醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及應(yīng)對策略

郝兆華 曾攀

[摘 要]為研究醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及應(yīng)對策略，本研究選擇100例2020年5月—7月收治的患者作為觀察組，對其采用醫(yī)院病案信息管理模式，選擇同期到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診的另外100例患者作為對照組，對其采用常規(guī)病案管理模式。研究結(jié)果顯示，觀察組記錄不規(guī)范、管理失誤、歸檔不及時、未妥善管理發(fā)生率較低，和對照組數(shù)據(jù)比較后P<0.05；觀察組書寫錯誤、書寫不合格、記錄不合格、病案涂改發(fā)生率較低，和對照組數(shù)據(jù)比較后P<0.05；計算觀察組和對照組的滿意度，即97%和88%，兩組數(shù)據(jù)對比P<0.05?；诖耍恼绿岢?，醫(yī)院病案信息管理中依舊存在相關(guān)問題，需要及時找出問題并采取有效的策略加以解決，將優(yōu)化后的管理模式應(yīng)用于工作中，可提高整體效果。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院病案信息管理；存在問題；應(yīng)對策略

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-1722（2023）16-0061-03

病案書寫是醫(yī)療工作的主要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功。完整的病案可直觀呈現(xiàn)醫(yī)療活動過程，提高醫(yī)學(xué)思想水平，同時可用于準(zhǔn)確判斷醫(yī)療效果，評估醫(yī)療質(zhì)量，有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步[1]。

病案內(nèi)容源于臨床實(shí)踐，分類管理病案并建檔，可達(dá)到科學(xué)管理的目的。病案資料的有效傳遞對于醫(yī)學(xué)科研具有十分重要的參考意義，病案資料是協(xié)助醫(yī)務(wù)人員了解疾病及治療疾病的主要根據(jù)。病案則可用于醫(yī)療統(tǒng)計、保健及科研等[2]。

一、研究資料和方法

（一）一般資料

選擇100例于2020年5月—2022年7月期間收治的患者作為觀察組，男性58例，女性42例，最小年齡24歲，最大年齡78歲，平均年齡（49.8±5.6）歲；選擇同期到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診的另外100例患者作為對照組，男性60例，女性40例，最小年齡25歲，最大年齡79歲，平均年齡（50.2±5.8）歲。上述基本材料對比后并未產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

（二）方法

對對照組患者進(jìn)行常規(guī)病案管理，分析并討論病案信息管理目前階段產(chǎn)生的問題，而后總結(jié)處理方法。優(yōu)化醫(yī)院病案信息管理，將對照組的總結(jié)方案應(yīng)用到臨床管理中，制定相關(guān)操作細(xì)則，如增強(qiáng)病案書寫的規(guī)范性，可定期對醫(yī)務(wù)人員實(shí)施培訓(xùn)、考核，不定期抽查，同時減少病案書寫的漏洞，降低錯誤的發(fā)生概率，減少工作過程中的紕漏。此外，可創(chuàng)建病案信息質(zhì)量管理部門，經(jīng)過多級別體系加大科室自我監(jiān)督力度，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科屬于院級質(zhì)量管理單元，科室質(zhì)控小組屬于科級質(zhì)量管理單元，病案科質(zhì)控人員對終末病案負(fù)責(zé)，加強(qiáng)管理體系建設(shè)，將其與實(shí)際工作相結(jié)合并優(yōu)化。與此同時，需要完善病案信息管理有關(guān)制度，應(yīng)用到實(shí)際工作中，及時歸納整理患者病案信息，完善病案信息，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，提高病案信息管理的質(zhì)量和日常工作效率，實(shí)現(xiàn)全院資源共享。

（三）評估指標(biāo)

對比記錄觀察組和對照組患者病案信息管理問題發(fā)生的情況，以記錄不規(guī)范、管理失誤、歸檔不及時及未妥善管理進(jìn)行評估；記錄觀察組和對照組患者病案信息內(nèi)容問題發(fā)生的情況，以書寫錯誤、書寫不合格、記錄不合格及病案涂改進(jìn)行評估；記錄觀察組和對照組的患者滿意度情況，以非常滿意、滿意和不滿意進(jìn)行評估[3]。

（四）統(tǒng)計學(xué)

本次分析中的主要指標(biāo)以計量資料的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差呈現(xiàn)，t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以n%表示，卡方檢驗(yàn)，比較觀察組及對照組數(shù)據(jù)后，以P<0.05差異表示存在統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 23.0軟件計算。

二、研究結(jié)果

（一）病案信息管理問題發(fā)生率

觀察組記錄不規(guī)范、管理失誤、歸檔不及時及未妥善管理發(fā)生率均低于對照組，兩組數(shù)據(jù)對比P<0.05，如表1所示。

（二）病案信息管理內(nèi)容問題發(fā)生率

觀察組書寫錯誤、書寫不合格、記錄不合格及病案涂改發(fā)生率均低于對照組，兩組數(shù)據(jù)對比P<0.05，如表2所示。

（三）患者滿意度

計算觀察組和對照組的患者滿意度，即97%和88%，兩組數(shù)據(jù)對比P<0.05，如表3所示。

三、討論

（一）病案信息的重要意義

臨床主要信息記錄即病案信息，是指記錄患者治療過程中的問題資料。病案信息管理不僅是記錄管理醫(yī)療信息，可利用病案信息，提高醫(yī)療技術(shù)水平，為處理醫(yī)患矛盾提供依據(jù)[4]。目前，隨著電子技術(shù)的完善，醫(yī)院管理朝著信息化和技術(shù)化方向發(fā)展。

