基于肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分的華法林抗凝治療肺栓塞的臨床效果觀察

許坤

（河南省信陽市中心醫(yī)院急診內(nèi)科 信陽 464000）

肺栓塞為臨床危重疾病，主要臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)及呼吸功能障礙，具有誤診率、漏診率及病死率高等特點(diǎn)[1～2]。現(xiàn)階段，小面積肺栓塞治療以抗凝治療為主，單純抗凝治療本身具有一定的溶栓功效，且抗凝是溶栓的延續(xù)治療，可有效抑制血栓形成[3～4]。低分子肝素鈣及華法林是治療肺栓塞的常用藥物，前者是普通肝素鈣經(jīng)化學(xué)聚集產(chǎn)生的一種抗凝劑，其主要作用為抑制凝血因子，達(dá)到抗凝的作用；后者通過降低血小板凝聚能力，預(yù)防血栓的形成及發(fā)展，利于延緩肺栓塞疾病進(jìn)程，改善患者臨床癥狀[5～6]。但治療嚴(yán)重程度不同的肺栓塞患者時(shí)，難以把握準(zhǔn)確的藥物劑量和用藥時(shí)間，導(dǎo)致治療的針對(duì)性及有效性降低，影響康復(fù)進(jìn)程。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）是目前使用較為廣泛的評(píng)估肺栓塞病情嚴(yán)重程度的一種臨床工具，以PESI 為依據(jù)選取合適的治療方案，可有效提高臨床療效。本研究選取90 例肺栓塞患者，旨在分析基于PESI 評(píng)分的華法林抗凝治療對(duì)肺栓塞患者血?dú)庵笜?biāo)及心肌損傷的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年1 月至2022 年9 月醫(yī)院收治的90 例肺栓塞患者分為對(duì)照組和研究組各45 例。對(duì)照組男28 例，女17 例；年齡25～77 歲，平均（53.64±3.25）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～10 d，平均（5.23±1.21）d；PESI 分級(jí)：Ⅲ級(jí)23 例，Ⅳ級(jí)22 例。研究組男29 例，女16 例；年齡23～75歲，平均（53.55±3.19）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～12 d，平均（5.16±1.19）d；PESI 分級(jí)：Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)24例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理號(hào)：KY20190330-2 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；PESI 等級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)伴有休克等高危癥狀；伴有右心功能不全；伴有心律失?；蚝粑ソ叩燃膊∈?；合并多器官功能障礙綜合征；合并腫瘤、糖尿病、心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾??；合并心、肝、腎等臟器功能受損；入組前1 個(gè)月內(nèi)接受抗凝、溶栓治療；對(duì)本研究藥物過敏；伴有精神疾患，存在交流障礙；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 治療及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 PESI 評(píng)價(jià)方法 患者進(jìn)行治療前，采用PESI量表對(duì)患者病情程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分賦值如下：PESI評(píng)分≤65 分為Ⅰ級(jí)；PESI 評(píng)分66～85 分為Ⅱ級(jí)；PESI 評(píng)分86～105 分為Ⅲ級(jí)；PESI 評(píng)分106～125 分為Ⅳ級(jí)；PESI 評(píng)分≥126 分為Ⅴ級(jí)。見表1。

表1 PESI 評(píng)分賦值表（分）

1.3.2 對(duì)照組 給予低分子肝素鈣聯(lián)合華法林治療。皮下注射低分子肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H20060191）治療，0.1 ml/kg，間隔12 h 注射1 次，治療時(shí)間為5～7 d；皮下注射低分子肝素鈣2 d 后，給予患者華法林鈉片（國藥準(zhǔn)字H20103600）治療，第1～3 天，3～4 mg/次，1 次/d，第4 天起由醫(yī)師觀察患者癥狀后，根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)調(diào)整用藥劑量，2.5～5.0 mg/次，1 次/d，治療3 個(gè)月。

