腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具的研究進(jìn)展

孫 海，李玉敏，吳 堯，許 鈴，謝碧姣，王丹心，王 濤*

1.海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南 571199；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

腦卒中(stroke)又稱“中風(fēng)”或“腦血管意外”(cerebrovascular accident)，是以腦部血管破裂或血管阻塞引起的腦血管血液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的腦血管疾病[1]，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點[2]，已成為中老年人致死和致殘的首位疾病[3]，嚴(yán)重威脅我國居民的生命健康，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？祻?fù)治療是促進(jìn)腦卒中病人功能恢復(fù)和實現(xiàn)獨立的主要途徑。根據(jù)腦卒中康復(fù)相關(guān)指南，病人準(zhǔn)備好并能夠忍受即開始康復(fù)治療是有好處的[4]。而康復(fù)效果受多種因素影響，動機(jī)是影響康復(fù)結(jié)果的關(guān)鍵因素之一[5]。相關(guān)研究表明，病人的康復(fù)動機(jī)與康復(fù)時間呈負(fù)相關(guān)，與日常生活能力和運動功能康復(fù)呈正相關(guān)[6]。然而，當(dāng)病人沒有接受康復(fù)的動力和意愿時，很難達(dá)到良好的康復(fù)效果，同時還會延長康復(fù)進(jìn)程[7]。由此可見，醫(yī)務(wù)人員在實施康復(fù)前，應(yīng)對病人的動機(jī)有一個適當(dāng)?shù)脑u估。近些年，國外對于腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具的研究較多，而我國尚處于萌芽階段。本研究對腦卒中康復(fù)動機(jī)的評估工具進(jìn)行梳理與篩選，為國內(nèi)進(jìn)行評估工具的研制提供參考，同時為臨床護(hù)士選擇合適的腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具及展開相關(guān)研究提供參考。

1 康復(fù)動機(jī)的內(nèi)涵及價值

動機(jī)一詞是一個沒有固定概念的爭議性術(shù)語，源于拉丁文“makeover”。不同的科學(xué)領(lǐng)域?qū)訖C(jī)一詞有不同的解釋。在現(xiàn)代心理學(xué)的觀點中，動機(jī)描述的是一個整體的心理過程，鼓勵個人有目的地行動。它是一個決定人類行為的整體因素。在生理學(xué)中，動機(jī)被描述為有意識或無意識的需求，鼓勵與目標(biāo)相關(guān)的行為。目前，國內(nèi)外文獻(xiàn)對動機(jī)沒有明確界定，學(xué)者們普遍認(rèn)為動機(jī)即個體從事某一特定行為的內(nèi)在動力[8]。動機(jī)代表一個人行動的意志或決心，是病人在進(jìn)行康復(fù)治療時的重要心理因素，極大地影響個體康復(fù)結(jié)果的可能性[9]。動機(jī)是康復(fù)領(lǐng)域經(jīng)常被提及的概念，康復(fù)動機(jī)是指個體為了康復(fù)而進(jìn)行鍛煉和治療的心理需要，也被認(rèn)為是功能結(jié)果的預(yù)測因子[10]。

2 腦卒中康復(fù)動機(jī)的評估工具

以“腦卒中/中風(fēng)、康復(fù)、動機(jī)、量表/問卷、評估/測評工具”和“stroke、rehabilitation、motivation、scale/questionnaire、assessment/measure/tool/instrument”為檢索詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science 等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，檢索時間不限，并對檢索到的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤及補充，最終納入5 個腦卒中康復(fù)動機(jī)的評估工具?，F(xiàn)對納入研究的評估工具的一般特征、信效度、翻譯、修訂情況及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析和總結(jié)。

2.1 創(chuàng)傷性腦損傷康復(fù)動機(jī)問卷（Motivation for Traumatic Brain Injury Rehabilitation Questionnaire，MOT-Q）

