維生素E 敷料在骨外固定架針孔護(hù)理中的應(yīng)用1)

蔡小華，王銳霞，歐陽(yáng)天鴻，馬 麗

1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

骨外固定架（external fixator）主要是對(duì)病人骨折處牽引固定起到復(fù)位、固定及矯正的作用[1]。由于外固定架克氏針的置入，易導(dǎo)致細(xì)菌侵入發(fā)生針孔感染（pin site infection）[2]，嚴(yán)重者可致骨髓炎。因此，防止細(xì)菌侵入、做好骨外固定架針孔護(hù)理尤為重要。傳統(tǒng)的75%乙醇紗布纏繞骨針的護(hù)理方法存在刺激性強(qiáng)、易揮發(fā)、消毒效果不良等缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外有研究者曾采用保留血痂零護(hù)理[3]、碘伏護(hù)理[4]、生理鹽水護(hù)理[5]、德莫林紗布敷料護(hù)理[4]、中藥敷料護(hù)理[6]等不同針孔護(hù)理方法，均在一定程度上降低了針孔感染率，減輕病人疼痛，但各有利弊，具體哪種護(hù)理方法針孔感染率最低、刺激最小并沒有達(dá)成共識(shí)。一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，目前常用10 種新型敷料（莫匹羅星敷料、薄膜敷料、銀離子敷料、水膠體敷料、銀膜敷料、海藻酸銀敷料、水膠體銀敷料、二烷基氨基甲酰氯敷料、有機(jī)硅-維生素E 敷料和無(wú)藥物的常規(guī)手術(shù)敷料）中，維生素E-硅膠敷料在減少手術(shù)部位感染方面最佳[7]。Stanizzi 等[8]報(bào)道，使用α-生育酚醋酸酯油和硅膠維生素E 敷料較傳統(tǒng)濕紗布敷料，更能減輕病人皮膚移植供體部位疼痛，減少治療總費(fèi)用。多項(xiàng)研究也指出，維生素E 可以通過保護(hù)T細(xì)胞膜功能以降低多種炎性因子的活性[9]，可調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)、基因表達(dá)，影響感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的傷口[10]，通過影響生物膜基質(zhì)破壞金黃色葡萄球菌生物膜[11]，具有抗炎、抗氧化、促使創(chuàng)面愈合的作用[10,12-13]。維生素E 敷料對(duì)骨外固定架針孔護(hù)理應(yīng)用少見報(bào)道，基于此，本研究假設(shè)維生素E 敷料可能是一種安全、簡(jiǎn)單、有效的針孔護(hù)理方法，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，研制五孔外固定針孔護(hù)理貼（已獲國(guó)家實(shí)用新型專利證書，專利號(hào)：ZL 2021 2 2350005.5），于2022 年1 月—5 月構(gòu)建兔骨外固定動(dòng)物模型，觀察維生素E 敷料的有效性和安全性，為后期臨床護(hù)理提供動(dòng)物實(shí)驗(yàn)參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1 動(dòng)物

新西蘭大白兔45 只，體重1.92～2.78 kg，雌雄各半，購(gòu)買于貴州醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，批號(hào)：SYXK（黔）2018-000l，分籠飼養(yǎng)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心普通實(shí)驗(yàn)室。本研究符合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理學(xué)要求，倫理審批號(hào)：2101471。

1.1.2 主要器械和用物

一次性無(wú)菌骨牽引針1.2 mm×250.0 mm，批號(hào)：210510；一次性使用微生物拭子；一次性使用無(wú)菌換藥盒，批號(hào)：20211020。75%乙醇、0.5%碘伏；無(wú)菌注射器（5 mL、10 mL）；無(wú)菌手術(shù)單、治療巾；電子體重秤；動(dòng)物手術(shù)臺(tái)、剃毛器等。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 動(dòng)物分組與造模

