線上線下結(jié)合健康教育模式在妊娠糖尿病病人中的應(yīng)用

馮耀清，扈添翼，趙慧敏，曹 麗*

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學護理學院，內(nèi)蒙古 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠期出現(xiàn)或首次出現(xiàn)的葡萄糖不耐癥或高血糖癥[1]。隨著生活條件的改善，我國妊娠糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]。妊娠糖尿病可以導致剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、巨大兒、新生兒急性呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸及新生兒低血糖等不良母嬰結(jié)局的發(fā)生風險升高[4-5]，給病人家庭及社會帶來了極大負擔。美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南指出，2001—2016 年我國治療妊娠糖尿病的費用從39 億元上升到了274 億元[6]。傳統(tǒng)的孕產(chǎn)婦妊娠糖尿病管理模式是在醫(yī)院或者社區(qū)建立保健卡實行定期產(chǎn)檢、參加孕婦學校的孕期保健課程及線下的健康教育，包括血糖監(jiān)測、飲食和運動指導等。然而，線下的孕期保健課程容易受時間和空間的限制，增加了孕婦的學習難度。隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)正逐步融入傳統(tǒng)醫(yī)療保健服務(wù)中，并形成一種新型醫(yī)療健康服務(wù)模式[7]。本研究通過建立線上妊娠糖尿病管理平臺，同時配合線下妊娠糖尿病健康干預(yù)課程體系，實現(xiàn)圍產(chǎn)期妊娠糖尿病監(jiān)測、健康咨詢、飲食運動管理的全程服務(wù)，旨在為改善妊娠糖尿病病人的母嬰結(jié)局，降低我國治療妊娠糖尿病的費用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019 年8 月—2020 年5 月在內(nèi)蒙古自治區(qū)某三級甲等婦幼保健醫(yī)院確診為妊娠糖尿病的孕婦作為研究對象。納入標準：1）單胎孕婦；2）在我院產(chǎn)前檢查并于妊娠12 周在我院建檔的孕婦；3）孕24～28 周經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗，符合妊娠糖尿病診斷標準[9]；4）能熟練使用智能手機；5）自愿參與本研究。排除標準：1）雙胎或多胎妊娠；2）精神、智力異常，無法溝通者；3）研究期間未堅持(早產(chǎn)、轉(zhuǎn)院分娩、失去聯(lián)系者)，中途退出者。將2019 年8 月—12 月入院的60 例病人作為對照組，2020 年1 月—5 月入院的60例病人作為試驗組。兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)護理。產(chǎn)科醫(yī)生定期給予常規(guī)產(chǎn)前檢查并評估胎兒情況。產(chǎn)科醫(yī)療和護理專家在孕婦學校進行線下健康教育課程及疑問解答。孕婦學校制定健康教育課程表并張貼在產(chǎn)科門診宣傳欄上，授課內(nèi)容包括家庭血糖監(jiān)測方法、飲食指導、運動指導等。針對個別孕婦給予一對一指導，給孕婦發(fā)放紙質(zhì)版宣教手冊等。

1.2.2 試驗組

采取線上線下結(jié)合的妊娠糖尿病管理模式。

1.2.2.1 組建干預(yù)團隊

包括2 名高年資產(chǎn)科醫(yī)生，1 名主任護師，3 名工作時間＞5 年、中級職稱以上的產(chǎn)科門診護士，1 名營養(yǎng)師、1 名藥劑師。由1 名產(chǎn)科醫(yī)生和1 名主任護師對團隊成員進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容以妊娠糖尿病診治指南[8-9]為基礎(chǔ)，包括研究方案、技術(shù)路線、授課重點、溝通技巧等；高年資醫(yī)生負責把控和監(jiān)督妊娠糖尿病健康教育內(nèi)容；主任護師負責妊娠糖尿病管理知識講座；營養(yǎng)師負責合理飲食指導；藥劑師負責藥物治療安全指導；產(chǎn)科門診護士負責干預(yù)方案實施、發(fā)放問卷、收集數(shù)據(jù)并整理分析。團隊成員相互協(xié)作，建立完整的線上線下妊娠糖尿病管理模式，為妊娠糖尿病病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)，達到改善母嬰結(jié)局的目標。