病案是臨床醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)及專業(yè)能力的體現(xiàn)，可反映醫(yī)院的管理水平[5]。病案作為醫(yī)院科學(xué)管理的基礎(chǔ)，要記錄患者的醫(yī)療活動過程，填寫相關(guān)信息時需要確保數(shù)據(jù)正確，按照國家有關(guān)病案信息管理標(biāo)準(zhǔn)檢查病案信息。深入分析病案，提取有效信息，找到規(guī)律并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考資料，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6]。可將病案作為示范教學(xué)，協(xié)助實(shí)習(xí)生分析病案，加深實(shí)習(xí)生的認(rèn)知。之后可進(jìn)行臨床監(jiān)督，在臨床診療工作過程中，病案信息是有效的依據(jù)，醫(yī)生按照患者的病情制定治療方案，可提高患者對于醫(yī)生的信任度，規(guī)范臨床治療[7]。同時，病案可用于檢查病案信息內(nèi)容，找到并解決其中存在的問題，以減少醫(yī)療風(fēng)險。病案有助于醫(yī)療糾紛的處理。病案屬于患者治療的書面記錄，存在法律效力，在處理醫(yī)療糾紛事件時可提供有效依據(jù)。

（二）存在問題

醫(yī)院未重視病案信息管理，只投入了較少的人力及物力資源等，未更新相關(guān)知識儲備，其病案管理技術(shù)也較為落后。這對病案信息的利用率產(chǎn)生了限制，影響醫(yī)院的管理水平[8]。有關(guān)醫(yī)院管理人員缺乏先進(jìn)的管理理念，懈怠工作，記錄病案信息時不夠全面準(zhǔn)確，降低了病案信息質(zhì)量。同時，患者人數(shù)增加，會增加管理的工作量，在臨床管理過程中，醫(yī)院未普及相關(guān)新技術(shù)，未做到病案管理的高效化和信息化[9]。

目前，醫(yī)院還沒有制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)管理病案，醫(yī)生書寫的病案會有所差異，關(guān)注點(diǎn)有所不同，排除患者的基礎(chǔ)信息后巡診信息記錄不規(guī)范，患者的家庭情況和心理情況未統(tǒng)一記錄，病案信息不完整[10]，影響后期的分析及利用。

病案信息管理包含多個科室，業(yè)務(wù)錯綜復(fù)雜，但目前醫(yī)院沒有建立完整的管理機(jī)制，使得管理質(zhì)量較低[11]。如患者入院后，就將其基本信息填寫后送至主治醫(yī)生，對后續(xù)的信息修改等問題未給予關(guān)注，因此會出現(xiàn)信息不完整或錯誤等問題。

由于醫(yī)院每日患者較多，病案科人員的工作量較重，同時病案科的專業(yè)人員缺少，大部分是其他部門的轉(zhuǎn)崗人員。病案信息管理具有較高的要求，需要工作人員具有高度的責(zé)任心和較豐富的專業(yè)知識，能收集信息及相關(guān)資料，整理病案信息。如果病案科人員的自身能力水平較低，會對病案信息管理質(zhì)量產(chǎn)生影響[12]。

（三）應(yīng)對措施

在管理病案信息的過程中，需要擴(kuò)大病案的信息化收集量，節(jié)省存儲空間，對人員進(jìn)行專業(yè)、系統(tǒng)的培訓(xùn)，使其提高工作效率，提高管理質(zhì)量，為患者創(chuàng)造良好的就診環(huán)境。

制定有效的管理措施并予以落實(shí)，建立病案信息登記和處理流程制度，確保每項(xiàng)工作有所依據(jù)，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的病案信息管理考核依據(jù)，確保管理機(jī)制能夠落實(shí)到工作中，以提高工作效率[13]。建立病案借閱、查閱等管理方法，借閱時需要提供有關(guān)材料，尤其是院外借閱者，要控制其借閱時間和保管方法等，以免出現(xiàn)資料缺失等問題。建立獎懲制度，考核工作人員，如果出錯應(yīng)予以懲罰，采用自查及他查的方式對結(jié)果進(jìn)行評估，對于工作嚴(yán)謹(jǐn)者應(yīng)給予獎勵。

病案管理水平主要體現(xiàn)在病案信息管理質(zhì)量上。醫(yī)院病案管理工作較為繁雜，且工作量較大，在收集及記錄病案信息的過程中，需要從源頭嚴(yán)格把關(guān)，每個工作細(xì)節(jié)都不能馬虎，要加大監(jiān)督力度，任何環(huán)節(jié)均不可出錯[14]。建立監(jiān)督機(jī)制應(yīng)以自查為主，對此階段工作的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行第二人抽查檢驗(yàn)；而后進(jìn)行他查，由質(zhì)量監(jiān)督管理人員查驗(yàn)各個階段的實(shí)施情況，記錄、積累數(shù)據(jù)，分析、改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)，不斷提高病案信息管理質(zhì)量。

醫(yī)院開展日常管理時也需要加強(qiáng)病案管理，可定期組織人員參加培訓(xùn)，要求管理人員掌握一定的醫(yī)學(xué)知識、數(shù)據(jù)統(tǒng)計知識和計算機(jī)知識等，使其充分了解到病案管理的重要性，提高管理質(zhì)量[15]；增強(qiáng)管理人員的信息管理意識，提升其工作主動性；創(chuàng)建信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理，在減少管理人員工作量的同時處理儲存空間不足等問題，有效提高病案的使用率。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院的發(fā)展對于信息技術(shù)要求有所提升，要求利用先進(jìn)的技術(shù)實(shí)施信息化管理，規(guī)范病案管理，為臨床提供循證依據(jù)，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

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