1.3.3 研究組 予以低分子肝素鈣聯(lián)合基于PESI評(píng)分的華林法抗凝治療。低分子肝素鈣用藥方法同對(duì)照組，基于PESI 評(píng)分的華林法抗凝治療，PESI 評(píng)分賦值情況見表1。（1）PESI 等級(jí)Ⅲ級(jí)患者：第1～3天華法林給藥方法同對(duì)照組，第4 天起控制劑量為2.5 mg/d，每隔7 天對(duì)患者再次進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果適當(dāng)降低藥量，對(duì)PESI 等級(jí)降速較快者，適當(dāng)降低藥量及治療時(shí)間；（2）PESI 等級(jí)Ⅳ級(jí)患者：治療第4 天起藥量控制為2.5 mg/次，2 次/d，每隔7 天對(duì)患者再次進(jìn)行評(píng)估，若PESI 等級(jí)下降為Ⅲ級(jí)，則按PESI 等級(jí)Ⅲ級(jí)患者進(jìn)行治療。治療3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效[8]。治療后癥狀完全消失，CT 肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)消失為治愈；治療后癥狀明顯減輕，CT 肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺面積縮小75%為顯效；治療后癥狀有所改善，CT 肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺面積縮小50%為好轉(zhuǎn)；治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。（2）血?dú)夥治鲋笜?biāo)。治療前后采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）心肌損傷指標(biāo)。治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，采用放射免疫法檢測腦鈉肽（BNP），采用化學(xué)發(fā)光法檢測肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）。（4）凝血功能指標(biāo)。治療前后采集兩組血液標(biāo)本，對(duì)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平進(jìn)行檢測，采用全自動(dòng)血凝儀檢測。（5）肺功能指標(biāo)。治療前后采用肺功能檢測儀對(duì)第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）進(jìn)行檢測，并計(jì)算FEV1/FVC。（6）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄出現(xiàn)穿刺出血、牙齦出血、皮膚出血等現(xiàn)象的例數(shù)；患者進(jìn)行糞便潛血檢測，記錄陽性例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比 研究組治療后PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比（mm Hg，±s）

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比（mm Hg，±s）

PaCO2治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n PaO2治療前 治療后45 45 t P 60.23±8.45 60.38±8.54 0.084 0.933 68.91±8.64 76.98±9.45 4.228 0.000 55.62±5.34 55.68±5.41 0.053 0.958 47.67±4.21 40.23±3.29 9.341 0.000

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比 研究組治療后PT、APTT 均長于對(duì)照組，F(xiàn)IB 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

FIB（g/L）治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n PT（s）治療前 治療后APTT（s）治療前 治療后45 45 t P 9.75±1.13 9.84±1.21 0.365 0.716 11.56±1.43 15.58±1.34 13.761 0.000 32.21±10.32 32.26±10.38 0.023 0.982 37.56±10.12 45.68±9.98 3.832 0.000 10.54±1.52 10.51±1.16 0.105 0.916 6.71±1.02 4.23±1.02 11.533 0.000

2.4 兩組肺功能指標(biāo)比較 研究組治療后FEV1、 FVC、FEV1/FVC 均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

FEV1/FVC（%）治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n FEV1（L）治療前 治療后FVC（L）治療前 治療后45 45 t P 1.22±0.36 1.20±0.34 0.271 0.787 1.48±0.58 1.78±0.67 2.271 0.026 2.23±0.45 2.26±0.46 0.313 0.755 2.60±0.59 2.91±0.81 2.075 0.041 54.71±3.26 53.10±5.64 1.658 0.101 56.92±4.03 61.17±5.01 4.434 0.000

2.5 兩組心肌損傷指標(biāo)對(duì)比 研究組治療后BNP、cTnⅠ水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組心肌損傷指標(biāo)對(duì)比（±s）

表6 兩組心肌損傷指標(biāo)對(duì)比（±s）

cTnⅠ（ng/ml）治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n BNP（pg/ml）治療前 治療后45 45 t P 481.61±15.61 481.65±15.59 0.012 0.990 263.61±19.45 125.61±15.46 37.259 0.000 8.88±1.20 8.78±1.11 0.410 0.683 3.78±1.22 1.35±0.22 13.149 0.000