1.2.2.2 干預(yù)內(nèi)容

根據(jù)每例妊娠糖尿病病人的實際情況，選擇適合的干預(yù)方法。根據(jù)孕婦學校的課程表，妊娠糖尿病病人根據(jù)需求和興趣參加。1）線下授課內(nèi)容：包括妊娠糖尿病的概述、危險因素、血糖監(jiān)測方法、飲食控制（依據(jù)《中國居民膳食指南》[10]）、運動指導(依據(jù)美國《孕期運動指南》[11])等全面的妊娠糖尿病管理課程。2）每周舉行1 次小組沙龍，每次2 h，護士就本周課程要點進行有獎問答，讓孕婦按自己的理解、用自己的話回答問題，而不是回答標準答案。設(shè)立疑問解答，回答孕婦有疑問的內(nèi)容，輔助孕婦找到解決措施。3)建立“糖媽媽”微信管理平臺，在初次小組沙龍時指導妊娠糖尿病病人注冊并登錄，講解每一模塊的具體操作方式，方便孕婦靈活操作。護士將血糖監(jiān)測的具體操作步驟、孕婦球操、盆底肌功能鍛煉方式錄制成視頻課程投送到平臺上，并設(shè)立上傳血糖監(jiān)測結(jié)果的線上通路。護士根據(jù)后臺血糖傳輸結(jié)果、私信血糖控制不良孕婦來院進行調(diào)控，由藥劑師給予用藥安全指導。主任護士錄制線上妊娠糖尿病管理相關(guān)課程，干預(yù)護士每周在平臺上推送2 次或3 次妊娠糖尿病管理小知識等。妊娠糖尿病病人根據(jù)自我需要有選擇性地觀看平臺課程，提高妊娠糖尿病病人自我管理效能；指導妊娠糖尿病病人將每日血糖監(jiān)測結(jié)果、運動視頻、飲食視頻均上傳至管理平臺進行打卡，干預(yù)護士在微信群中表揚按要求實施者。反復推送孕婦球操等視頻供孕婦糾正錯誤運動方式。經(jīng)同意在微信群中分享孕婦積極管理妊娠糖尿病的實例。

1.2.3 評價指標

1）血糖水平：統(tǒng)計兩組妊娠糖尿病病人干預(yù)前和入院待產(chǎn)時的空腹血糖值、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白值。2）分娩結(jié)局：統(tǒng)計剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒膽紅素血癥的發(fā)生率。3）自我護理效能：采用由拉爾夫·施瓦爾等設(shè)計研發(fā)，由我國王才康修訂的一般自我效能感問卷（General Self-Efficacy Scale，GSES）測量病人的自我效能，其內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach's α 系數(shù)為0.871，有良好的效度[12]。該問卷共10 個條目，采用Likert 4 級評分法，孕婦根據(jù)實際情況選擇相應(yīng)選項，“完全不正確”計1 分，“有點正確”計2 分，“多數(shù)正確”計3 分，“完全正確”計4 分?；卮鹫弑仨毚鹜?0 個問題，否則回答無效[13]。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計描述與分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗、方差分析；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）進行描述性統(tǒng)計分析，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院待產(chǎn)時血糖水平比較

入院待產(chǎn)時，試驗組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白控制水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組入院待產(chǎn)時血糖水平（±s）

表2 兩組入院待產(chǎn)時血糖水平（±s）

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)60 60空腹血糖（mmol/L）6.15±0.23 5.33±0.44 12.776＜0.001餐后2 h 血糖（mmol/L）8.42±0.37 6.97±0.35 22.233＜0.001糖化血紅蛋白（%）6.98±0.86 6.58±0.27 3.370＜0.001

2.2 兩組入院分娩結(jié)局比較

試驗組剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組分娩結(jié)局比較單位：例

2.3 兩組入院待產(chǎn)時GSES 得分比較

干預(yù)前，兩組GSES 得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院待產(chǎn)時，試驗組GSES 得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GSES 得分比較（±s）單位：分

表4 兩組干預(yù)前后GSES 得分比較（±s）單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)60 60干預(yù)前23.08±2.91 22.88±2.64 0.394 0.694入院待產(chǎn)時26.77±1.70 28.93±1.88-6.626＜0.001

3 討論

隨著我國物質(zhì)生活水平上升，妊娠糖尿病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。治療和管理妊娠糖尿病是我國婦幼保健面臨的重大難題。妊娠糖尿病目前發(fā)病機制尚未明確，其發(fā)病機制與體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)分泌、遺傳等因素有直接的關(guān)系[13]。然而，在妊娠糖尿病干預(yù)過程中，因孕婦長期處于對血糖水平控制不佳的狀態(tài)，且每例病人自我管理能力存在差異，使妊娠糖尿病病人血糖控制不佳，甚至會對母嬰雙方造成潛在危害[14]。故給予妊娠糖尿病病人開展針對性的健康教育非常重要。本研究將線下傳統(tǒng)健康教育與線上妊娠糖尿病管理平臺相結(jié)合，通過與傳統(tǒng)的健康教育模式進行對比研究發(fā)現(xiàn)，線上線下結(jié)合的健康教育模式能更好地控制妊娠糖尿病病人血糖水平，改善分娩結(jié)局及提高自我管理能力。

