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    長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的危險因素及Nomogram 預(yù)測模型構(gòu)建

    2023-08-29 02:23:26郭絲雨張紫薇
    護理研究 2023年16期
    關(guān)鍵詞:老年病臥床通氣

    劉 霞,郭絲雨,張紫薇

    首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050

    墜積性肺炎是長期臥床病人常見并發(fā)癥,其具有預(yù)防或治療困難、病死率高等特點,老年病人大多合并心功能減弱,長期臥床導(dǎo)致其肺底部處于瘀血狀態(tài),呼吸道分泌物不易排出,若呼吸道分泌物長期堆積于中小氣管,可引起墜積性肺炎[1-2]。墜積性肺炎病人臨床表現(xiàn)較為隱匿,漏診、誤診率較高,因而需明確肺炎的危險因素,早期識別肺炎高危病人,盡早采取有效預(yù)防措施。Nomogram 預(yù)測模型是變量、結(jié)果事件相關(guān)性的直觀評分系統(tǒng),可用于計算結(jié)果事件發(fā)生風險概率,若該模型貼合度、預(yù)測風險能力指數(shù)(C-index)、受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)良好,表明該模型具有一致性及高度預(yù)測效能[3-4]。目前,臨床上尚未構(gòu)建長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Nomogram 預(yù)測模型,本研究分析肺炎發(fā)生的危險因素,基于危險因素構(gòu)建Nomogram 預(yù)測模型,為臨床預(yù)測及防治長期臥床老年病人并發(fā)肺炎提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018 年1 月—2022 年1 月我院老年科收治的176 例長期臥床病人。納入標準:1)年齡≥60 歲;2)出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺等癥狀;3)體溫>37 ℃,發(fā)熱時間≥3 d;4)診斷為肺炎。肺炎診斷標準:1)符合墜積性肺炎診斷標準[5];2)痰培養(yǎng)顯示細菌感染;3)白細胞、中性粒細胞計數(shù)增高;4)經(jīng)X 線、CT 檢查確診為肺部感染;5)感染部位集中于雙側(cè)中下肺或下肺背段;6)臨床資料完整者。排除標準:1)合并免疫系統(tǒng)疾病者;2)近3 個月接受皮質(zhì)類固醇治療者;3)合并其他部位原發(fā)性感染者;4)入組前已確診為肺部感染、肺結(jié)核者。根據(jù)是否并發(fā)肺炎分為肺炎組82 例、無肺炎組94 例。

    1.2 調(diào)查方法

    調(diào)查對象為長期臥床老年病人,疾病涉及心力衰竭、骨和關(guān)節(jié)疾病、腦卒中后遺癥、腎功能衰竭、下肢截肢、跌倒后綜合征。制定病人并發(fā)肺炎情況調(diào)查表,記錄可能引發(fā)墜積性肺炎的危險因素,包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并疾病、臥床誘因、咳嗽疼痛、口腔清潔度、意識障礙、吞咽障礙、營養(yǎng)途徑、機械通氣、營養(yǎng)不良。

    1.3 調(diào)查內(nèi)容相關(guān)診斷標準

    口腔清潔度:使用口腔護理清潔度調(diào)查表評估調(diào)查對象口腔清潔度,包括舌、牙齒、唇、牙床、黏膜等,采用Likert 3 級評分制,總分為24 分,分值越高表明口腔清潔度越差[6]。意識障礙:使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評估意識障礙情況,包括睜眼反應(yīng)、肢體運動、語言反應(yīng)3 部分,總分15 分,分值越低表明意識障礙越嚴重[7]。吞咽障礙:采用Gugging 吞咽功能評估量表(GUSS)評估吞咽功能,包括間接吞咽、直接吞咽3 部分,總分20 分,分值越高表明吞咽功能越好[8]。營養(yǎng)不良:體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2,3 個月內(nèi)體質(zhì)指數(shù)降低幅度>5%[9]。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,行t檢驗,定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,行χ2檢驗;采用Logistic回歸方程分析長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的相關(guān)影響因素,構(gòu)建Nomogram 預(yù)測模型;采用ROC 曲線及AUC 評估其預(yù)測價值;采用決策曲線分析(DCA)評價預(yù)測模型的臨床獲益度,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的單因素分析

    結(jié)果顯示,肺炎組臥床時間長于無肺炎組,咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機械通氣、營養(yǎng)不良病例數(shù)多于無肺炎組(P<0.05)。詳見表1。

    表1 長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的單因素分析結(jié)果

    2.2 長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Logistic回歸分析

    以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量,是否發(fā)生肺炎為因變量進行Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,臥床時間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機械通氣、營養(yǎng)不良是長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的相關(guān)危險因素,詳見表2、表3。

    表2 變量賦值情況

    表3 長期臥床老年病人并發(fā)肺炎影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

    2.3 長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Nomogram 預(yù)測模型

    基于Logistic 回歸分析篩選出的臥床時間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機械通氣、營養(yǎng)不良7 個危險因素,繪制Nomogram 預(yù)測模型,結(jié)果顯示,該模型的C-index 為0.931,提示其具有較高預(yù)測能力,詳見圖1。ROC 曲線顯示,該Nomogram 預(yù)測模型的AUC 為0.931[95%CI(0.676,0.958)],敏感度為90.24%,特異度為85.37%,詳見圖2。繪制DCA 曲線顯示,該Nomogram 預(yù)測模型具有正向的凈獲益,詳見圖3。

    圖1 長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Nomogram 預(yù)測模型

    圖2 長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的預(yù)測模型ROC 曲線

    圖3 長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的Nomogram預(yù)測模型臨床獲益度DCA 曲線

