碳酸司維拉姆治療慢性腎衰竭合并高磷血癥的效果以及對患者血清炎癥因子水平的影響

林 超

（中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院腎內科，山東 青島 266071）

慢性腎衰竭是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，而當患者出現(xiàn)礦物質代謝紊亂時，則會形成高磷血癥，且高磷血癥是該時期出現(xiàn)最早的并發(fā)癥。當患者腎臟功能正常時，腎臟會濾過并排泄患者機體內絕大部分的磷，但隨著病情的加重，患者腎小球濾過率也隨之降低，導致排出機體的磷減少，引起機體內血磷水平升高，影響患者生命健康。當前，對慢性腎衰竭的治療，多借助血液透析來糾正患者鈣磷代謝紊亂情況，但對血磷的控制效果不佳。醋酸鈣是一種有效的胃腸道磷結合劑，通過與消化道中磷酸根結合，形成不易被吸收的磷酸鈣，從而減少體內磷吸收量，降低血磷，但長期使用會增加高鈣血癥的發(fā)生風險，加重血管鈣化，引發(fā)心血管疾病[1]。司維拉姆是目前臨床上廣泛應用的非含鈣非含鋁類新型磷結合劑，其主要成分是碳酸氫鈉，主要通過結合胃腸道中的磷，減少其吸收，達到降低血磷濃度的效果，且不會增加患者血鈣水平[2]。基于此，本研究在醋酸鈣的基礎上聯(lián)合碳酸司維拉姆治療慢性腎衰竭合并高磷血癥，旨在探討聯(lián)合用藥對其炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月至2022年10月中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院收治的74例慢性腎衰竭伴高磷血癥者，據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和聯(lián)合組，各37例。對照組患者中女性15例，男性22例；病程1～6年，平均（4.26±0.15）年；年齡38～68歲，平均（58.09±3.17）歲。聯(lián)合組患者中女性16例，男性21例；病程1～7年，平均（4.31±0.26）年；年齡39～69歲，平均（58.11±3.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：①符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[3]中關于慢性腎衰竭的診斷標準，且經尿常規(guī)、腎功能檢查確診為高磷血癥者；②治療前血肌酐＞177 μmol/L，尿素氮＞7 mmol/L者；③治療前血磷＞1.78 mmol/L者等。排除標準：①原發(fā)性骨折、骨質疏松等疾病者；②合并營養(yǎng)不良、胃腸動力失調等情況者；③甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素，并確診為甲狀旁腺功能亢進者；④對研究中藥物（醋酸鈣、碳酸司維拉姆）或其成分具有過敏史者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署包含治療措施、藥物劑量、不良反應等內容的知情同意書。

1.2 治療方法給予所有患者基礎治療，包括透析治療[使用空心纖維透析器（山東威高血液凈化制品股份有限公司，型號：HF-16）進行治療，選擇碳酸氫鹽作為透析液，血流量為220～240 mL/min，透析流量為400～500 mL/min，4 h/次，3次/周]、控制血壓、糾正電解質和酸堿失衡、調整飲食等。在此基礎上對照組患者口服醋酸鈣片（貴州維康子帆藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20103772，規(guī)格：0.667 g/片）治療，當患者血磷水平為1.45～2.26 mmol/L時，2片/次，3次/d；血磷水平＞2.26 mmol/L時，4片/次，3次/d。在此基礎上，聯(lián)合組患者加用初始劑量為0.8 g/次的碳酸司維拉姆片（Genzyme Europe B.V.，注冊證號HJ20181037，規(guī)格：800 mg/片）口服治療，3次/d，治療2周，之后根據(jù)患者血磷水平進行調整劑量（其中血磷1.13～1.78 mmol/L，不需要調整用量；血磷＞1.78 mmol/L時調整為1.6 g/次，3次/d；血磷＜1.13 mmol/L時則需停止用藥）。兩組患者均連續(xù)給藥1個月，在治療過程中，根據(jù)患者的實際情況，調整和控制藥量。

1.3 觀察指標①療效評估。包括顯效（患者臨床癥狀消失，相比治療前，血磷水平降低＞25%）、有效（臨床癥狀有所改善，相比治療前，血磷水平降低10%～25%）、無效（癥狀無改善，相比治療前，血磷水平降低＜10%）[3]?？傆行?顯效率+有效率。②炎癥因子。于治療前后取患者6 mL空腹靜脈血，離心處理（轉速、時間分別為3000 r/min、15 min）后取血清，對炎癥因子[白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平進行檢測，儀器選用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司，型號：AU5811]。③鈣磷代謝指標。采血、血清制備及檢測方法均同②，對血鈣、血磷進行檢測，使用放射免疫法檢測血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。④不良反應。統(tǒng)計治療期間兩組患者腹脹、惡心嘔吐、便秘、高血鈣等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后聯(lián)合組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較與治療前比，治療后兩組患者炎癥因子水平均顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較( ±s)