3.1 線上線下結(jié)合的健康教育模式可更好地控制妊娠糖尿病病人的血糖水平

本研究結(jié)果顯示，入院待產(chǎn)時，試驗組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白控制水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明線上線下結(jié)合的健康教育模式可更好地幫助妊娠糖尿病病人控制血糖水平。線上線下結(jié)合的健康教育模式相比傳統(tǒng)健康教育模式具有更好的監(jiān)測反饋實時性。線上線下結(jié)合的健康教育模式通過孕婦上傳每日血糖監(jiān)測結(jié)果，臨床護理人員可以實時了解妊娠糖尿病病人血糖控制水平，發(fā)現(xiàn)隱匿性血糖升高，協(xié)同醫(yī)療人員共同確定下一步生活方式指導及藥物治療措施。線上平臺能夠快速實現(xiàn)血糖數(shù)據(jù)采集、健康宣教、運動飲食計劃打卡等服務(wù)的信息網(wǎng)絡(luò)化功能，使病人能夠?qū)崟r感知到血糖水平的控制情況，感受到由此帶來的健康狀態(tài)反饋，從而改變不合理飲食行為等不良生活方式，最終獲得良好的血糖控制效果。國內(nèi)學者方羽翠等[15]研究也認為，線上健康教育模式具有實時性優(yōu)勢，妊娠糖尿病病人血糖水平越早得到干預(yù)，越能得到更好的控制。此外，徐吉宏等[16]研究也顯示，每日嚴密監(jiān)測血糖可以改善妊娠糖尿病病人血糖水平。

3.2 線上線下結(jié)合的健康教育模式能改善妊娠糖尿病病人分娩結(jié)局

本研究結(jié)果顯示，試驗組剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明線下線上結(jié)合的健康教育模式可改善妊娠糖尿病病人分娩結(jié)局，減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，對妊娠糖尿病病人進行科學干預(yù)，包括飲食、運動和生活方式的調(diào)整，可以提高孕婦經(jīng)陰道分娩的概率，改善妊娠結(jié)局[17]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”健康教育整合了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不僅能滿足妊娠糖尿病病人的健康需求，還可以促進她們對自身健康狀況的了解，使她們能更好地配合健康管理工作。陳菊紅等[18]研究亦發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病病人每日上傳打卡飲食、運動視頻或圖片，可幫助孕婦建立規(guī)律的飲食、運動習慣，可以有效提高孕婦自我管理效能。

3.3 線上線下結(jié)合的健康教育模式能提高妊娠糖尿病病人自我管理能力。

本研究結(jié)果顯示，試驗組入院待產(chǎn)時GSES 得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明線上線下結(jié)合的健康教育模式可以更好地提升妊娠糖尿病病人的自我管理能力，并促進她們轉(zhuǎn)變?yōu)楦】档纳罘绞?。研究發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)的妊娠糖尿病健康管理模式在改善孕婦糖化血紅蛋白水平及降低剖宮產(chǎn)率上有一定成效[19]。時紅等[20]研究表明,與傳統(tǒng)健康教育模式比較，通過互聯(lián)網(wǎng)進行健康教育更有利于提高飲食及行為依從性。此外，可穿戴設(shè)備的移動醫(yī)療技術(shù)、智能血糖監(jiān)測技術(shù)和移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等在老年糖尿病管理中被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果[21]。此外，線上線下結(jié)合健康教育模式還具有以下優(yōu)勢：1）線上平臺打破了時間和空間的限制，讓孕婦能在生活工作空暇時間獲取妊娠糖尿病管理知識，解決了線下距離遠、沒時間等實際問題；同時提高了臨床護理人員的工作效率，護理人員有時間給予妊娠糖尿病病人針對性的健康指導，而非一貫的“填鴨式”教育。2）線上平臺豐富了妊娠糖尿病健康教育內(nèi)容，將飲食指導、運動指導及用藥指導以短視頻、漫畫圖文、科普推文等一系列形式推送給妊娠糖尿病病人，提高了妊娠糖尿病病人的觀看興趣，在潛移默化中滲透妊娠糖尿病管理知識。3）利用微信平臺能降低臨床醫(yī)務(wù)人員的工作負擔及治療和管理妊娠糖尿病的成本。

4 小結(jié)

綜上所述，對妊娠糖尿病病人采用線下線上結(jié)合的健康教育模式實現(xiàn)了妊娠糖尿病病人的個性化管理，能有效輔助病人改善血糖水平，提高管理依從性和自我管理效能，改善母嬰結(jié)局。但本研究也存在樣本量小、管理時間短的局限性，建議今后進一步進行大樣本、多中心、長期隨訪跟蹤子代遠期結(jié)局的研究。