公立醫(yī)院醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)部控制建設(shè)

王理國 劉文通 尹遠(yuǎn) 周銀湘 陳常瀅 李鵬輝

【摘 要】 醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)部控制是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。隨著近年來醫(yī)療退費(fèi)舞弊事件的曝光以及 “公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的新要求，公立醫(yī)院亟須提升醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控管理水平，規(guī)范資金管理。文章以廣東省公立醫(yī)院的149份問卷為例，探究了廣東省公立醫(yī)院在醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控中存在的主要問題、重難點(diǎn)環(huán)節(jié)以及應(yīng)對醫(yī)療退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)的策略選擇。研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院退費(fèi)內(nèi)部控制中前三大主要問題是存在偽造簽名、醫(yī)療退費(fèi)制度設(shè)計(jì)存在缺陷、信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷或漏洞。醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)部控制中重難點(diǎn)環(huán)節(jié)主要是退費(fèi)過程是否真實(shí)反映實(shí)際業(yè)務(wù)過程、是否按照流程審核退費(fèi)流程的真實(shí)性、信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷或漏洞。積極有效的應(yīng)對措施分別是完善醫(yī)療退費(fèi)制度、規(guī)范醫(yī)療退費(fèi)流程、排查信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 醫(yī)療退費(fèi)； 內(nèi)部控制； 信息化手段； 問卷調(diào)查

【中圖分類號】 F239.4? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）16-0115-07

一、引言

為加強(qiáng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥局先后發(fā)布了《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕262號）和《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號）等重要文件，要求公立醫(yī)院利用信息化手段，努力提高內(nèi)部控制和監(jiān)管水平，健全內(nèi)部控制管理制度。公立醫(yī)院醫(yī)療退費(fèi)是公立醫(yī)院收入管理的重要環(huán)節(jié)，涉及部門多、退費(fèi)環(huán)節(jié)多、經(jīng)手人員多，所需資料有指定要求，加之電子票據(jù)管理信息系統(tǒng)不夠完善，存在經(jīng)辦人員通過虛假發(fā)票套取醫(yī)院資金的情況，使退費(fèi)成為公立醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)鏈條中最容易出問題的環(huán)節(jié)。退費(fèi)內(nèi)部控制失效會(huì)給公立醫(yī)院帶來財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，造成公立醫(yī)院資產(chǎn)流失，甚至涉嫌違法犯罪。近年來，醫(yī)療行業(yè)退費(fèi)舞弊行為時(shí)有發(fā)生，如通過變造、偽造病人身份冒充患者退費(fèi)；利用信息系統(tǒng)漏洞進(jìn)行虛假退費(fèi)；篡改檢查項(xiàng)目記錄，對已經(jīng)完成的檢查項(xiàng)目進(jìn)行虛假退費(fèi)等。完善醫(yī)院退費(fèi)管理制度，梳理退費(fèi)流程，運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)院退費(fèi)管理成為醫(yī)院內(nèi)部控制繞不開的話題。

二、研究現(xiàn)狀

國外關(guān)于內(nèi)部控制的研究已經(jīng)比較成熟。1936年，“內(nèi)部控制”這一詞匯最初在《注冊會(huì)計(jì)師財(cái)務(wù)報(bào)表審查》中出現(xiàn)，當(dāng)時(shí)內(nèi)部控制活動(dòng)主要由審計(jì)界人士推動(dòng)。1992年美國COSO委員會(huì)發(fā)布《COSO內(nèi)部控制整合框架》，首次統(tǒng)一了內(nèi)部控制的基本概念，明確了內(nèi)部控制系統(tǒng)的管理標(biāo)準(zhǔn)[1]。2004年，結(jié)合薩班斯法案的要求，COSO委員會(huì)發(fā)布了《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理整合框架》[2]。在實(shí)際運(yùn)用方面，Lambert et al.[3]指出若企業(yè)存在內(nèi)部控制缺陷會(huì)從兩個(gè)方面影響企業(yè)，一是會(huì)導(dǎo)致較低的會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，二是代表著管理控制能力不強(qiáng)，這會(huì)影響公司內(nèi)部的真實(shí)決策，增加企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。Colbert[4]認(rèn)為內(nèi)部控制能夠有效提升組織的運(yùn)行效果，最大限度地減低風(fēng)險(xiǎn)。Messod et al.[5]指出內(nèi)部控制缺陷披露會(huì)給企業(yè)帶來負(fù)的異?；貓?bào)。Wright et al.[6]的研究表明，在發(fā)展中國家的醫(yī)院中，內(nèi)部控制水平影響著醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。Leng et al.[7]專門研究了醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)影響，在研究過程中指出及時(shí)的內(nèi)部控制評價(jià)有助于發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系中存在的問題，發(fā)現(xiàn)問題后有利于及時(shí)采取措施，有效發(fā)揮出內(nèi)部控制的監(jiān)督作用。Yao et al.[8]對加納阿克拉政府公共部門的內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行了研究，研究結(jié)果表明內(nèi)部控制制度能夠有效促進(jìn)公共部門財(cái)政管理，在嚴(yán)格遵守內(nèi)部控制制度的情況下，可以提高公共部門財(cái)務(wù)管理效率。