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù)IL-6(ng/L)CRP(mg/L)TNF-α(ng/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3722.09±3.1917.86±2.45*10.01±2.735.01±1.87*35.96±2.7920.57±2.25*聯(lián)合組3721.95±3.4313.92±2.09* 9.98±1.873.72±1.69*35.79±2.6115.41±2.16*t值0.1827.4420.0553.1130.27110.063 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者鈣磷代謝指標水平比較與治療前比，治療后兩組患者血磷、 iPTH水平均顯著降低，血鈣水平顯著升高，聯(lián)合組血磷、血鈣、 iPTH水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鈣磷代謝指標水平比較( ±s)

表3 兩組患者鈣磷代謝指標水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。iPTH：全段甲狀旁腺激素。

組別例數(shù)血磷(mmol/L)血鈣(mmol/L)iPTH(pg/mL)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組372.49±0.362.23±0.51*2.12±0.172.54±0.18*412.65±7.21382.91±4.47*聯(lián)合組372.43±0.211.81±0.42*2.13±0.192.37±0.14*410.79±7.13375.86±4.62*t值0.8763.8670.2394.5351.1166.671 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較對照組、聯(lián)合組患者不良反應總發(fā)生率對比，聯(lián)合組高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

正常情況下血磷代謝主要包括腸道吸收、腎臟排泄，磷在肌肉、骨等組織中儲存，其中腎臟功能對磷的代謝產生直接影響。在腎疾病前期，腎功能受損程度較輕，殘余腎單位的代償作用可滿足機體磷代謝的需求，但隨著病程進展，腎功能受損程度逐漸加重，血磷排泄發(fā)生障礙，血磷升高后刺激iPTH分泌，而激活1α羥化酶，促進腸道吸收鈣，抑制腸道吸收磷，如此形成一個惡性循環(huán)，進一步加重高血磷程度。高磷血癥也是慢性腎衰竭患者腎功能進一步下降的危險因素，血磷增高可導致鈣磷沉積在腎小管和腎間質，進而使腎小管萎縮、擴張和腎間質水腫、纖維化。對于慢性腎衰竭合并高磷血癥患者，臨床上多選用磷結合劑進行干預，常用的有醋酸鈣、司維拉姆等，其中醋酸鈣通過與食物中的磷酸根結合、減少胃腸道對磷的吸收來達到降血磷的目的，但單一給藥起效較慢，因此，多與其他藥物聯(lián)合使用[4]。

碳酸司維拉姆中的碳酸多聚丙烯酰胺，在發(fā)揮磷結合能力的同時，還能不被腸道吸收；同時采用口服的方式，當進入機體后，碳酸司維拉姆中的胺基會在碳原子的協(xié)助下，連接聚合物骨架，促使胺基會在患者腸道內部分質子化，并以離子交換的形式和氫鍵、磷酸分子相結合，通過上述措施進行阻礙機體對磷的吸收，達到降低血磷濃度的效果[5-6]。碳酸司維拉姆不含鈣、鋁等金屬,可避免上述金屬導致的神經系統(tǒng)損害、異位鈣化等不良反應，同時，其還能與膽汁直接結合，對正常脂肪吸收起到干擾作用，有助于改善機體調脂能力，且其有效成分，難以被吸收，經糞便可排出，并且對胃腸道反應較輕；此外，司維拉姆還可減少腸道對晚期糖基化終末產物和內毒素的血液吸收，有良好的用藥安全性[7-8]。本研究中，聯(lián)合組患者總有效率顯著高于對照組，不良反應總發(fā)生率也高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，提示碳酸司維拉姆治療慢性腎衰竭合并高磷血癥效果顯著，且不會明顯增加不良反應的發(fā)生，安全性良好。

在慢性腎衰竭合并高磷血癥患者當中，普遍存在著微炎癥狀態(tài)，由于原發(fā)病的影響，使患者機體的免疫能力下降，不能有效地清除機體內的炎癥因子，同時加上患者長期維持性血液透析產生感染情況的刺激，加快CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子的分泌。本研究顯示，治療后，相比對照組，聯(lián)合組患者血清CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子及血磷、血鈣、iPTH水平均顯著降低，提示碳酸司維拉姆可有效抑制慢性腎衰竭合并高磷血癥患者機體內炎癥反應，改善鈣磷代謝，利于病情恢復。分析其原因在于，碳酸司維拉姆主要通過以離子交換形式和氫鍵、磷酸分子結合，對患者機體內血磷的吸收進行阻礙，進而對能調節(jié)磷重吸收轉運蛋白的活性產生不良影響，使患者機體內iPTH的合成與分泌減少，同時對血鈣濃度恒定的維持作用較為穩(wěn)定，避免機體以血紅素加氧酶1（HO-1）途徑對血鈣進行調節(jié)，從而不僅能減少HO-1的分泌和釋放，還能對患者血管鈣化情況進行有效預防[9]。碳酸司維拉姆對炎癥反應的抑制作用主要體現(xiàn)在兩方面，一方面通過降低患者機體內血磷濃度，使機體內巨噬細胞的活性受到抑制，調節(jié)患者機體內炎癥因子的紊亂情況；另一方面可與機體內促炎物質產生螯合作用，控制機體內炎癥反應[10]。

綜上，碳酸司維拉姆治療慢性腎衰竭合并高磷血癥效果顯著，可有效抑制患者機體內炎癥反應，改善鈣磷代謝，且不會明顯增加不良反應的發(fā)生，安全性良好，值得臨床推廣應用。