預(yù)熱碘克沙醇在冠狀動脈造影和PCI術(shù)中的應(yīng)用

程繼芳，溫春杰，董銘琦，王伊鈳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 310009

冠心病病人梗阻血管再通大部分得益于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[1]。冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）是冠狀動脈狹窄程度可視化的主要方法之一，通過對嚴(yán)重狹窄的血管實施PCI 術(shù)，以保證心內(nèi)介入干預(yù)的精確性及安全性[2]。介入治療中需應(yīng)用造影劑，而由此引發(fā)的腎功能急劇下降在臨床中時有發(fā)生，對病人預(yù)后及手術(shù)療效帶來不良結(jié)局[3]。From 等[4]研究表明，造影劑的黏滯度隨溫度升高而明顯下降，碘克沙醇320 mgI/mL 在20 ℃黏滯度為25.4 mPa·s，37 ℃黏滯度下降到11.4 mPa·s，在臨床工作中完全可以通過加溫對比劑而降低其黏滯度，以降低不良事件的發(fā)生。本研究旨在探討PCI 術(shù)前加溫對比劑對病人術(shù)后腎功能的影響及其可能機制，探討預(yù)熱造影劑與常規(guī)造影劑對病人行冠狀動脈造影和PCI 術(shù)后48 h 及7 d 內(nèi)臨床效果的差異，以期為臨床制訂針對性的護理措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014 年1 月—2019 年12 月，選取浙江省某三級甲等醫(yī)院術(shù)中使用國產(chǎn)碘克沙醇擬行冠狀動脈造影和PCI 術(shù)的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）需行冠狀動脈造影和PCI 術(shù)；3）受試者能夠并愿意遵守所有檢查要求；4）治療且隨訪期滿7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往對碘克沙醇有過敏史及不耐受反應(yīng)的病人；2）未經(jīng)控制或控制不佳的甲狀腺功能亢進病人；3）孕婦和哺乳期婦女；4）存在晚期、嚴(yán)重的或危及生命疾病的病人；5）受試者在使用本藥品前48 h 內(nèi)拒絕或不能中斷服用鹽酸二甲雙胍或含鹽酸二甲雙胍的藥物；6）受試者不能遵守或無法忍受必要的液體補充規(guī)程；7）有重大精神疾病或意識障礙者（研究人員認(rèn)為此因素會對成功提取有效圖像產(chǎn)生影響）共納入285 例病人，其中，常溫組144 例，包括男96 例，女48 例；預(yù)熱組141例，包括男99 例，女42 例。兩組性別、年齡、高血壓、血脂異常、糖尿病史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，病人及其家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

在干預(yù)期間兩組病人采用常規(guī)護理，做好用藥前核查，詢問病人是否有碘造影劑過敏史，交代病人可能出現(xiàn)的不良癥狀。

1.2.1 預(yù)熱組

造影劑使用國產(chǎn)碘克沙醇，將造影劑提前放入37 ℃恒溫箱，維持時間不得少于1 h，現(xiàn)取現(xiàn)用，防止造影劑溫度降至室溫。

1.2.2 常溫組

按照藥品管理說明書放置于室溫環(huán)境下，建議保存在25 ℃左右的室溫中。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組注入藥物即刻至術(shù)后7 d 變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)前2 h 至術(shù)后48 h 肌酐差值。造影劑變態(tài)反應(yīng)主要包括皮膚反應(yīng)、呼吸反應(yīng)、心血管系統(tǒng)反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R3.6.1 語言進行統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血肌酐值比較

常溫組造影劑使用劑量低于預(yù)熱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)前肌酐值、術(shù)后肌酐值及手術(shù)前后肌酐差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后肌酐值比較[M（Q1，Q3）]

2.2 兩組變態(tài)反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組病人均出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，常溫組出現(xiàn)3 例，預(yù)熱組出現(xiàn)5 例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組病人變態(tài)反應(yīng)發(fā)生情況比較單位：例