國內(nèi)關(guān)于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的研究起步都較為遲緩，而且理論研究成果較少，研究成熟度較低，而公立醫(yī)院受到的關(guān)注則更少。但近年來，隨著政策的倡導(dǎo)以及現(xiàn)實(shí)中迫切的需要，國內(nèi)學(xué)者開始關(guān)注行政事業(yè)單位以及公立醫(yī)院的單位內(nèi)部控制制度建設(shè)。劉永澤等[9]認(rèn)為行政事業(yè)單位內(nèi)部控制是指由在單位領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，通過規(guī)范制度、梳理流程并實(shí)施配套措施對單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和控制，由全體員工共同參與的動(dòng)態(tài)過程。王樹全[10]指出公立醫(yī)院退費(fèi)內(nèi)控失效的危害性及嚴(yán)重性，認(rèn)為加強(qiáng)內(nèi)部控制是抵御風(fēng)險(xiǎn)的有效保證，同時(shí)也是戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)的強(qiáng)力保障。干勝道等[11]指出行政事業(yè)單位內(nèi)部控制在查處違法違紀(jì)和經(jīng)濟(jì)犯罪問題中發(fā)揮著重要作用。林崇健等[12]提出應(yīng)采取信息化手段，定期開展分析，加強(qiáng)監(jiān)管及內(nèi)控管理，堵塞漏洞，減少退費(fèi)發(fā)生，防范退費(fèi)舞弊。

現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控管理研究，為探討如何促進(jìn)醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控管理提供了豐富的理論基礎(chǔ)。但總體而言，現(xiàn)有研究對醫(yī)院內(nèi)部控制的研究較少，針對醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控管理角度的研究還未展開具體探析。

本文通過對廣東省公立醫(yī)院退費(fèi)管理問題的調(diào)查分析，旨在通過智慧醫(yī)療加強(qiáng)醫(yī)院退費(fèi)流程中內(nèi)控管理，研究既有現(xiàn)實(shí)意義又具有迫切性。一是能夠推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療退費(fèi)管理內(nèi)控建設(shè)，防止國有資產(chǎn)流失。二是將醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控管理與智慧醫(yī)療建設(shè)工作緊密結(jié)合，有效提升公立醫(yī)院運(yùn)營效益和精細(xì)化管理水平。

三、調(diào)查過程與填寫人的背景情況

（一）調(diào)查過程

團(tuán)隊(duì)成員在設(shè)計(jì)問卷前先與有豐富醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行座談，了解醫(yī)院退費(fèi)內(nèi)控存在的問題及可能的解決方法，充分討論后完成問卷調(diào)查的設(shè)計(jì)。

（二）問卷填寫人的背景情況

1.行業(yè)背景及醫(yī)院層級

問卷面向的行業(yè)為廣東省醫(yī)療行業(yè)，問卷中醫(yī)院層級包括三級甲等、三級乙等、二級乙等和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過問卷（共149份）的分析，看到醫(yī)院層級集中在三甲醫(yī)院，其中，三甲醫(yī)院110份，占73.83%，三級乙等醫(yī)院12份，占8.05%，二級乙等醫(yī)院22份，占14.76%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)5份，占3.36%。

2.問卷填寫人的職務(wù)結(jié)構(gòu)

問卷填寫人的職務(wù)主要集中在財(cái)務(wù)領(lǐng)域，其中總會(huì)計(jì)師30人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人39人、主管會(huì)計(jì)及收費(fèi)科科長11人、會(huì)計(jì)人員31人、收費(fèi)員25人、審計(jì)人員8人、其他人員5人。

四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)與啟示

（一）醫(yī)療收入特點(diǎn)

1.醫(yī)院收費(fèi)業(yè)務(wù)量大

問卷調(diào)查顯示中，59%以上醫(yī)院業(yè)務(wù)量大，收費(fèi)明細(xì)筆數(shù)眾多，收入金額龐大。

2.醫(yī)療收費(fèi)途徑眾多

醫(yī)療收費(fèi)途徑存在線下繳費(fèi)、自助終端繳費(fèi)、線上繳費(fèi)、單位先記賬后收款以及預(yù)收款等多種方式，給退費(fèi)管理帶來較多的挑戰(zhàn)。