該問卷由Chervinsky 等[11]于1998 年開發(fā)，用于評估腦損傷病人進(jìn)行康復(fù)的愿望和興趣。起初受試人群主要是患有腦外傷的軍人，后來有研究證明可將其用于腦卒中人群中[12]。該問卷包括對康復(fù)的興趣、缺乏憤怒、缺乏否認(rèn)和依賴專業(yè)幫助4 個維度，共31 個條目。采用Likert 5 級評分法，總分為-62～62 分，分?jǐn)?shù)越高說明康復(fù)的動機(jī)越強(qiáng)。各維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.86，0.86，0.83 和0.73?？倖柧淼腃ronbach's α系數(shù)為0.91，且在荷蘭等國家得到應(yīng)用，其信效度也得到廣泛認(rèn)可[13]。Kusec 等[14]于2018 年進(jìn)一步驗證，問卷具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach's α 系數(shù)為0.93，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.80，未對量表的效度進(jìn)行驗證。MOT-Q 在住院病人及門診病人等均有應(yīng)用，適用人群具有針對性。但MOT-Q 主要側(cè)重于影響動機(jī)的外部因素，如康復(fù)人員；且康復(fù)動機(jī)受到內(nèi)部因素和外部因素兩方面的影響，因此，MOT-Q 問卷在項目內(nèi)容上并不全面。

2.2 匹茲堡康復(fù)參與量表（the Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale，PRPS)

PRPS 由Lenze 等[15]于2004 年開發(fā)，用于評估接受康復(fù)治療的各類疾病病人動機(jī)水平。主要通過醫(yī)務(wù)人員觀察病人在住院康復(fù)治療的參與頻率和對康復(fù)活動的態(tài)度來評估動機(jī)。量表包括沒有參與（病人拒絕整個療程）、差、公平、良好、非常好、出色的參與度（病人以最大的努力參加了所有練習(xí)，完成了所有練習(xí)，并積極對練習(xí)和/或未來的治療課程感興趣）6 個等級。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.90，分?jǐn)?shù)越高說明病人參與度越高。PRPS 的有效性和可靠性已經(jīng)在原始量表的測試和其他量性研究[16-17]中得到證實。目前，PRPS已被意大利等[18]國家引入，證實量表有較好的信效度。我國學(xué)者侯永輝等[19]于2014 年對量表進(jìn)行了漢化及調(diào)試，形成了中文版PRPS 量表。該量表具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach's α 系數(shù)為0.856。PRPS 簡短、易于使用，且信度較好，適合調(diào)查慢性病病人康復(fù)動機(jī)的評估，在國外應(yīng)用較為廣泛。但該量表僅從康復(fù)活動來推論康復(fù)動機(jī)，忽略了病人的個人病情、身體條件的影響，可能會導(dǎo)致部分康復(fù)動機(jī)高的病人在評估時，由于個人體質(zhì)條件差，繼而日?；顒拥念l率較少，而被錯誤地標(biāo)記為“低動機(jī)受試者”[20]。因此，該量表可能會因為無法排除生理條件和病情進(jìn)展的干擾，而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員分配給病人的動機(jī)標(biāo)簽與他們實際的康復(fù)動機(jī)不相符，即PRPS 并不能夠完全準(zhǔn)確地反映病人的動機(jī)。

2.3 腦損傷康復(fù)信任動機(jī)問卷-自我版本（the Brain Injury Rehabilitation Trust Motivation Questionnaire Self，BMQ-S）