3 討論

碘克沙醇是一種近似于血漿滲透壓的非離子型、六碘、水溶性的雙聚體對比劑[5]。研究指出，發(fā)生微血管痙攣的原因之一與碘造影劑的溫度相關(guān)，而低溫造影劑導(dǎo)致微血管痙攣發(fā)生的概率更大[6]。在室內(nèi)溫下造影劑的黏稠度高于預(yù)熱造影劑，而隨著室溫的降低（例如冬天）造影劑通過微血管的速率減慢，造成排泄時間延長，增高心肌缺血發(fā)生風(fēng)險[7-8]。造影劑引起腎臟損害發(fā)病機制目前還未完全明確[9]。當(dāng)前大部分研究者認(rèn)為，使用造影劑造成持續(xù)性腎血管收縮以及高黏滯性導(dǎo)致血液黏滯性升高，使腎小管液黏滯性升高、腎間質(zhì)壓力增加血管灌注量減少，由此產(chǎn)生腎髓質(zhì)部缺血，或者造影劑毒性直接造成腎小管上皮細(xì)胞脫落，通過直接或間接損傷方式導(dǎo)致腎小管濾過功能下降[10]。過敏性休克是危害性最大的碘造影劑過敏樣反應(yīng)[11]，嚴(yán)重危及生命，其機制為肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞大量釋放組胺等炎癥介質(zhì)，增加血管通透性，導(dǎo)致支氣管痙攣，血管中的液體可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速滲透到血管外組織，由呼吸道、肺水腫而引起氣體交換受損，血管內(nèi)容量驟降而導(dǎo)致血壓下降[12]。因此，在臨床護理工作中，研究者嘗試通過加熱造影劑，以減少病人不良反應(yīng)的發(fā)生。陳云銀[13]將造影劑加熱至人體溫度，緩和其對血管的沖擊，降低低溫給病人帶來的不適感及副反應(yīng)。本研究通過預(yù)熱碘克沙醇至37 ℃觀察其對病人的影響，結(jié)果顯示，預(yù)熱組與常溫組的過敏反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后肌酐差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明預(yù)熱碘克沙醇并沒有減少副作用的發(fā)生，考慮與本研究樣本量較小有關(guān)，但提示預(yù)熱碘克沙醇在冠狀動脈造影和PCI 術(shù)中的應(yīng)用在圍術(shù)期至隨訪7 d 的安全性良好。研究表明，造影劑過敏反應(yīng)發(fā)生時間最短為給藥即刻，最長為使用藥物后5 d，絕大部分在給藥后10 min 內(nèi)發(fā)生副作用[11]。因此，對介入病人的預(yù)后觀察的時間延長至術(shù)后5 d。劉明鎮(zhèn)[14]探究不同溫度造影劑對700 例冠狀動脈CTA（CT angiography,CTA）病人的影響，對照組使用常溫造影劑，觀察組使用造影劑前將其加熱至37 ℃，結(jié)果顯示，觀察組病人肢體灼熱感、惡心嘔吐及心電圖T 波變化等不良反應(yīng)明顯減少。

本研究中預(yù)熱組與常溫組術(shù)前、術(shù)后肌酐差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能與術(shù)前、術(shù)后規(guī)范水化有關(guān)。水化可以增加腎血流量，防止腎血管過度收縮，加快造影劑在腎臟中的代謝，改善腎小管中尿酸流量，減少管型形成，從而降低造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)生率[15]。婁明等[16]探討不同溫度下等滲對比劑對行冠狀動脈介入治療病人腎功能的影響，納入160 例行冠狀動脈介入治療的病人，隨機分為常溫組（80 例）和溫浴組（80例），常溫組對比劑在室溫20 ℃情況下進行冠狀動脈造影，溫浴組將對比劑放入恒定溫度37 ℃水浴箱，結(jié)果顯示，水浴加溫碘克沙醇未改善造影劑腎病的發(fā)生率，但抑制了術(shù)后血清胱抑素C 的升高，為后續(xù)的研究奠定了基礎(chǔ)。本研究PCI 術(shù)后48 h 的肌酐變化與賀大春等[17]的研究結(jié)果相似。

本研究病人平均年齡均在59 歲及以上，冠狀動脈造影和PCI 術(shù)時間平均時間不低于1 h，心功能受損病人的體溫調(diào)節(jié)能力易受影響，而術(shù)中輸入大量室溫液體，將加劇病人熱量流失[18]；再者，冠狀動脈造影及PCI 術(shù)是在局部麻醉下進行，術(shù)中輸入大量室溫液體將帶給病人明顯不適感，甚至增加病人焦慮、恐懼等情緒。

綜上所述，預(yù)熱碘克沙醇并未增加冠狀動脈造影和PCI 術(shù)后不良反應(yīng)的風(fēng)險，提示預(yù)熱碘克沙醇在冠狀動脈造影和PCI 圍術(shù)期及術(shù)后7 d 內(nèi)是安全的。分析預(yù)熱碘克沙醇應(yīng)用于冠狀動脈造影和PCI 術(shù)中具有良好安全性的原因可能為：1）多數(shù)冠狀動脈造影和PCI 術(shù)病人的冠狀動脈血管存在粥樣斑塊，預(yù)熱碘克沙醇對病人血管內(nèi)皮損傷小，降低了纖維帽破裂的可能。2）碘克沙醇是等滲類對比劑，對血流動力學(xué)及冠狀動脈系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)破壞可能性低[19]。提示醫(yī)護人員在介入治療時優(yōu)先選擇預(yù)熱造影劑，幫助實現(xiàn)PCI 及冠狀動脈造影病人治療效益最大化，幫助減輕腎損傷，以及減少術(shù)中不良反應(yīng)。3）預(yù)熱造影劑可減少病人因大量低溫液體輸入造成血管的痙攣及收縮，減少術(shù)中病人寒戰(zhàn)的發(fā)生，提升病人的舒適度（特別是在低溫天氣下）[20]，減輕術(shù)中緊張情緒。

4 小結(jié)

本研究分析得出，預(yù)熱碘克沙醇用于冠狀動脈造影和PCI 術(shù)中并未增加圍術(shù)期及短期隨訪期間過敏反應(yīng)發(fā)生率。預(yù)熱碘克沙醇應(yīng)用于冠狀動脈造影和PCI 術(shù)時，在圍術(shù)期及7 d 隨訪期內(nèi)具有安全性。另外，由于研究的局限性，本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較小，且未進行后期驗證，未來需要開展更多的大樣本、多中心的前瞻性研究，更好地指導(dǎo)臨床。