45 只兔適應(yīng)性分籠喂養(yǎng)1 周，觀察無(wú)異常，隨機(jī)分成75%乙醇組（乙醇組）、0.5%碘伏組（碘伏組），維生素E 敷料組，每組15 只。術(shù)前禁食4 h，測(cè)量兔體重。腹腔麻醉生效后，行兔后股骨、脛骨術(shù)區(qū)備皮。將兔俯臥位固定于動(dòng)物手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒，鋪一次性治療巾、洞巾，在骨科醫(yī)生協(xié)助下采用高速電鉆將外固定牽引針置入兔后肢股骨中，消毒針孔，試拔骨針，保證牢固、可靠，兔腿活動(dòng)自如，建模成功，然后將兔歸籠飼養(yǎng)觀察，自由飲水、進(jìn)食。術(shù)后均給予青霉素20 萬(wàn)U 肌內(nèi)注射抗感染治療，連續(xù)使用3 d。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 乙醇組

術(shù)后立即用無(wú)菌紗布條纏繞在骨針孔處，每日09:00、17:00 常規(guī)2 次在紗布上滴75%乙醇浸潤(rùn)紗布，以乙醇不滴為宜。如果有滲血、滲液采用75%乙醇消毒針孔口，更換針孔處紗布，無(wú)菌紗布每隔3 d 更換1 次，更換無(wú)菌紗布前采用75%乙醇消毒針孔，直至拔除骨牽引為止。

1.2.2.2 碘伏組

將無(wú)菌紗布條上的消毒液更換成0.5%碘伏，其余護(hù)理方法、時(shí)間同乙醇組。

1.2.2.3 維生素E 敷料組

將無(wú)菌紗布條更換成維生素E 敷料并覆蓋于針孔周圍，相互貼合形成局部密閉環(huán)境。其余護(hù)理方法、時(shí)間同乙醇組。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 兔骨外固定針孔感染發(fā)生率

當(dāng)針孔出現(xiàn)紅腫及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)判斷為針孔感染，感染發(fā)生率=發(fā)生感染的動(dòng)物只數(shù)/總的動(dòng)物只數(shù)×100%。

1.3.2 兔骨外固定針孔感染發(fā)生情況。

根據(jù)Jauregui 等[2]改良后的Checketts-Otterburn針孔部位感染分類標(biāo)準(zhǔn)判定。1 級(jí)：針孔周圍皮膚微紅，幾乎沒有分泌物；2 級(jí)：針孔周圍皮膚發(fā)紅、有分泌物、疼痛和軟組織壓痛；3 級(jí)：在2 級(jí)癥狀的基礎(chǔ)上，口服抗生素?zé)o改善；4 級(jí)：累及多個(gè)針道的嚴(yán)重軟組織感染，有時(shí)伴有一根針的松動(dòng)；5 級(jí)：在4 級(jí)癥狀的基礎(chǔ)上，有放射學(xué)改變；6 級(jí)：外固定移除后感染，X 光片顯示有新骨、死骨形成；7 級(jí)：有相關(guān)的全身癥狀，如壞死性筋膜炎或中毒性休克綜合征。其中1～3 級(jí)為輕度針孔感染，4～7 級(jí)為重度針孔感染。

1.3.3 針孔細(xì)菌培養(yǎng)

45 只兔分別在術(shù)后第14 天、第21 天使用一次性無(wú)菌棉拭子擦刮針孔周圍皮膚組織、滲液或分泌物，做細(xì)菌培養(yǎng)，鑒定細(xì)菌的種屬和數(shù)量。培養(yǎng)皿經(jīng)（35±1）℃培養(yǎng)18～24 h 后根據(jù)菌落特征初步判定細(xì)菌的種類。若經(jīng)（35±1）℃ 72 h 培養(yǎng)后仍未見細(xì)菌生長(zhǎng)者，則提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用只數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。多重比較，采用χ2分割法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ'=ɑ/2（k-1），ɑ'=0.012 5。

