一例內(nèi)觀療法結(jié)合敘事療法提升雙相情感障礙患者幸福感的個案報告

朱慧娟，周金靜，沈輝，喬穎，劉燕，王祖承，范青

上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心康復科，上海 201108

1 前言

雙相情感障礙是一種慢性、反復發(fā)作、致殘率高的嚴重精神疾病，特征是重度抑郁、躁狂（或輕躁狂）或混合發(fā)作（趙偉 等, 2022）。雙相情感障礙的治療方法有藥物治療、物理治療及心理治療，相對于單獨使用藥物治療，藥物結(jié)合特異性心理治療已經(jīng)成為雙相情感障礙的治療新趨勢。

內(nèi)觀療法（Nikan therapy）是日本吉本伊信（1916－1988 年）創(chuàng)立的一種源于東方的心理療法，其機制是通過回答內(nèi)觀三個項目（對方為自己做的，自己為對方做的，自己為對方添的麻煩）的提問，從而對自己的歷史進行驗證，洞察自己的人際關(guān)系，改變自我中心主義意識（毛富強,2016）。

敘事治療是由Michael White 和David Epston 于1980 年創(chuàng)立的，指咨詢師通過傾聽來訪者的生命故事，引導其重構(gòu)人生故事的心理療法（王浩云 等,2022）。

本文患者系雙相情感障礙Ⅰ型，處于躁狂相，在接受藥物治療（奧氮平每日20 mg、碳酸鋰每日0.6 g）一周后，因為存在以自我為中心的歪曲認知，與家人關(guān)系緊張，所以醫(yī)師和康復治療師評估后決定在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療?？紤]認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）主要適用于抑郁癥、焦慮癥（Carpenter et al., 2018; van Dis et al., 2020; Weiner et al., 2020），辯證行為療法（dialectical behavior therapy，DBT）較多用于治療人格障礙，在躁狂癥或人際功能方面沒有顯著效果（Goldstein et al., 2015），內(nèi)觀療法在改變自我中心意識，改善人際關(guān)系上有明顯效果（李紅 等,2011），但在以往住院內(nèi)觀療法中，部分患者經(jīng)過自我反省，產(chǎn)生嚴重自責自罪感，導致心理上無法承受和緩解這種感受，從而導致內(nèi)觀治療效果不佳。因此，本研究在內(nèi)觀療法基礎(chǔ)上加以敘事療法，運用敘事療法聚焦積極心理的作用（胥昕延 等, 2023），減輕患者內(nèi)觀治療時的自罪感，探討內(nèi)觀療法結(jié)合敘事療法對雙相情感障礙躁狂相患者人際關(guān)系問題的效果。治療師在與患者及家屬多方協(xié)商后，嘗試進行內(nèi)觀結(jié)合敘事治療的方法。

2 案例呈現(xiàn)

2.1 病史簡介

患者女性，32 歲，已婚，育有2 女，家庭主婦。2017 年，患者生完二胎后逐漸出現(xiàn)心情低落，精力差，不愿做事，伴有消極自殺念頭，未接受診治。后又因婆婆只忙于照顧丈夫哥哥的孩子，未幫忙帶她的小孩，患者對婆婆心存怨言，并將所有的負面情緒施加于丈夫身上。因患者生育二胎后產(chǎn)后抑郁，又曾流產(chǎn)2 次，其丈夫心存愧疚，對患者一直容忍順從。2018 年元旦，患者出現(xiàn)興奮話多，不停地跟親戚朋友打電話，訴說自己過去一年的抑郁癥經(jīng)歷，滔滔不絕，難以打斷。同年1 月7 日因丈夫阻止她打電話，并在沖突中砸壞了她的手機，故患者要求丈夫向自己下跪，并對丈夫有攻擊行為，患者半夜給父母打電話，稱對不起家人，反復懺悔。她于同年1 月9 日至我院治療，診斷為“雙相情感障礙，伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”，經(jīng)過藥物及物理治療病情好轉(zhuǎn)出院，并定期在我院門診隨訪，情緒控制穩(wěn)定。2020 年2 月患者自覺病情控制可，自行停藥后出現(xiàn)情緒高漲、興奮話多、精力旺盛、行為紊亂。2020 年8 月出現(xiàn)情緒低落、哭泣，在家人監(jiān)督下服藥，病情穩(wěn)定。2021 年11 月初，因其弟弟賭博被警察帶走，逐漸又出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、摔砸東西、胡言亂語、毆打家人，家屬覺其病情嚴重，遂帶其至我院門診就診，擬“雙相情感障礙（躁狂發(fā)作）”收治入院。