該量表由Oddy 等[21]于2008 年開發(fā)，主要用于測量腦損傷后發(fā)生的動機(jī)變化，包括34 個條目。各條目采用Likert 4 級評分法，“總是”計1 分，“從不”計4 分，總分34～136 分，分?jǐn)?shù)越高，表示動機(jī)方面的問題越大。問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.94，重測信度和折半信度分別為0.90，0.94，內(nèi)容效度良好。Kusec 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在獲得性腦損傷人群使用病人評分的動機(jī)測量時，BMQ-S 可做為補充措施，可以幫助臨床醫(yī)生和研究人員更好地理解參與康復(fù)的動機(jī)水平。BMQ-S 是唯一一個可以通過測量康復(fù)動機(jī)的動態(tài)變化，預(yù)測腦損傷程度的評估工具。該量表顯示出了良好的心理測量特性，并有望成為評估患有獲得性腦損傷病人的工具。該量表驗證了動機(jī)是腦損傷后病人參與康復(fù)訓(xùn)練、社會活動、工作調(diào)節(jié)以及個人適應(yīng)是否成功的關(guān)鍵的潛在預(yù)測變量，并提供了一種評估病人康復(fù)進(jìn)展和效果的方法。但該問卷僅關(guān)注內(nèi)在動機(jī)，不包括與內(nèi)在動機(jī)相關(guān)的項目（如個人愛好）。因此，BMQ-S 的實用性有待進(jìn)一步考究。另外，病人的康復(fù)動機(jī)可能會受到與外在動機(jī)相關(guān)因素的影響[22]。因此，僅由內(nèi)在動機(jī)單一組成的評估量表并不能全面、客觀、準(zhǔn)確地衡量病人的康復(fù)動機(jī)。

2.4 腦卒中康復(fù)動機(jī)量表（the Stroke Rehabilitation Motivation Scale，SRMS）

該量表由White 等[23]于2012 年開發(fā)并驗證，改編為自運動動機(jī)量表（the Sports Motivation Scale，SMS）[24]，起初受試人群為急性期腦卒中病人，但后來也有研究將其用在亞急性和慢性病病人中。該量表基于無動機(jī)、外在動機(jī)和內(nèi)在動機(jī)3 個因素進(jìn)一步將其分為無動機(jī)（AM）、外在動機(jī)調(diào)節(jié)（EMR）、外在動機(jī)識別（EMId）、外在動機(jī)內(nèi)攝（EMIn）、內(nèi)在動機(jī)成就（IMA）、內(nèi)在動機(jī)知識（IMK）、內(nèi)在動機(jī)刺激（IMS）7個分量表，共28 個條目。采用Likert 5 級評分法，“完全不同意”計1 分，“完全同意”計5 分。量表總分越高，表示病人的康復(fù)動機(jī)水平越高；條目5，12，23 為反向計分，分?jǐn)?shù)越高，表示動機(jī)水平越低。該量表具有良好的信度，但效度未進(jìn)行驗證。SRMS 已被韓國研究者進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)適[25]，且韓文版腦卒中康復(fù)動機(jī)量表（K-SRMS）在刪除4 個內(nèi)部一致性不足的項目后，并證實有較好的信效度。SRMS 包含無動機(jī)、外在動機(jī)和內(nèi)在動機(jī)3 個方面，評估內(nèi)容全面，條目簡單、易懂，條目數(shù)恰當(dāng)，適用范圍較廣，在國外已得到應(yīng)用。但目前尚不清楚一般人的運動動機(jī)和腦卒中病人的康復(fù)動機(jī)是否完全一致，有待進(jìn)一步地驗證。該量表尚無中文版，本文研究者已獲得漢化權(quán)，正在進(jìn)行量表的漢化開發(fā)。

2.5 腦卒中病人康復(fù)動機(jī)新的評估量表（the Motivation in Stroke Patients for Rehabilitation Scale，MORE）

該量表由Yoshida 等[26]于2022 年開發(fā)并進(jìn)行本土驗證，該量表基于項目反應(yīng)理論（IRT)進(jìn)行項目分析，旨在測量腦卒中病人的康復(fù)動機(jī)水平，包括個人關(guān)系、社會關(guān)系、行為改變3 個維度。設(shè)定了關(guān)于病人目標(biāo)、病人之間的關(guān)系、病人的支持者、康復(fù)專業(yè)人員的影響、成功和失敗的經(jīng)歷、身體狀況和認(rèn)知功能、病人行為改變和彈性8 個方面內(nèi)容，共17 個項目。采用最小最優(yōu)數(shù)Likert 7 級評分法用來評估每個項目[27]，分?jǐn)?shù)越高說明病人康復(fù)動機(jī)水平越高。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.948，表現(xiàn)出極好的內(nèi)部一致性。MORE 以IRT 為基礎(chǔ)，在條目池的分析上更加全面、適用。對康復(fù)動機(jī)較低的腦卒中病人，具有更好的辨別能力。但目前該量表僅有日文版，尚未在其他國家進(jìn)行翻譯與驗證。且該量表的驗證目前仍局限在個別機(jī)構(gòu)進(jìn)行小樣本抽樣驗證階段，仍需要經(jīng)過多中心、大樣本的研究驗證，且納入研究的人群只限定于首次發(fā)生腦卒中的病人，缺少了復(fù)發(fā)及再次入院病人的評估。

