悅納進取療法簡介

鄧云龍，馬鑫

中南大學湘雅三醫(yī)院，長沙 410013

1 概述

悅納進取療法（willing acceptance and commitment therapy，WACT）是鄧云龍教授基于心理治療研究和實踐，結(jié)合進化、發(fā)展、認知等心理學分支領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)和儒、釋、道等中國傳統(tǒng)文化要義，提出的一種中國特色心理治療方法（鄧云龍, 周紅桂, 2018），與基于東方文化的接納與承諾療法、正念減壓療法、正念認知療法和辯證行為療法等類似，是一種基于正念的第三波（認知）行為療法。

與第二波行為療法（即認知行為療法）強調(diào)改變認知的方式和內(nèi)容不同，第三波行為療法的特征是強調(diào)運用正念技術(shù)對認知內(nèi)容進行覺察和接納，從而減輕痛苦（Barnhofer, 2002; Hayes, 2016），其中以接納與承諾療法最具代表性（任志洪 等,2019）。悅納進取療法與接納與承諾療法最為相近，并因直接扎根于本土文化和現(xiàn)代科學而特色鮮明。

2 基本理論

悅納進取療法認為，道生一：真實和諧是健康之體；一生二：悅納進取是健康之用；二生三：痛苦-悅納-進取三角理論是悅納進取療法的心理病理和治療模型（鄧云龍, 周紅桂, 2018）。

如果在生物、心理、社會（環(huán)境）的大框架下去理解健康的內(nèi)涵，可以發(fā)現(xiàn)健康的實質(zhì)是個體應(yīng)對環(huán)境和自身應(yīng)激與變化時（真實）不斷調(diào)節(jié)和適應(yīng)產(chǎn)生的動態(tài)平衡（和諧），包括心身內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持以及與環(huán)境的和諧共處。在中國文化看來，真實和諧就是當下的“和”，是天人合一，是“道生一”之太極（吳立群, 2008）。

根據(jù)進化心理學的觀點，人類保持和追求健康的根本目的在于解決生存和繁衍后代這一根本問題。痛苦之所以會產(chǎn)生，一是受基因驅(qū)使從事的有意義的進取活動受挫或不能導(dǎo)向更好地生存和繁衍這一根本目的；二是不能以不評判的態(tài)度來無分別地接納（悅納）這些挫折或事件。要達到心身的真實和諧，“進取”與“悅納”缺一不可，恰如儒家提倡剛健有為、積極進取與道家順應(yīng)自然、無為而治之互補（趙建建, 2022）。道儒互補的悅納進取將促進真實和諧，此即“一生二”之太極生兩儀：陰陽互補互生。

痛苦、悅納、進取相互作用，形成惡性（痛苦產(chǎn)生或增加，即心理病理學）或良性（痛苦減少或消除，即心理治療學）循環(huán)。因此，“進取不當-痛苦-悅納不當”形成了悅納進取療法的心理病理模型，“痛苦-悅納-進取”則是其治療學模型，此即“二生三”。二是悅納進取之陰陽，三指陰陽（悅納進?。┡浜纤f物，“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和（真實和諧）”。

大腦是思維和情感的關(guān)鍵器官，它決定了人如何感受這個世界，安排了人如何回應(yīng)這個世界；同時人對這個世界的感受也在功能和結(jié)構(gòu)上改變著大腦（McEwen & Gianaros, 2011）。在半個世紀前神經(jīng)心理學之父唐納德·赫伯（Donald Hebb）就提出我們的經(jīng)驗可以重塑神經(jīng)元皮層的連接。之后，許多實證研究證明了成年動物大腦皮層的化學和解剖學的可塑性（Johansson, 2000）。唐納德·赫伯認為同時發(fā)生的兩件事情，會在大腦內(nèi)部形成一定的關(guān)聯(lián)性。因此，即便是兩個相互獨立的事件同時對大腦的兩組神經(jīng)元產(chǎn)生了刺激，仍然會在大腦中形成一定的聯(lián)系，而且這種聯(lián)系是長期性的，一旦未來遭遇到其中一個情景，就會觸發(fā)神經(jīng)元聯(lián)想到另外一個情景。比如，司機在公路上感到了恐慌，未來在同樣路況情景下，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)很有可能繼續(xù)使他體驗到同樣的感覺。

痛苦-悅納-進取三角理論認為：當個體感覺痛苦時，基于執(zhí)念，個體習慣性通過逃避或控制來應(yīng)對痛苦，而這種應(yīng)對實際上是對痛苦的強化，“求而不得”會強化行為與痛苦之間的聯(lián)系。相反，放下執(zhí)念，悅納痛苦，反而可以消退這一條件反射，減輕痛苦（巴甫洛夫,2010）。所以說，痛苦不過是大腦的記憶，試圖通過逃避或控制來消除這種記憶只會激活相關(guān)的神經(jīng)活動，反而強化痛苦記憶的神經(jīng)痕跡；而中性的無分別和開放包容、樂意接納可以促使這一神經(jīng)痕跡退隱。