2 結(jié)果

45 只新西蘭大白兔建立骨外固定模型，實(shí)驗(yàn)過程中無(wú)死亡。

2.1 針孔感染發(fā)生情況及嚴(yán)重程度

45 只兔針孔感染總發(fā)生率為42.22%，多發(fā)生在乙醇組，其次是碘伏組，最少是維生素E 敷料組。感染程度以輕度針孔感染為主（37.78%），其中以2 級(jí)針孔感染居多，無(wú)骨骼感染或壞死性筋膜炎發(fā)生。詳見表1。

表1 3 組針孔感染發(fā)生情況及嚴(yán)重程度

2.2 術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

術(shù)后第14 天，雖然乙醇組（7 份）比碘伏組（5 份）、維生素E 敷料組（3 份）針孔細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性份數(shù)多，但3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第21天，乙醇組、碘伏組與維生素E 敷料組3 組針孔細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034）。采用χ2分割法行多重比較，維生素E 敷料組與乙醇組比較，χ2=6.741，P=0.010，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.012 5）。詳見表2。

表2 3 組術(shù)后第14 天、第21 天細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果單位：份

2.3 細(xì)菌涂片結(jié)果

對(duì)19 份細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本做細(xì)菌涂片，結(jié)果顯示，細(xì)菌包括金黃色葡萄球菌（31.58%）、木糖葡萄球菌（5.26%）、多殺巴斯德氏菌（21.05%）、化膿儲(chǔ)珀菌（15.79%）、松嫩平原假單胞菌（5.26%）、不動(dòng)桿菌（10.53%）、侵肺巴斯德菌（5.26%）、近平滑假絲酵母菌（5.26%）8 種細(xì)菌，以金黃色葡萄球菌（26.32%）及多殺巴斯德氏菌（21.05%）、化膿儲(chǔ)珀菌（15.79%）3 種為主，且較多發(fā)生在乙醇組。維生素E 敷料組未培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、木糖葡萄球菌、松嫩平原假單胞菌、不動(dòng)桿菌及侵肺巴斯德菌。詳見表3、圖1。

圖1 細(xì)菌培養(yǎng)涂片結(jié)果

3 討論

骨外固定指通過使用克氏或斯氏針直接插入骨內(nèi)，利用作用力與反作用力的原理，對(duì)軀體的某個(gè)骨骼進(jìn)行牽引。針孔感染是骨外固定或經(jīng)皮骨穿針使用過程中一種主要并發(fā)癥[14]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，針孔感染率差異很大（1.25%～70.00%）[14-18]。雖然多項(xiàng)研究表明針孔感染的發(fā)生與多種因素相關(guān)[19-21]，但輕度的針孔感染仍是以局部針孔護(hù)理和（或）適當(dāng)抗生素治療[2]。目前，臨床針孔護(hù)理以乙醇和碘伏使用最廣泛，由于乙醇無(wú)法殺滅細(xì)菌的芽孢，且乙醇能夠使蛋白凝固，導(dǎo)致穿針處皮膚周圍分泌物凝固變性，可能成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而使預(yù)防針孔感染的效果降低，另外乙醇易揮發(fā)，對(duì)皮膚傷口有刺激性疼痛。多項(xiàng)研究表明，碘伏針孔護(hù)理效果優(yōu)于乙醇[6,22-23]，但考慮有色素沉著和對(duì)器械有一定的腐蝕性等不足，因此，亟待尋找一種更有效、經(jīng)濟(jì)、安全、方便的針孔護(hù)理方法。