2.2 個人史

患者在家中排行老大，有一弟弟，小時候因父母帶著弟弟在外打工，患者生活起居均由爺爺奶奶一手操辦，老人無精力管束小孩，患者從小就以自我為中心，固執(zhí)己見?；颊咝W畢業(yè)后與父母一起去北京生活，并與父母一起經(jīng)營小買賣供弟弟讀書。17 歲時，在社會上結(jié)識現(xiàn)任丈夫，19 歲至婚前有兩次流產(chǎn)史。21 歲結(jié)婚，生育2 個女兒，在家專職照顧孩子?；颊呒韧鶡o重大疾病史，病前性格外向，否認煙酒嗜好及精神活性物質(zhì)使用史。母親有抑郁史。

患者主訴長期與丈夫有口角，和丈夫關(guān)系不融洽，本次已是第2 次入院，擔心丈夫會將她遺棄而苦惱。

3 治療原理

3.1 方案制定

90 年代，上海市精神衛(wèi)生中心王祖承團隊將內(nèi)觀療法引進中國，經(jīng)不斷改良和實踐（張瑩波 等,2010），通過了臨床精神衛(wèi)生質(zhì)量控制中心的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)用于住院精神科患者中。治療設(shè)置為30 次一療程，每次內(nèi)觀治療1.5 小時。

3.1.1 治療計劃

治療開始前評估患者系短期住院，與上級醫(yī)師及患者家屬商討后確定縮短治療療程。計劃于2021 年12 月2 日—2021 年12 月24 日實施內(nèi)觀結(jié)合敘事療法。12 月2 日至12 月14 日，每周一至周六，每日一次1.5小時的內(nèi)觀治療，共11 次；12 月15 日至12 月24 日的每周一至周六，進行敘事療法，每日一次1 小時的敘事治療，共9 次。內(nèi)觀療法和敘事療法系同一治療師操作，已接受過內(nèi)觀及敘事療法系統(tǒng)性培訓。

3.1.2 評價指標

采用總體幸福感量表（General Well-Being Schedule，GWB）、90 項癥狀自評量表（Symptom Check List 90，SCL-90）、宗氏抑郁自評量表（Zung Self-Rating Depression Scale，SDS）、宗氏焦慮自評量表（Zung Self-Rating Anxiety Scale，SAS）對患者治療前、治療后及出院三個月隨訪時進行評分，3 次評分均由同一人進行評定，已接受過GWB、SCL-90、SDS、SAS培訓。

GWB 是美國國立衛(wèi)生統(tǒng)計中心制定的一種定式型測查工具，用來評價被試對幸福的陳述；共33 項，6個分量表，分別為對健康的擔心、精力、對生活的滿足和興趣、憂郁或愉快的心境、對情感和行為的控制以及松弛與緊張（焦慮）；得分越高，幸福感越高。

SCL-90 是用來衡量精神障礙患者和心理疾病門診患者自覺癥狀嚴重程度的自評表（呂宏蓬 等2022）。此量表包括軀體化、強迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性等因子，采用5 級評分。

SAS 與SDS 是Zung 編制而成，主要用于評定焦慮及抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀、嚴重程度及后續(xù)變化。SAS含有20 個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4 級評分，其中15 個正向計分，5 個反向計分。20 個項目得分相加即得粗分，經(jīng)過公式換算，即用粗分乘以1.25 以后取整數(shù)部分，獲得標準分。焦慮評定臨界值為50 分，分值越高，反映焦慮傾向越明顯。50 ～59 分為輕度焦慮，60 ～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。SDS 含有20 個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級評分，其中10 個為正向計分，10 個為反向計分，把20 個項目中的各項分數(shù)相加，即得總粗分，然后將粗分乘以1.25 以后取整數(shù)部分，獲得標準分。抑郁評定臨界值為53 分，分值越高，反映抑郁傾向越明顯。53 ～59分為輕度抑郁，60 ～69 分為中度抑郁，73 分以上為重度抑郁（王敬齋, 張樹榮, 2016）。