3.涉及的信息管理平臺(tái)繁多

問卷結(jié)果顯示，醫(yī)院收費(fèi)涉及醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)生操作系統(tǒng)、支付平臺(tái)、銀行等多個(gè)方面，包括HIS系統(tǒng)（100%）、移動(dòng)支付平臺(tái)（91.75%）、銀行平臺(tái)（68.04%）、其他（6.19%）。

4.醫(yī)療收退費(fèi)形式多樣

問卷結(jié)果顯示，目前醫(yī)院收退費(fèi)形式多樣，存在著現(xiàn)金（100%）、POS機(jī)（100%）、微信（100%）、支付寶（94.85%）、公醫(yī)醫(yī)保（91.75%）、支票或匯票（83.51%）等方式。

（二）醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控規(guī)定與流程

1.醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控規(guī)定相關(guān)情況

醫(yī)療退費(fèi)管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，也是內(nèi)部控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)，一般應(yīng)包括退費(fèi)組織體系、退費(fèi)實(shí)施流程、退費(fèi)審計(jì)監(jiān)督三方面內(nèi)容。目前我國醫(yī)療退費(fèi)實(shí)踐中還存在退費(fèi)組織不清晰、退費(fèi)流程不完善、退費(fèi)缺少有效的審計(jì)監(jiān)督等突出問題。例如，李瑞華等[13]指出，某些醫(yī)院退費(fèi)管理組織體系不健全，允許其他醫(yī)師甚至跨科室醫(yī)生代為進(jìn)行審核退費(fèi)處理；李捷[14]指出某些醫(yī)院醫(yī)療退費(fèi)流程存在以手工退費(fèi)為主、退費(fèi)關(guān)鍵憑證缺少稽核人員簽字確認(rèn)等流程缺陷；郭佩琳[15]指出，很多醫(yī)院沒有設(shè)置內(nèi)審部門，或者內(nèi)審部門并未在醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)部控制上發(fā)揮積極的作用。這些意味著醫(yī)院應(yīng)該首先從內(nèi)控制度和規(guī)定上對退費(fèi)組織體系、退費(fèi)實(shí)施流程、退費(fèi)審計(jì)監(jiān)督進(jìn)行相應(yīng)的明確。

問卷調(diào)查結(jié)果（圖1）顯示，醫(yī)療退費(fèi)管理內(nèi)控離不開健全的組織體系、完善的退費(fèi)實(shí)施流程以及有效的退費(fèi)審計(jì)監(jiān)督機(jī)制。具體，本次調(diào)查的全部149份有效問卷中，有133份問卷認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)療退費(fèi)規(guī)定應(yīng)包含退費(fèi)管理組織體系，占比89.26%；有149份問卷認(rèn)為應(yīng)包含退費(fèi)管理實(shí)施流程，占比100%；有134份問卷認(rèn)為應(yīng)包括退費(fèi)管理審計(jì)監(jiān)督機(jī)制，占比89.93%。

經(jīng)過努力，越來越多的醫(yī)院制定了新的退費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有效遏制了之前出現(xiàn)醫(yī)療退費(fèi)亂象。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，目前絕大部分醫(yī)院均已經(jīng)制定了較完善的退費(fèi)規(guī)定，認(rèn)為已經(jīng)制定專門醫(yī)療退費(fèi)規(guī)定的高達(dá)97.32%。但是，目前醫(yī)療退費(fèi)規(guī)定的執(zhí)行效果還有待提高。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，仍然有合計(jì)高達(dá)40.27%的受訪者認(rèn)為“未制定專門醫(yī)療退費(fèi)規(guī)定”或“制定專門醫(yī)療退費(fèi)規(guī)定，但尚未執(zhí)行”或“雖然已經(jīng)制定專門醫(yī)療退費(fèi)規(guī)定，但執(zhí)行效果一般”。