3 主要方法

悅納進取療法包括八個步驟（見圖1），主要方法一方面吸收了行為、認知、人本等現(xiàn)代心理療法中的有效技術(shù)，另一方面，立足以儒釋道為主的中國文化，巧妙地使用國人熟悉的成語俗語、故事傳說和健身方法，包括氣功、太極等，還可以根據(jù)患者的具體情況，靈活改動和創(chuàng)造治療方法與技術(shù)（鄧云龍, 周紅桂,2018; 羅斯, 2016）。下面按八個步驟順序介紹一些常用的技術(shù)。

圖1 悅納進取療法八步驟

3.1 觀物知己，了解自我

通過持續(xù)觀察固定目標來體會通常不易覺察的三個自我：概念我、體驗我和觀察我?！案拍钗摇笔侨松^程中形成的對自我的概念或執(zhí)念（我執(zhí)），甚至也包括對外物的看法（法執(zhí)）。這些執(zhí)念不論是否真實，是否與環(huán)境相協(xié)調(diào)，都時刻影響個體對自我和外界的認知評價（分別心）?！绑w驗我”或“過程我”是當下的我，包括此時此地所體驗到的各種情緒、軀體感受，以及腦海中出現(xiàn)的各種想法。這些體驗是在當下不斷上演，又時時變化的。“觀察我”是從旁觀者的角度對自身體驗進行觀察的我，是相對恒定不變的存在。通過觀物知己的訓練，使患者可以更為靈活地從“觀察我”的角度，即以一個既開放、超越又安全、穩(wěn)定的自我，去察看自己的想法和感受。該技術(shù)可以促進患者與概念我的分離，破除我執(zhí)，促進患者與當下“體驗我”的靈活接觸。在持續(xù)變化的過程中，體驗到自我的穩(wěn)定感，體驗到一種自我的超越感，即“你不僅僅是你的身體和思想，更不僅僅是痛苦的記憶”。

3.2 痛苦清單，認識痛苦

通過痛苦清單及評價練習，可以使患者認識到痛苦包含實際生活事件及其應(yīng)激反應(yīng)兩個方面，如不舒服的感受、感覺和想法等。痛苦之痛可以是客觀的，或難改變的；痛苦之苦卻與自我認識評價、概念我或法、我兩執(zhí)有關(guān)，其性質(zhì)和程度等均可改變。練習要求患者將其痛苦的感受、造成痛苦的不同原因（痛以及苦）分別列出，并根據(jù)它們對生活的影響程度進行評分、排序，分析痛與苦之間的相互關(guān)系，體會概念我、分別心和執(zhí)念對痛與苦的主客觀性質(zhì)、嚴重程度和后果的影響。

3.3 體會控制，檢討應(yīng)對

通過比喻和練習，增加患者對自身在應(yīng)對痛苦體驗時習慣性和經(jīng)驗性的不當應(yīng)對方式（如控制或回避）的覺察，體驗這些不當?shù)膽?yīng)對方式是如何被喚起的，檢討這些應(yīng)對方式又是如何造成痛苦的。通過對這些應(yīng)對方式的有效性進行評價，可以對這些不當應(yīng)對進行審視和檢討，并思考是否存在更有效的應(yīng)對方式。如讓患者想象一頭生動的粉紅色大象，然后要求患者不要想和剛才想象的大象有關(guān)的任何東西。通過這個練習，患者通常會發(fā)現(xiàn)越是想控制自己不想粉色大象，粉色大象的畫面就越鮮明。

3.4 描述重復(fù)，開放接納

通過各種客觀化練習，如客觀描述、評估、給痛苦命名并重復(fù)念出名稱等技術(shù)，使患者放下執(zhí)念、開放自我、實現(xiàn)對痛苦進行無分別地接納。如在“反復(fù)重復(fù)”練習中，治療師要求患者反復(fù)快速重復(fù)某個詞或語句（如“香蕉”），之后再評估現(xiàn)在對詞語的感受與之前的區(qū)別。通?；颊邥l(fā)現(xiàn)在多次重復(fù)之后，詞語變得毫無意義。該技術(shù)可以幫助患者從刻板的概念我（我執(zhí)）中解放出來。

3.5 正念悅納，覺照無住

通過練習正念悅納功達到“覺照無住”。覺照無住即觀察、覺察自身軀體感覺、想法和情緒但不執(zhí)著?！皯?yīng)無所住而生其心”，通過不斷的正念悅納練習，可以逐步退隱痛苦神經(jīng)留痕，達到緩解痛苦、恢復(fù)真實和諧健康狀態(tài)的目的。

這里的正念悅納功也叫悅納靜功，通常應(yīng)在相對安靜、無意外干擾的環(huán)境中進行，練習時間為10 ～30min 左右，采用坐、立、臥、行的姿勢進行練習均可。悅納靜功分為五個步驟：（1）覺照環(huán)境、融于自我；（2）觀深呼吸、悅納感受；（3）自然呼吸、隨息觀感；（4）意氣相隨、意守丹田；（5）回到環(huán)境、收功活動。悅納靜功暗含對痛苦的系統(tǒng)脫敏和以開放接納的方式取代不當應(yīng)對方式，是悅納進取療法的核心技術(shù)。