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 對(duì)照組出現(xiàn)1 例穿刺出血，4 例牙齦出血，3 例皮膚出血，2 例糞便潛血陽性，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%（10/45）。研究組出現(xiàn)2 例穿刺出血，1 例糞便潛血陽性，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（3/45）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.406，P=0.036）。

3 討論

肺栓塞是由栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起的一種肺損傷障礙綜合征，肺動(dòng)脈血流的突然阻斷及肺動(dòng)脈壓力的急劇上升加劇了右心負(fù)荷，造成心肌細(xì)胞損傷，隨著疾病的進(jìn)展，甚至引發(fā)右心功能衰竭[9～10]。目前，肺栓塞發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但該病主要由血栓栓塞引起，故其發(fā)病與血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮功能損傷有關(guān)[11]。肺栓塞一旦發(fā)生，可引起反射性支氣管痙攣，同時(shí)血栓本身釋放的組胺、緩激肽、血小板活化因子等也促使氣道收縮，增加氣道阻力，肺通氣量減少，致使肺通氣/灌注值嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致PaO2升高，患者短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、胸悶等癥狀，嚴(yán)重影響患者生命健康及生活質(zhì)量[12]。

現(xiàn)階段，肺栓塞治療遵循迅速疏通阻塞的肺血管、預(yù)防新血栓形成的原則，對(duì)于未發(fā)生嚴(yán)重栓塞的患者采用抗凝治療，若效果較差，可開展溶栓治療[13]。低分子肝素鈣及華法林是臨床常用的抗凝藥物，低分子肝素鈣較普通肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性，通過促進(jìn)纖維蛋白原溶解，發(fā)揮抑制血小板聚集、釋放及FIB 轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的作用，利于改善患者凝血功能，且對(duì)血小板幾乎無影響，皮下注射利用度高、半衰期長、抗栓效果顯著[14]。華法林能抑制維生素K 在肝細(xì)胞中合成多種凝血因子，且服用后能快速被胃腸吸收，起效迅速，充分發(fā)揮抗凝作用，與低分子肝素鈣聯(lián)合使用進(jìn)一步提高抗凝效果，從而保證單純抗凝治療的臨床療效，但長期大量應(yīng)用華法林可增加患者發(fā)生出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響其治療效果。

PESI 評(píng)分是目前對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行評(píng)分分級(jí)最常用的一種方法，是一種準(zhǔn)確度較高的評(píng)價(jià)量表，評(píng)分內(nèi)容包括性別、心肺疾病及腫瘤等，可有效反映肺栓塞的嚴(yán)重程度，肺栓塞患者病情越嚴(yán)重，評(píng)分分級(jí)越高，預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后總有效率高于對(duì)照組，研究組治療后PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，心肌損傷指標(biāo)、肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，PT、APTT 均長于對(duì)照組，F(xiàn)IB 水平低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明肺栓塞患者應(yīng)用基于PESI 評(píng)分的華法林抗凝治療效果確切，可有效改善患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，利于保護(hù)心肌細(xì)胞和提升肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。既往華法林的用量主要由醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)調(diào)整，造成治療方式的科學(xué)性降低，部分患者用藥劑量較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，治療后表現(xiàn)出血傾向。以PESI 評(píng)分為依據(jù)進(jìn)行治療，保證了治療的針對(duì)性，給予適當(dāng)?shù)娜A法林劑量，并在治療后進(jìn)行評(píng)分，以此為基礎(chǔ)調(diào)整劑量，治療的科學(xué)性及有效性得到提升，有助于降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，利于預(yù)后[15]。

綜上所述，基于PESI 評(píng)分的華法林抗凝治療應(yīng)用于肺栓塞患者的治療中，抗凝效果較好，同時(shí)可有效改善凝血功能指標(biāo)，減輕心肌損傷，提升肺功能，且術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，值得在臨床中推廣應(yīng)用。