2.醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控流程

醫(yī)療退費(fèi)流程通常具有涉及部門多、退費(fèi)環(huán)節(jié)多、退費(fèi)事項(xiàng)繁雜、經(jīng)手人員多、風(fēng)險(xiǎn)把控難度大的特點(diǎn)。問卷調(diào)查結(jié)果（圖2）顯示，認(rèn)為醫(yī)療退費(fèi)與開單科室、醫(yī)技科室、藥房、收費(fèi)科等職能部門關(guān)系密切占比超過87.92%，認(rèn)為醫(yī)療退費(fèi)涉及醫(yī)務(wù)或醫(yī)保管理部門的約占50%，認(rèn)為醫(yī)療退費(fèi)涉及財(cái)務(wù)部門約占70%；還有40%的受訪者認(rèn)為醫(yī)療退費(fèi)與分管院領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)。如何運(yùn)用不相容崗位分離的控制方法去明確開單科室、醫(yī)技科室、藥房、收費(fèi)科、財(cái)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)部門的崗位職責(zé)與權(quán)限，健全醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控流程，杜絕醫(yī)療退費(fèi)舞弊的發(fā)生是需要重點(diǎn)思考的問題。

隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的推進(jìn)，線上申請退費(fèi)開始逐漸取代傳統(tǒng)的手工填制退費(fèi)單退費(fèi)方式，但目前醫(yī)院仍然較多采用線下紙質(zhì)退費(fèi)的方式。在紙質(zhì)退費(fèi)流程下，患者需要拿紙質(zhì)退費(fèi)審批單往返奔波于各個(gè)科室間按流程簽字，這影響了患者就醫(yī)感受和醫(yī)務(wù)人員正常工作。此外，傳統(tǒng)退費(fèi)以手工書寫退費(fèi)內(nèi)容和各環(huán)節(jié)手工簽字為主，存在中途被篡改的風(fēng)險(xiǎn)。而線上退費(fèi)則能夠緩解上述紙質(zhì)退費(fèi)所帶來的問題，但也對醫(yī)院信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)提出了新的挑戰(zhàn)，出于對信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，線上退費(fèi)目前仍未被全面采用。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，高達(dá)84.56%受訪者認(rèn)為其所在醫(yī)院仍采取紙質(zhì)簽字退費(fèi)流程，61.74%受訪者認(rèn)為其所在醫(yī)院采取系統(tǒng)控制，對已經(jīng)執(zhí)行的項(xiàng)目無法進(jìn)行退費(fèi)?？梢姡壳搬t(yī)院醫(yī)療退費(fèi)處在手工退費(fèi)與系統(tǒng)控制并存，由手工退費(fèi)向系統(tǒng)控制發(fā)展的階段。

在醫(yī)療退費(fèi)方式方面，目前醫(yī)療退費(fèi)并未有統(tǒng)一規(guī)定，存在現(xiàn)金或匯款方式退費(fèi)，原路退回，差額結(jié)算、多退少補(bǔ)等不同形式，不利于醫(yī)療退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)控制。采用現(xiàn)金或匯款方式退費(fèi)，存在患者套現(xiàn)等潛在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著新型支付方式（例如微信、支付寶、網(wǎng)銀支付等方式）的日益普及，新型支付方式有著替代傳統(tǒng)支付方式的趨勢，醫(yī)院有必要減少現(xiàn)金或匯款方式退費(fèi)，增加原路退回、差額結(jié)算、多退少補(bǔ)等方式退費(fèi)。需要說明的是，差額結(jié)算、多退少補(bǔ)需要系統(tǒng)控制，盡量避免手工計(jì)算錯(cuò)誤。

在退費(fèi)到賬時(shí)間方面，因?yàn)椴扇〉耐速M(fèi)方式不同，所需時(shí)間亦存在較大差異，現(xiàn)金退費(fèi)能夠及時(shí)到賬，原路退回和差額結(jié)算時(shí)效性略差，退費(fèi)金額到賬時(shí)間需要3—7天不等。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，目前大部分醫(yī)療退費(fèi)能夠在3個(gè)工作日內(nèi)完成，醫(yī)療退費(fèi)效率較高。

（三）醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控存在的主要問題

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果（見表1），受訪者認(rèn)為目前醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控存在的主要問題（滿分值為8分），其中偽造簽名進(jìn)行虛假退費(fèi)，性質(zhì)最為惡劣（7.01）；其次為醫(yī)療退費(fèi)制度設(shè)計(jì)存在缺陷（6.87）。

1.偽造簽名進(jìn)行虛假退費(fèi)

傳統(tǒng)退費(fèi)以手工書寫退費(fèi)內(nèi)容和各環(huán)節(jié)手工簽字為主，存在中途被篡改的風(fēng)險(xiǎn)。盡管相關(guān)退費(fèi)制度要求科室負(fù)責(zé)人簽字，但因種種原因?qū)嶋H操作中難以全面落實(shí)，代簽字的情況時(shí)有發(fā)生，并且手工簽字容易被模仿，簽批的真假難辨，使虛假退費(fèi)有了可乘之機(jī)。