3.2 治療過程

3.2.1 第1 次內(nèi)觀治療

選擇私密性良好、安靜的個體治療室，治療師通過一般性心理咨詢技術(shù)收集患者個案信息，介紹雙相情感障礙、內(nèi)觀療法及敘事療法的相關(guān)知識，與患者共同確定內(nèi)觀對象，并進行治療前量表測評。

3.2.2 第2 ～11 次內(nèi)觀治療

按照年代順序回顧個人成長過程中的重要客體，依次對母親、父親、配偶、子女或最討厭的人等進行內(nèi)觀。內(nèi)觀主題：對方為我做了什么；我為對方做過什么；我給對方造成怎樣的困擾。治療層次進入內(nèi)觀情景；對自我重溫；試著換位感受；感悟并覺察。

治療初期，患者表現(xiàn)不耐煩、急躁，偶有思維內(nèi)容混亂，無法全程專注治療，會談過程中，會反復詢問內(nèi)觀治療的意義，經(jīng)反復解釋后，患者愿意繼續(xù)接受治療。在治療過程中，患者按內(nèi)觀的三個主題進行回憶和提問。內(nèi)觀對象為母親時，想起了母親會每天為她送午飯；她回報給母親的是工作后拿第一筆工資為母親買了一件大紅色羽絨服，母親收到后很開心；給母親添的麻煩是放學后她只顧與同學玩耍，還忘記將書包拿回家，被母親責罵了一頓。但是在之后對母親的內(nèi)觀回憶中，更多聯(lián)想到其丈夫，協(xié)商后，將內(nèi)觀對象調(diào)整為丈夫?；貞浾煞虻倪^程中，患者發(fā)現(xiàn)丈夫為自己做了很多，但她“仗著”有產(chǎn)后抑郁史，故意和丈夫吵架，這時患者意識到自己很任性，也感受到了任性帶來的嚴重后果，并主動尋求治療師的幫助。治療師和患者逐步建立信任，治療過程逐漸順暢。當回憶對象到女兒時，患者就想起了產(chǎn)后抑郁的那段日子，當時她一度將患病原由歸咎到女兒身上，很想帶著女兒去死，但未付諸行動。這時治療師引導患者回憶女兒為其做過的事情，患者展開回憶，發(fā)現(xiàn)女兒一直很乖，不用自己操心，是老師的好幫手，還經(jīng)常幫助他人，此時患者意識到這就是女兒為她做的事情，而她給女兒添的麻煩竟然是想帶著女兒一起去死。她覺察到不應(yīng)該把患病的原因怪罪于女兒，不應(yīng)打罵女兒，應(yīng)該包容一點，給女兒多一點陪伴。當內(nèi)觀對象是婆婆時，一開始患者認為婆婆對自己總是虛情假意，內(nèi)心充滿對婆婆的排斥和芥蒂。后來治療師提問婆婆曾為她做過什么，患者回憶起自己坐月子的初期，婆婆也曾照顧過自己和女兒，只是后來因為大伯哥孩子的出生，需要婆婆去大伯哥家駐家照顧，所以無法再繼續(xù)照顧自己?；颊哂X察到了婆婆的難處，對婆婆產(chǎn)生了愧疚之心。此階段末期，治療時患者能夠配合，情緒穩(wěn)定，思維內(nèi)容暴露通暢，父親較少提及。