維生素E 是一種具有抗氧化和抗炎性的脂溶性維生素，包括α、β、γ、δ 生育酚和α、β、γ、δ 生育三烯酚8 種不同類型。生育酚已被證明具有獨(dú)立的抗炎作用[24]，尤其α-生育酚是肝臟可以代謝的唯一形式[25]，肝臟將α-生育酚轉(zhuǎn)化為具有生物活性的、抗炎的ɑ-生育酚長(zhǎng)鏈代謝物，如α-13'-羥基酚，其通過體內(nèi)外靶向5-脂氧合酶限制炎癥[26]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生針孔感染最多的是乙醇組，其次是碘伏組，維生素E 敷料組感染率最低，表明維生素E 可有效降低針孔感染發(fā)生率。并且在術(shù)后第21 天，針孔細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性份數(shù)比較，乙醇組與維生素E 敷料組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.741，P=0.010），表明維生素E 敷料組針孔護(hù)理效果優(yōu)于乙醇組。分析原因可能為：1）針孔局部應(yīng)用天然抗炎物質(zhì)促進(jìn)傷口愈合。Hobson[10]研究表明，天然的抗炎化合物，如α-生育酚在局部應(yīng)用時(shí)可以促進(jìn)傷口愈合。李福民等[27]研究也指出，外用維生素E 脂質(zhì)體可改善中波紫外線（UVB）致小鼠的皮膚光損傷。楊茹茜等[28]利用聲波導(dǎo)入原理將0.5～1.0 mL 的維生素E 經(jīng)皮給藥，有效改善了病人面部燒傷形成的炎癥后色素沉著。而關(guān)于碘伏使用后存在色素沉著的不足，維生素E 敷料是否能改善色素沉著可在以后的研究中進(jìn)一步觀察。2）基于濕性愈合理論采用針孔敷料換藥法。濕性愈合理論認(rèn)為，濕潤(rùn)、低氧環(huán)境能刺激毛細(xì)血管生成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合。多項(xiàng)研究采用不同類型敷料對(duì)骨外固定架針孔護(hù)理，均有效降低了針孔感染率，且避免了乙醇消毒液引起的刺激性疼痛，減輕了護(hù)士工作量，但不同敷料各有利弊[4,6,15,22,29-30]。有研究顯示，在減少閉合性感染傷口方面，10 種新型材料敷料中有機(jī)硅維生素E 敷料是最佳敷料[7]。Stanizzi 等[8]研究指出，硅膠維生素E 敷料可改善皮膚移植供區(qū)愈合，同時(shí)可減輕病人在換藥過程中感受到的疼痛。因此，認(rèn)為維生素E 敷料可能是一種有效、可減輕疼痛和色素沉著的針孔護(hù)理方法。

多項(xiàng)研究表明，金黃色葡萄球菌為針孔感染的常見菌群[4,15]，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌陽(yáng)性涂片以金黃色葡萄球菌（31.58%）和多殺巴斯德氏菌（21.05%）感染為主；乙醇組感染金黃色葡萄球菌最多，碘伏組次之，維生素E 敷料組暫未發(fā)生。原因可能為：1）α-生育酚通過影響生物膜基質(zhì)破壞金黃色葡萄球菌生物膜[11,31]，達(dá)到抑菌的作用；2）乙醇對(duì)金黃色葡萄球菌的殺菌效應(yīng)主要呈濃度依賴性，當(dāng)75%乙醇消毒劑濃度降低時(shí)，殺菌作用減弱[32]，在針孔護(hù)理過程中乙醇揮發(fā)，濃度降低，殺菌作用減弱，增加了感染的概率。本研究結(jié)果顯示，碘伏組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)少于乙醇組，與郭亞芳等[22-23]的研究結(jié)果一致。本研究中感染較多的多殺巴斯德氏菌（Pasteurella multocida）為一種廣泛存在家畜、野生動(dòng)物呼吸道和腸道中的細(xì)菌，多通過動(dòng)物咬傷感染人體，在人體的外固定架針孔護(hù)理中一般不會(huì)出現(xiàn)。因此本研究不做討論。

4 小結(jié)

綜上所述，金黃色葡萄球菌是兔針孔感染的主要細(xì)菌。采用維生素E 敷料的護(hù)理方法對(duì)兔骨外固定支架針孔護(hù)理，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)乙醇護(hù)理。但本研究樣本量較小、觀察周期短，還需后期擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)術(shù)后針孔觀察周期，增加實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，進(jìn)行人體研究等，進(jìn)一步研究論證維生素E 敷料在外固定架針孔護(hù)理的有效性和安全性，最終為外固定架病人減輕疼痛、降低感染率、促進(jìn)病人早日康復(fù)提供更好的護(hù)理方法。