2.醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)存在缺陷

醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)部控制制度是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，是公立醫(yī)院加強(qiáng)收費(fèi)管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵所在。首先，組織架構(gòu)不完善。部分醫(yī)院內(nèi)部組織架構(gòu)未考慮醫(yī)院現(xiàn)有的管理情況，存在關(guān)鍵職能缺位現(xiàn)象。總會(huì)計(jì)師崗位的缺失使得醫(yī)院的整體財(cái)務(wù)活動(dòng)受到限制。部門醫(yī)院審計(jì)科并非由院長直管，其獨(dú)立性和權(quán)威性都受到了影響。其次，針對關(guān)鍵崗位，醫(yī)院未建立完備的輪崗制度。個(gè)別崗位存在無輪崗或者輪崗時(shí)間間隔過長的內(nèi)控隱患。最后，醫(yī)療退費(fèi)涉及部門多、流程長，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要內(nèi)部控制。隨著公立醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展、收費(fèi)途徑多樣化以及新型支付方式的興起，部分醫(yī)院的醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)部控制制度并未得到實(shí)時(shí)更新，導(dǎo)致存在內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)上的缺陷。

3.信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷或漏洞

梁允萍等[16]指出雖然絕大部分退費(fèi)流程已經(jīng)在信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)中進(jìn)行了控制，但由于醫(yī)院信息系統(tǒng)更新速度快，可能產(chǎn)生新的未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)控制的收費(fèi)項(xiàng)目，導(dǎo)致退費(fèi)內(nèi)控失效或者僅能通過收費(fèi)員手工處理，退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)極高。此外，信息系統(tǒng)未對報(bào)告的刪除權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管控，導(dǎo)致實(shí)際上已執(zhí)行相關(guān)檢查但仍然可以刪除該項(xiàng)檢查結(jié)果。如果系統(tǒng)控制是將是否已出報(bào)告作為是否已執(zhí)行的條件，那么就會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)執(zhí)行但刪除了檢查結(jié)果的項(xiàng)目仍然可以退費(fèi)。同時(shí)，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)可能因未及時(shí)備份數(shù)據(jù)導(dǎo)致檢查結(jié)果丟失，退費(fèi)人員無法查詢到檢查結(jié)果，導(dǎo)致錯(cuò)誤退費(fèi)的情況。

4.醫(yī)療退費(fèi)制度執(zhí)行不到位

醫(yī)療退費(fèi)不僅涉及財(cái)務(wù)部門，還與開單科室、醫(yī)技科室、藥房、收費(fèi)科等科室密切相關(guān)，需要醫(yī)院其他部門密切配合。因此，醫(yī)療退費(fèi)制度制定需要相關(guān)部門一同參與、共同制定?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療退費(fèi)規(guī)章制度大多是由財(cái)務(wù)部門制定，其他部門參與度較低或?qū)δ承╋L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)不敏感，導(dǎo)致醫(yī)療退費(fèi)制度執(zhí)行效果有較大偏差，退費(fèi)制度的某些條款難以落實(shí)，最終影響了醫(yī)療退費(fèi)制度和流程的實(shí)施效果。

5.新型支付方式帶來退費(fèi)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

隨著信息技術(shù)迅猛發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支付方式也發(fā)生了重大改變，傳統(tǒng)的退費(fèi)流程難以應(yīng)對新型支付方式帶來的新問題。不少醫(yī)院目前還未建立規(guī)范新型支付方式的退費(fèi)流程，退費(fèi)時(shí)錢款不能原路返回，仍采用網(wǎng)銀退款、POS機(jī)退款或現(xiàn)金退款的方式，存在較高的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

6.退費(fèi)審核崗位人員不在而后補(bǔ)簽字時(shí)跳過該崗位監(jiān)督

在退費(fèi)重要的環(huán)節(jié)醫(yī)療退費(fèi)缺少有效的審批程序，如在退費(fèi)過程中，有些醫(yī)技科室的主任因有事未能及時(shí)簽字，存在開單醫(yī)生先簽字退費(fèi)再后補(bǔ)退費(fèi)審核崗位人員簽字，導(dǎo)致該崗位未能實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督。

7.退費(fèi)關(guān)鍵崗位人員素質(zhì)參差不齊

關(guān)鍵崗位是指在醫(yī)院運(yùn)營過程中處于業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有較高風(fēng)險(xiǎn)概率，可能造成較大損失的崗位。關(guān)鍵崗位對人員的綜合素質(zhì)要求較高，不僅要具備較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要具備良好的職業(yè)道德。收費(fèi)員是醫(yī)療退費(fèi)的關(guān)鍵崗位，需要著重配備合適的人員。然而，部分收費(fèi)員存在主人翁意識不強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力有限、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)、流動(dòng)性大等問題，容易受利益誘惑，實(shí)施退費(fèi)舞弊行為。