3 腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具的基本特征比較分析

3.1 腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具的基本特征比較

納入評估工具使用的語言有英語、日語、韓語，分屬美國、英國、澳大利亞、日本、韓國。評估工具的評價方式有臨床醫(yī)生評定和病人自評兩種，其中PRPS 屬于臨床醫(yī)生評價的工具，其他都為病人自評的工具；且只有PRPS 通過評估病人參與康復(fù)治療的情況來衡量動機(jī)。臨床醫(yī)務(wù)工作者評定帶有一定的主觀性，病人自評能從病人的角度解決動機(jī)問題。除了MORE 運用項目反應(yīng)理論，其他量表都是依據(jù)自我決定理論指導(dǎo)編制而來。MOT-Q 和BMQ-S 的測試源人群分別是各種創(chuàng)傷性、獲得性腦損傷病人，其余量表研究對象均是腦卒中病人。見表1。

表1 腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具的基本特征

3.2 存在的問題及啟示

目前，腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具尚存在以下不足之處：1）由于醫(yī)務(wù)人員對“動機(jī)”概念缺乏一致認(rèn)可的可操作性定義，各研究學(xué)者對其所包含的核心要素觀點不一，且尚無可供參考的金標(biāo)準(zhǔn)測評工具，導(dǎo)致一些研究工具的測評質(zhì)量無法得到保障。后續(xù)研究應(yīng)對動機(jī)做出清晰定義，制訂金標(biāo)準(zhǔn)評估工具，為后期提升康復(fù)質(zhì)量做出良好的鋪墊。2）目前針對特殊腦卒中病人情況（如短暫性腦缺血發(fā)作）的特異性評估工具較少，后續(xù)研究中可開發(fā)針對特殊情況的特異性測評工具。3）PRPS、SRMS 均為英文版本，在國外病人中多有應(yīng)用，而國內(nèi)對腦卒中康復(fù)動機(jī)關(guān)注較少，尚未發(fā)現(xiàn)有大規(guī)模應(yīng)用該類評估工具的文獻(xiàn)報道。4）納入的評估工具中對于量表效度都是選擇性測量，且效度還需進(jìn)一步驗證。5）國內(nèi)原創(chuàng)的高質(zhì)量腦卒中康復(fù)動機(jī)測評工具缺失。鑒于國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)體系、文化等方面的差異，有必要開發(fā)出適合我國文化背景、具有良好心理測評學(xué)特征的康復(fù)動機(jī)測評工具。

4 小結(jié)及展望

本研究對現(xiàn)有腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具的主要內(nèi)容、總體評價和比較分析等進(jìn)行了綜述。從臨床和理論的角度來看，腦卒中病人的動機(jī)水平可以作為康復(fù)功能結(jié)果的預(yù)測因子[28]。動機(jī)在康復(fù)過程中的核心作用引發(fā)了對其進(jìn)行準(zhǔn)確評估的需要，這可能有助于確定最合適的治療建議。然而，關(guān)于腦卒中后動機(jī)測量的文獻(xiàn)很少。現(xiàn)有的腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具均由國外學(xué)者研發(fā)，國內(nèi)腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具缺失。因此，后續(xù)研究者可以引進(jìn)國外優(yōu)良的腦卒中康復(fù)動機(jī)評估工具，并嘗試開發(fā)適合我國文化背景的腦卒中人群康復(fù)動機(jī)測評工具，探討評估工具在臨床實踐中的應(yīng)用效果。