末消毒。將患者使用過后的棉簽、拭子等，納入感染性醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行規(guī)范處置。門急診診室、輸液室、治療室、候診區(qū)、水房、衛(wèi)生間、走廊、樓梯等處，每日由專人用0.5%過氧乙酸溶液噴霧消毒3次。診室、治療室、換藥室每日用500 mg/L含氯消毒劑擦拭臺(tái)面、物表、門把手等。將不開診科室空氣消毒設(shè)備調(diào)配加強(qiáng)門急診，持續(xù)使用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行診療區(qū)域空氣消毒。接診有疫區(qū)、疫情接觸史的發(fā)熱、呼吸困難等癥狀患者后，患者經(jīng)行區(qū)域有效通風(fēng)30 min以上，專人及時(shí)終末加強(qiáng)消毒1次，消毒范圍包括患者經(jīng)行過的門急診門口、診室、走廊、門廳、放射科檢查室等所有相關(guān)區(qū)域。每日終末消毒，按需加強(qiáng)消毒。做好消毒登記，每日檢查落實(shí)。

4.3? ? 安全營養(yǎng)就餐? ? 關(guān)閉醫(yī)院食堂與醫(yī)療區(qū)之間的直接通道，食堂僅開放朝向室外空曠通風(fēng)區(qū)域的側(cè)門。食堂工作人員臨時(shí)集中居住于醫(yī)院內(nèi)指定安全區(qū)域，劃定活動(dòng)范圍，不得進(jìn)入醫(yī)療區(qū)；實(shí)行封閉式管理，停止一切外出會(huì)客，進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)，確保身體健康。食堂嚴(yán)把送菜人員健康信息，并確保食材安全新鮮、飯菜可口多樣、營養(yǎng)豐富均衡。工作人員就餐方式由集中就餐改為發(fā)餐后分散就餐，領(lǐng)餐人員保持有效距離，防止人員聚集，領(lǐng)餐時(shí)不帶餐具，均使用一次性衛(wèi)生餐具，以免除工作人員餐后在醫(yī)療區(qū)清洗餐具環(huán)節(jié)。食堂保障所有在崗工作人員的就餐需要，科室杜絕醫(yī)務(wù)人員在外就餐，并盡量減少進(jìn)食外餐?？剖椅⒉t為因工作忙碌未及時(shí)就餐醫(yī)護(hù)人員加熱食物提供保障。

新冠病毒是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型病毒，主要通過呼吸道飛沫、密切接觸等途徑傳播，還可通過環(huán)境污染造成氣溶膠傳播，人群普遍易感，目前尚無特效治療藥物。且病毒在復(fù)制過程中不斷產(chǎn)生突變，突變后的德爾塔毒株較之前的毒株傳染性更強(qiáng)、傳播速度更快，防不勝防。作為各類患者來院就診必經(jīng)之地，醫(yī)院門急診防控尤為關(guān)鍵。為有效做好隊(duì)屬醫(yī)院門急診疫情防控，宜從及時(shí)轉(zhuǎn)換模式、規(guī)范診治分流、提升工作內(nèi)涵、做好管理保障等方面著手。

參考文獻(xiàn)

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