（四）醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控重難點(diǎn)環(huán)節(jié)

1.重難點(diǎn)環(huán)節(jié)

醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控的重難點(diǎn)環(huán)節(jié)主要包括財(cái)務(wù)退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對以及內(nèi)控的評價(jià)與監(jiān)督四個(gè)方面。具體包括：是否按照流程審核退費(fèi)流程的真實(shí)性、信息管理系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷或漏洞、是否是真實(shí)印章或簽字等等。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果（滿分值為5分），受訪者認(rèn)為目前我國醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控重難點(diǎn)排名前3的環(huán)節(jié)依次為退費(fèi)過程是否真實(shí)反映實(shí)際業(yè)務(wù)過程（4.15）、是否按照流程審核退費(fèi)流程的真實(shí)性（4.14）、信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷或漏洞（4.00）。具體見表2。

2.醫(yī)療退費(fèi)的監(jiān)督

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，85%以上的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)療退費(fèi)需要定期監(jiān)督與不定期監(jiān)督相結(jié)合。

（1）監(jiān)督途徑

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，80%被調(diào)查者認(rèn)為需要經(jīng)常對退費(fèi)的收費(fèi)員、醫(yī)生、科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，最好能夠?qū)嵤┤鞒虒?shí)時(shí)監(jiān)控；此外，50%以上的被調(diào)查者認(rèn)為需要對出具大額異常退費(fèi)報(bào)表進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督。

（2）監(jiān)督部門

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，75%以上的被調(diào)查者認(rèn)為需要醫(yī)院財(cái)務(wù)部門、內(nèi)審部門、監(jiān)察部門進(jìn)行監(jiān)督，實(shí)行退費(fèi)管理監(jiān)查-督查-監(jiān)察的“三級”內(nèi)外結(jié)合的監(jiān)督檢查制度。第一級“監(jiān)查”是指收費(fèi)員上交每日醫(yī)療收入時(shí)，財(cái)務(wù)審核人員應(yīng)核實(shí)發(fā)生退費(fèi)的業(yè)務(wù)是否符合退費(fèi)流程的要求，清點(diǎn)退費(fèi)發(fā)票數(shù)量及金額，并與HIS系統(tǒng)進(jìn)行核對。第二級“督查”是指醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員每月對醫(yī)院收退費(fèi)情況進(jìn)行抽查和監(jiān)督，并針對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行披露。第三級“監(jiān)察”就是衛(wèi)生主管部門通過座談、巡查、審計(jì)等方式，來查處公立醫(yī)院醫(yī)療退費(fèi)領(lǐng)域的違法亂紀(jì)事項(xiàng)，具體情況見圖3。唐大鵬等[17]指出國家審計(jì)能夠在單位層面、業(yè)務(wù)流程層面和監(jiān)督信息公開方面對行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系的建設(shè)起到積極作用。

五、結(jié)論與建議

（一）完善醫(yī)療退費(fèi)制度、規(guī)范醫(yī)療退費(fèi)流程

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，目前醫(yī)療退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)防范措施（滿分值為8分）最重要的是完善醫(yī)療退費(fèi)制度、規(guī)范醫(yī)療退費(fèi)流程（6.88），可見有效合理的醫(yī)療退費(fèi)制度是醫(yī)療退費(fèi)內(nèi)控有效執(zhí)行的基礎(chǔ)，占據(jù)不可或缺的重要地位。

1.建立健全內(nèi)部控制組織架構(gòu)

建立以院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的內(nèi)部控制規(guī)范體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織醫(yī)院內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價(jià)工作；制定實(shí)施方案；分解各項(xiàng)指標(biāo)和工作任務(wù)；協(xié)調(diào)、落實(shí)在內(nèi)部控制實(shí)施工作中碰到的困難和重大問題。發(fā)揮醫(yī)院總會(huì)計(jì)師在重大經(jīng)濟(jì)決策和重要戰(zhàn)略上的風(fēng)險(xiǎn)把控作用，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、內(nèi)部控制及經(jīng)濟(jì)管理。同時(shí)，提高內(nèi)審部門地位，由院長直接領(lǐng)導(dǎo)，向院長負(fù)責(zé)，樹立其在醫(yī)院的權(quán)威性。