    3 討論

    長期臥床病人自主體位改變幅度、胸廓活動較小,肺部通氣功能降低,氣道分泌物易堵塞終末支氣管,加之肺臟底部水腫可引起炎性反應(yīng)[10]。長期臥床病人自主神經(jīng)功能紊亂、創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓增高,引起血氧交換異常,導(dǎo)致肺血管阻力增加,毛細血管通透性增高,同時胃內(nèi)容物、口鼻部位混合物可能出現(xiàn)反流,進一步誘發(fā)肺炎[11]。本研究嘗試通過建立Nomogram 預(yù)測模型,以提高對肺炎的預(yù)測準確性,對完善治療計劃、加強臨床管理具有一定指導(dǎo)價值。

    本研究結(jié)果顯示,臥床時間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機械通氣、營養(yǎng)不良是長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的相關(guān)危險因素。表明合并上述危險因素病人屬于肺炎的高危人群。曹晶晶等[12]研究顯示,臥床時間≥10 d 是腦卒中后臥床病人繼發(fā)肺部感染的危險因素。與本研究結(jié)果相似,老年病人長時間臥床導(dǎo)致胃食管反流,易引起繼發(fā)肺部感染,同時伴隨自主咳嗽能力減弱,易引發(fā)咳嗽疼痛,無法清除黏性分泌物,導(dǎo)致細菌大量生長[13]。臨床應(yīng)予以針對性護理干預(yù),減少臥床時間,積極治療原發(fā)性疾病時應(yīng)進行肺部檢查,盡早進行干預(yù),同時還應(yīng)鼓勵病人自主咳嗽,及時排出呼吸道黏性分泌物,對于無法自主排出黏液者,可給予霧化吸入治療。機械通氣促使口腔分泌物潴留,易引起口腔感染等并發(fā)癥,加重病情嚴重程度[14]。研究顯示,70%肺炎致病菌源于口咽部,機械通氣可破壞聲門物理屏障,加之口腔分泌物潴留,致使口咽部定植細菌進入肺部誘發(fā)肺炎,而口腔護理可清除黏附于牙齒、牙齦上的痰痂及死角部位殘余物,減少殘留牙菌斑數(shù)量,降低肺炎發(fā)生率[15-16]。口腔護理還可改善吞咽功能,清潔口腔時介入口腔運動,可促進舌肌、頰肌、咀嚼肌群訓練,改善其吞咽功能,降低口腔局部并發(fā)癥發(fā)生率。

    意識障礙是腦卒中病人并發(fā)相關(guān)性肺炎的危險因素[17]。本研究證實,老年長期臥床病人意識障礙與并發(fā)肺炎有關(guān),長期臥床病人出現(xiàn)意識障礙時中樞神經(jīng)受損嚴重,其咳嗽能力較差,吞咽反射能力減弱[18]。意識障礙致使吞咽中樞損傷,促使口咽部、舌黏膜感覺減退,誘發(fā)吞咽功能障礙,增加吸入性肺炎發(fā)生風險[19]。吞咽障礙病人以攝入流質(zhì)食物為主,進食同等體積食物條件下其總熱量降低,這就表明吞咽障礙病人存在營養(yǎng)不良等問題[20]。吞咽障礙還可降低體質(zhì)指數(shù),進一步降低機體免疫力。研究顯示,吞咽障礙是腦卒中相關(guān)性肺炎肺部感染的危險因素[21-22]。吞咽障礙病人常采用鼻飼飲食,長時間留置管道可減弱胃腸動力,增加胃食管反流、誤吸風險,應(yīng)通過吞咽訓練改善其吞咽功能或改善飲食方法,以此降低肺炎發(fā)生風險。研究顯示,60%顱腦損傷病人接受機械通氣時間>7 d 可增加肺部感染發(fā)生風險[23]。本研究結(jié)果顯示,有創(chuàng)機械通氣可增加長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的發(fā)生風險。臨床應(yīng)縮短機械通氣時間,降低有創(chuàng)機械通氣使用頻率,針對機械通氣病人調(diào)整抗感染方案,降低多重耐藥菌感染風險。王玉等[24]研究表明,肺炎感染組病人營養(yǎng)不良比例高于未感染組,與本研究結(jié)果相似,分析原因可能為長期臥床病人消化吸收能力降低,但消耗能量增多。營養(yǎng)不良可降低細胞或體液免疫力,減弱機體對病原菌抵抗能力。研究顯示,改善營養(yǎng)狀況可提高生活質(zhì)量[25-26]。應(yīng)早期評估病人吞咽功能、營養(yǎng)狀況,加強營養(yǎng)支持,同時,病人臥床期間應(yīng)指導(dǎo)家屬輔助病人進行床上運動,待病人病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早下床活動。針對免疫力低下者應(yīng)進行保護性隔離,降低肺部感染風險。同時,本研究基于Logistic 回歸分析篩選出的7 個危險因素構(gòu)建了Nomogram 預(yù)測模型,結(jié)果顯示,該模型預(yù)測肺炎的AUC 為0.931,C-index 為0.931,表明該模型在早期預(yù)測長期臥床老年病人并發(fā)肺炎方面具有一定價值。DCA 曲線提示該模型具有臨床有效性。臨床應(yīng)關(guān)注上述危險因素,予以干預(yù)治療或改變臨床進程。

    4 小結(jié)

    綜上所述,臥床時間、咳嗽疼痛、口腔清潔度較差、意識障礙、吞咽障礙、有創(chuàng)機械通氣、營養(yǎng)不良為長期臥床老年病人并發(fā)肺炎的危險因素,基于上述危險因素建立的Nomogram 預(yù)測模型可有效預(yù)測肺炎發(fā)生率,應(yīng)根據(jù)上述因素制定針對性干預(yù)措施,以此降低肺炎發(fā)生風險。

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