3.6 應(yīng)無所住，活在當下

通過練習包括正念在內(nèi)的多種技術(shù)，以慈悲、開放、好奇、靈活的態(tài)度去生活，在喝茶、吃食、刷牙、洗碗、掃地等多種日常生活的活動中體驗活在當下，體會“過去心不可得，現(xiàn)在心不可得，未來心不可得”，以幫助鞏固和提升悅納無住的技能，真正將悅納進取帶入生活。

五指調(diào)心術(shù)是一個簡單、易行、活在當下的練習。治療師首先向患者說明從大拇指到小拇指分別代表不同的時間段，依次為：較遠過去（一月以上）—較近過去（一個月以內(nèi)）—當下—較近未來（一月以內(nèi)）—較遠未來（一月以上）。練習時，要求患者伸出一個手掌，左右手皆可，五指張開，同時察覺自己當下的軀體感覺、想法和情緒并判斷這些感受的時態(tài)性，根據(jù)手指對應(yīng)的時間定義，對當下的軀體感覺、想法和情緒做出過去、當下和未來的判斷，并彎曲相應(yīng)的手指來表示。

3.7 探索評估，明確價值

通過各種方法幫助患者探索價值觀，為促進其產(chǎn)生與價值觀相適應(yīng)的行為改變做準備。

價值靶心技術(shù)是常用的探索價值觀的方法，通過讓患者對不同領(lǐng)域（工作、學習、生活等）的價值觀及相應(yīng)的重要性、彰顯度、偏離度和付出的代價等作出評分，從而找到患者最看重的價值觀。此外，“假如可以”“參加自己的葬禮”等練習同樣可以幫助患者明確價值觀。

3.8 激勵進取，承諾行動

通過激發(fā)符合患者價值觀的改變的動機、挖掘患者已有的可獲取的資源、制定具體可行的行為改變計劃，尊重患者的自主性并及時對其改變的承諾和行為進行鼓勵和強化，促進患者重新開始有意義的生活。

4 實施程序

悅納進取療法由十六字訣和由該原則指導(dǎo)下的八大步驟構(gòu)成，恰成四象八卦。十六字訣即“知己知彼，反應(yīng)適當，真實和諧，悅納進取”，既是心理健康原則（鄧云龍, 戴吉, 2010），又是心理治療要訣。八個步驟首尾相接、環(huán)環(huán)相扣、各具功能、循序漸進，分別為：了解自我，認識痛苦；檢討應(yīng)對，開放接納；覺照無住，活在當下；明確價值，承諾行動。其中，了解自我、認識痛苦是知己知彼的內(nèi)涵方略；檢討應(yīng)對、開放接納為反應(yīng)適當?shù)姆绞椒椒?；覺照無住、活在當下是真實和諧的修煉之道；明確價值、承諾行動則為悅納進取的行動指南。

了解自我，認識痛苦。了解不同的自我和痛苦的內(nèi)涵（苦）、形成的原因（痛）及機制（如執(zhí)念），做到對自我和痛苦的知己知彼。檢討應(yīng)對，開放接納。引導(dǎo)患者審視和檢討自身對痛苦的不適當?shù)膽?yīng)對方式，學習用開放接納的方式應(yīng)對痛苦，體會悅納在減少痛苦方面的有效性。覺照無住，活在當下。主要是正念相關(guān)訓練，體會悅納無住、活在當下的真實和諧狀態(tài)，練習用悅納代替逃避和控制等不當?shù)膽?yīng)對方式。明確價值，承諾行動。幫助患者明確其價值觀，并發(fā)現(xiàn)和強化符合其價值觀的動機和行為，促進其產(chǎn)生與價值觀相適應(yīng)的改變。

悅納進取療法完整的治療過程包括八個步驟，一般每周進行一個步驟，每次1 ～1.5 h；也可每周兩個步驟，每次2 ～3 h。在治療開始之前先對患者進行初始訪談，了解患者相關(guān)信息。之后的每個步驟按照相對固定的流程進行：回顧上周內(nèi)容，開展本周主題與練習，預(yù)告下次主題，布置家庭作業(yè)。悅納進取療法可以通過個體或團體的形式進行。當用作團體心理治療時，需要根據(jù)團體治療的原則和參與對象做相應(yīng)的調(diào)整。

5 臨床應(yīng)用

盡管悅納進取療法在開發(fā)和推廣應(yīng)用過程中有過一些臨床應(yīng)用的有效經(jīng)驗，但作為一種新的本土化的第三代認知行為療法，其臨床應(yīng)用適應(yīng)證、禁忌癥及其他問題，仍需要大量科學的臨床實證研究來觀察、界定或驗證。