2.建立關(guān)鍵崗位輪崗制度

對于關(guān)鍵崗位的輪崗制度，醫(yī)院可以從輪崗的范圍、周期、交接流程和責(zé)任追究等方面進(jìn)行制度規(guī)范。根據(jù)制度要求，醫(yī)院人力資源部門要對關(guān)鍵崗位進(jìn)行有計(jì)劃的調(diào)換。同時(shí)醫(yī)院內(nèi)審部門應(yīng)在輪崗前對原崗位人員的工作情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，對于審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)原崗位人員存在履職不當(dāng)?shù)膯栴}應(yīng)該進(jìn)行追責(zé)。

3.及時(shí)更新醫(yī)院收費(fèi)內(nèi)部控制制度，規(guī)范醫(yī)療退費(fèi)工作流程

門診病人若發(fā)生退費(fèi)時(shí)，票據(jù)、處方須開單醫(yī)生、藥房發(fā)藥人、檢查（化驗(yàn)）科室醫(yī)生簽名，并經(jīng)收費(fèi)科負(fù)責(zé)人審核簽名確認(rèn)后，方可辦理退費(fèi)。超過一定金額的還需經(jīng)過醫(yī)務(wù)部等的審批。收費(fèi)員收回原開具的票據(jù)（簽字單據(jù)和票據(jù)應(yīng)附在存根聯(lián)后），再開具正確費(fèi)用的票據(jù)。如報(bào)銷聯(lián)票據(jù)丟失，需經(jīng)過適當(dāng)簽批后方可辦理。凡病人辦理退費(fèi)，需提供本人身份證原件（或有照片的相關(guān)證件），并在紅色發(fā)票背面簽名；凡家屬或他人代替病人辦理退費(fèi)，需提供代辦人身份證原件，并在紅色發(fā)票背面簽名。

住院病人辦理出院手續(xù)前，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用多收的，由經(jīng)辦人員填寫醫(yī)療費(fèi)用更正申請單，由科室主任簽名、經(jīng)治醫(yī)生簽名確認(rèn)，交經(jīng)辦人員作費(fèi)用沖減。若病人已辦理出院手續(xù)，但尚未交費(fèi)時(shí)，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用錯(cuò)誤的，應(yīng)先由所在科室經(jīng)辦人員填寫《恢復(fù)住院記錄申請單》后恢復(fù)病人住院記錄，再按上述方法作費(fèi)用更正后辦理出院結(jié)算。若已交款病人需退費(fèi)的，由科室填寫《出院病人費(fèi)用更正申請單》后，由科室主任簽名確認(rèn)，并在醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)“交繳款人”聯(lián)的背面注明退費(fèi)原因金額，再交經(jīng)治醫(yī)生簽名確認(rèn)，經(jīng)收費(fèi)科負(fù)責(zé)人審核同意后，出院收費(fèi)員方可辦理退費(fèi)，收回原開具的票據(jù)（簽字單據(jù)和票據(jù)附在存根聯(lián)后）。

退費(fèi)方式堅(jiān)持按原路退回方式進(jìn)行退費(fèi)操作，盡量減少現(xiàn)金退款或匯票退款。差額結(jié)算多退少補(bǔ)，應(yīng)盡量通過系統(tǒng)控制，避免手工計(jì)算。票據(jù)管理崗的票據(jù)核銷環(huán)節(jié)，加強(qiáng)事前風(fēng)險(xiǎn)防控。在退費(fèi)完成后采用抽查方式進(jìn)行電話回訪，查看是否完成退費(fèi)，降低偽造患者簽字、虛假退費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)審部門采用定期與不定期檢查方式對退費(fèi)事項(xiàng)進(jìn)行檢查，形成審計(jì)意見，提出管理建議。

（二）排查系統(tǒng)缺陷，堵住系統(tǒng)設(shè)計(jì)漏洞

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)防范措施（滿分值為8分）的重要程度排名第二的是排查系統(tǒng)缺陷，堵住系統(tǒng)設(shè)計(jì)漏洞（5.91）。將退費(fèi)流程嵌入信息系統(tǒng)各項(xiàng)控制中，能大大提升管控效果和效率。

及時(shí)更新醫(yī)院信息系統(tǒng)以應(yīng)對醫(yī)院收費(fèi)業(yè)務(wù)的變化以及新型支付方式的變化。一是通過調(diào)整數(shù)據(jù)交換架構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，打破數(shù)據(jù)孤島，不斷提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平。二是嚴(yán)格控制對執(zhí)行項(xiàng)目的刪除權(quán)限，避免刪除已執(zhí)行項(xiàng)目而出現(xiàn)退費(fèi)的現(xiàn)象，降低舞弊風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)院的損失。三是優(yōu)化HIS系統(tǒng)，新增門診退費(fèi)備注功能，辦理退費(fèi)時(shí)，由收費(fèi)員在HIS系統(tǒng)錄入辦理退費(fèi)經(jīng)辦人姓名及其有效身份證件名稱、號碼、退費(fèi)理由。