3.2.3 第1 ～7 次敘事治療

（1）問題外化

治療師鼓勵患者表達以往在人際關(guān)系中的問題，并對患者進行開放性提問。治療師：“你覺得與家人相處中有什么讓你困擾的嗎？”患者：“我覺得我特別任性，很容易發(fā)脾氣?！敝委煄煟骸捌胀ㄈ艘灿腥涡园l(fā)脾氣的時候，為什么你會覺得困擾？”患者：“我生完二胎后就得了產(chǎn)后抑郁，變得特別煩躁，遇到和女兒相關(guān)的事情都要發(fā)脾氣，什么事情都干不好，而且在教育女兒的問題上和我老公一直爭吵。后來經(jīng)過藥物治療，我認為自己的病痊愈了?？墒敲慨斘铱刂撇蛔∽约呵榫w的時候，這個病又會復發(fā)。我覺得可能和我的任性有關(guān)系?！敝委煄煟骸爱斈愠霈F(xiàn)這種情況的時候你是什么感受？”患者：“很不好，心情很差，我討厭我自己?！敝委煄煟骸澳悄阆虢鉀Q什么問題呢？”患者：“我想減少任性發(fā)脾氣的次數(shù)，處理好和丈夫的關(guān)系?！?/p>

（2）解構(gòu)問題

患者在內(nèi)觀回憶中覺察到自己過于任性暴躁的問題，治療師引導其將這個問題外化，并把它命名為“小紅”。后續(xù)的治療過程中，治療師鼓勵患者繼續(xù)表達，一起尋找故事中例外的事件。治療師：“‘小紅’出現(xiàn)時，你和老公是怎么相處的？”患者：“‘小紅’出現(xiàn)的時候，我和老公關(guān)系很差，我還一直打老公，沒有辦法正常生活，什么事情都不想干；發(fā)脾氣時，在外面還砸了人家的車?！敝委煄煟骸坝袥]有一個例外，‘小紅’出現(xiàn)了，但是你讓它離開了？”患者：“有的，有一次我和老公在吵架，吵得很厲害，我差點想動手，女兒走過來和我說，媽媽不要吵架了，突然我就沒這么生氣了?！?/p>

“小紅”出現(xiàn)的時候，患者和丈夫、女兒之間都會產(chǎn)生矛盾，但是“小紅”也是有好處的。治療師：“那‘小紅’給你帶來什么好處？”患者：“女兒出生后一直生病，我那個時候已經(jīng)有點抑郁了，提不起精神，什么事情都做不好，‘小紅’不但能夠讓我堅持帶著女兒出門上學，而且在我無時無刻想帶著女兒死的時候，‘小紅’會要求老公和媽媽陪著我?！敝委煄煟骸啊〖t’還帶給你什么好處嗎？”患者：“有一次我和老公去看房子，看中了兩套，‘小紅’讓我沒和老公商量就付了定金，買了其中一套，當時老公有點怨言；后來過了幾年，房子漲價了，還好我當時買下來了，如果猶豫不決可能就沒這么好的房子了。而且‘小紅’的存在，讓身邊的朋友（和親人）們都很遷就、照顧我，使我感受到了友情和親情?！蓖ㄟ^豐富的例外事件，患者覺察到“小紅”的存在并不都是壞的。

（3）建立新的故事

治療師引導患者把“例外”編入期望故事。治療師：“那你出院后有什么打算嗎？”患者：“我出院后一定要好好吃藥，不能再停藥了，還要多遷就一下老公，他對我真的很好，對女兒應(yīng)該也要寬容一點。以后不能太任性了，要好好的生活。”患者希望她能和“小紅”和平相處，并且能夠借助“小紅”的正能量繼續(xù)生活，豐富人生。此階段，患者積極主動配合治療，會談時表情專注、思維連貫、回答切題。

3.2.4 敘事治療終止

12 月22 日完成了第7 次敘事治療后，家屬要求提前出院，因此未按計劃完成最后2 次敘事治療，但出院時已予以量表測評。

4 治療結(jié)果

4.1 總體幸福感提升

治療前后、出院后3 個月患者的總體幸福感量表得分變化見圖1，結(jié)果顯示，治療后的GWB 分值高于治療前，治療后幸福感提升，且維持到出院后3 個月。

圖1 治療前后、出院后3 個月患者的總體幸福感量表得分變化

4.2 抑郁、焦慮、心理健康癥狀改善

治療前后、出院后3 個月患者的抑郁、焦慮、心理健康癥狀情況比較見表1。治療前后及出院后3 個月顯示，患者無明顯焦慮、抑郁；SCL-90 得分逐漸降低，且維持到出院后3 個月。