（三）加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，提升醫(yī)療退費(fèi)制度執(zhí)行力度

在退費(fèi)方面，內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)該牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)院的退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)評估和內(nèi)部控制評價(jià)工作，具體包括抽查退費(fèi)發(fā)票是否真實(shí)，退費(fèi)申請單據(jù)是否齊全，簽字是否完整真實(shí)，退費(fèi)金額是否與HIS系統(tǒng)一致，退費(fèi)日報(bào)表是否與匯總報(bào)表一致。除了事前事中控制外，還應(yīng)加強(qiáng)事后控制，對月末或年末退費(fèi)報(bào)表中的異常退費(fèi)進(jìn)行分析，必要時(shí)對患者進(jìn)行電話回訪。通過定期檢查和不定期抽查，梳理醫(yī)療退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，編寫醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告，提出醫(yī)療退費(fèi)過程中的問題及防范措施。

（四）對新型支付方式保持警惕，及時(shí)更新系統(tǒng)

新型支付方式在給患者帶來方便的同時(shí)，也對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、對賬管理和資金安全方面帶來了新的挑戰(zhàn)。新型支付方式需要有一定的硬件以及軟件支持，在實(shí)際操作中，有可能會(huì)出現(xiàn)計(jì)算機(jī)軟件以及硬件方面的故障風(fēng)險(xiǎn)，從而對電子支付等方式產(chǎn)生不利影響。

此外，規(guī)范新型支付方式的退費(fèi)流程，退費(fèi)時(shí)賬戶上的余款實(shí)現(xiàn)原路徑退回。因?yàn)樾滦椭Ц斗绞?，患者資金先存放在第三方平臺(tái)，患者在就診后，資金劃入醫(yī)院賬戶存在時(shí)間差，此時(shí)的退費(fèi)，可能導(dǎo)致醫(yī)院在未收到此筆款項(xiàng)的情況下，仍支出一筆款項(xiàng)，導(dǎo)致了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。為此，可從以下兩個(gè)方面對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)加以改進(jìn)：第一，加強(qiáng)新型支付方式的到賬審核控制，重點(diǎn)核對HIS系統(tǒng)的收入結(jié)算表、第三方平臺(tái)提供的到賬通知書和銀行收款回單的每筆交易，要求三張報(bào)表的每筆交易數(shù)據(jù)一致；第二，在進(jìn)行醫(yī)療退費(fèi)時(shí)，收費(fèi)員再次核對患者支付信息或銀行反饋的已收款信息，避免醫(yī)院未收到此款項(xiàng)仍進(jìn)行退費(fèi)；第三，在退余款時(shí)，規(guī)定不得以現(xiàn)金方式支付患者，原則上每筆退款都以原路徑退回。

（五）嚴(yán)控退費(fèi)審核權(quán)限

貫徹落實(shí)不相容的退費(fèi)崗位嚴(yán)格分離，嚴(yán)控退費(fèi)審核權(quán)限，加強(qiáng)退費(fèi)審批崗位與退費(fèi)執(zhí)行崗位分離、票據(jù)管理崗位與退費(fèi)執(zhí)行崗位分離、退費(fèi)票據(jù)審核與退費(fèi)執(zhí)行崗位分離。達(dá)到一定金額的，還應(yīng)經(jīng)過財(cái)務(wù)審核員、醫(yī)務(wù)主管部門或者分管院領(lǐng)導(dǎo)審核。退費(fèi)審核要核查退費(fèi)的合理合規(guī)性和金額的準(zhǔn)確性。

（六）加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)人員職業(yè)道德教育

醫(yī)院對關(guān)鍵崗位應(yīng)該健全崗位設(shè)置、明確崗位職責(zé)及要求、健全輪崗制度、加強(qiáng)崗位勝任能力培訓(xùn)及評估。醫(yī)院退費(fèi)環(huán)節(jié)的最后一環(huán)是收費(fèi)員，應(yīng)該加強(qiáng)收費(fèi)員的會(huì)計(jì)職業(yè)道德教育和培訓(xùn)，廉潔自律，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，并在后續(xù)工作中定期開展繼續(xù)教育和日常培訓(xùn)。通過通報(bào)典型舞弊案例，制定與績效掛鉤的獎(jiǎng)懲方案，加強(qiáng)收費(fèi)員職業(yè)道德操守，杜絕醫(yī)院收費(fèi)員貪腐事件的發(fā)生。

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