表1 治療前后、出院后3 個月患者的抑郁、焦慮、心理健康癥狀情況比較

4.3 躁狂癥狀消失

入院時，患者精力充沛、終日忙忙碌碌、愛管閑事；思維凌亂、語速快、存在隨境轉(zhuǎn)移；情緒高漲、激惹性高。治療初期，患者對治療意見多、要求多、不配合治療，反復詢問治療目的，表現(xiàn)不耐煩、急躁，偶有思維混亂，但隨境轉(zhuǎn)移消失。治療末期，患者情緒穩(wěn)定、思維連貫，能主動配合治療。

4.4 整體治療結(jié)果

患者經(jīng)住院治療一個多月后，情緒平穩(wěn)，睡眠飲食均好，精神病性癥狀消失，能遵醫(yī)囑配合服藥，于2022 年12 月22 日在家屬要求下予以出院。

4.5 隨訪評估

出院3 個月后，聯(lián)系患者，回訪出院后狀況并再次進行量表評估。此時的GWB、SCL-90、SDS、SAS 分值與治療后無明顯差異，患者自述在家能自覺服藥，未出現(xiàn)與家人無端吵鬧、惹事生非的情況，能夠自我控制情緒、和自己和解，更多地包容別人，與丈夫和親朋之間感情融洽，還偶有幫助鄰里等行為。

5 討論

雙相情感障礙患者病情容易反復，社會功能損傷較高，在婚姻和人際關(guān)系中的感受也得不到支持，因此與他人矛盾沖突上升（程瑛 等, 2020），嚴重影響患者生活質(zhì)量，開展心理護理干預(yù)是非常有必要的。本研究采用內(nèi)觀結(jié)合敘事療法的心理干預(yù)，著眼于改變患者以自我為中心的錯誤認知，重塑、改寫和豐富患者的生命故事。本研究在短時間內(nèi)實現(xiàn)了患者的認知改變，提升了總體幸福感，可能與以下原因有關(guān)：

第一，通過內(nèi)觀治療幫助患者找到了關(guān)鍵問題，覺察到以自我為中心的錯誤認知（內(nèi)觀療法中的“我執(zhí)”）。由于兒童時期就缺少父母陪伴，患者從小自我保護意識較強，又因過早踏入社會，同伴關(guān)系建立停留在較低水平，這些都導致患者處理親密關(guān)系的能力較弱。在對丈夫的內(nèi)觀治療中，患者覺察到了“我執(zhí)”，覺察到自己把年輕時的流產(chǎn)經(jīng)歷及患病后的負面情緒無限擴大，將不幸歸咎于丈夫。

第二，邀請患者回顧和審視自己的言行，分析自己在人際關(guān)系中的位置。在之后的治療中，發(fā)現(xiàn)丈夫一直無微不至的照顧患者，為了治療她的疾病也花費了很多精力和物力，明白了丈夫?qū)λ膼酆桶?，放下了對丈夫的埋怨，產(chǎn)生了祛除“我執(zhí)”的想法；但回憶中再現(xiàn)了過去的種種任性情景，患者產(chǎn)生了自罪感。

第三，結(jié)合敘事療法應(yīng)對患者產(chǎn)生的自罪感。將“我執(zhí)”外化為“小紅”，降低患者病恥感，讓患者意識到其任性問題不全然是壞的，增加了改變的信心，激發(fā)患者的內(nèi)在力量，更好的面對生活中的挑戰(zhàn)，提升了幸福感(鐘國堅 等, 2018)。

最后，雖然患者提前出院，未按計劃完成全療程治療，但從治療的過程和患者反饋來看，本案例通過內(nèi)觀結(jié)合敘事療法干預(yù)，能很快讓雙相情感障礙患者意識到過去生活中的問題所在，有效改善人際關(guān)系并提升其幸福感，促進其內(nèi)心的平衡。本案例能夠為今后類似患者的治療和護理提供有益的參考。