支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合物理排痰治療老年重癥肺炎患者的效果觀察

談福賢

（江蘇省宿遷市泗陽醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 宿遷 223700）

重癥肺炎患者本身因炎癥反應(yīng)，使支氣管、肺泡內(nèi)痰液及分泌物增加，痰液黏稠，而老年患者咳嗽反射減弱，支氣管表面的纖毛擺動能力減退，導致清除痰液、病原體及異物的能力下降，痰液不易咳出，容易堵塞氣道，甚至發(fā)展成肺不張，使肺部感染遷延不愈。臨床上多給予老年重癥肺炎患者吸氧、止咳、祛痰等常規(guī)治療，雖然可使患者癥狀緩解，但重癥患者無法自主呼吸，需行機械通氣，但該方式在輔助呼吸的同時，可對咳嗽反射產(chǎn)生抑制，影響纖毛運動，使得分泌物潴留于支氣管深處，阻塞呼吸道，因此需及時排痰，以改善預后[1]。纖支鏡支氣管肺泡灌洗是一種通過對氣管分泌物進行清除來改善老年重癥肺炎患者肺部換氣功能的治療方法，利于緩解患者臨床癥狀，但由于部分患者痰液過于黏稠，僅行灌洗術(shù)效果不佳[2]。振動排痰能清除患者氣管內(nèi)的痰液和分泌物，改善支氣管平滑肌痙攣，提升患者體內(nèi)血氧濃度，改善呼吸功能[3]。本研究旨在探討支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合物理排痰對老年重癥肺炎患者的臨床效果及血氣分析指標的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江蘇省宿遷市泗陽醫(yī)院于2018年1月至2022年12月期間收治的100例老年重癥肺炎患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為兩組，每組50例。對照組患者年齡63～80歲，平均（71.56±1.88）歲；女性24例，男性26例。聯(lián)合組患者年齡66～78歲，平均（72.09±2.53）歲；女性23例，男性27例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：均與《現(xiàn)代內(nèi)科疾病臨床診治》[4]中肺炎的診斷標準相符者；氧合指數(shù)＜300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈收縮壓＜90 mmHg，呼吸頻率≥30次/min，或經(jīng)肺部X線檢查顯示多肺葉受累，須進行機械通氣治療，且經(jīng)X線檢查肺部病變范圍在入院48 h內(nèi)擴大55%以上；年齡≥60歲者等。排除標準：原發(fā)性免疫缺陷疾病，存在免疫抑制者；伴有肺部惡性腫瘤病史、肺結(jié)核、非感染性疾病導致的肺間質(zhì)病變、肺栓塞者；血液系統(tǒng)惡性腫瘤者等。患者及其家屬均已簽署包含治療措施、禁忌證等內(nèi)容的知情同意書，院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準此研究。

1.2 治療方法對照組患者進行常規(guī)治療（吸氧、止咳、祛痰、解痙、抗感染藥物、翻身扣背、常規(guī)吸痰等），并對患者生命體征變化情況進行密切監(jiān)測[5]。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合組患者加用支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合物理排痰治療，物理排痰步驟：給予患者祛痰類藥物、支氣管舒張劑藥物后，結(jié)合影像學掃描圖像，叩擊患者背部，采取由外至內(nèi)、由上至下的順序，將手掌保持空杯狀進行叩擊，叩擊頻率40～50次/min，并指導患者排出痰液，且每餐前還可在工作人員輔助下實施體位引流，10～15 min/次，3次/d，其余時間根據(jù)患者痰液情況隨機翻身拍背排痰。支氣管鏡肺泡灌洗步驟：灌洗前禁食6 h，持續(xù)監(jiān)測患者各項生命體征，實施表面麻醉，經(jīng)患者鼻孔或氣管插入纖維支氣管內(nèi)窺鏡（日本HOYA株式會社，型號：FB-15V），根據(jù)X線片與纖維支氣管鏡所見，選擇病變部位，依次進入各葉、段及亞段支氣管，吸出痰液，至病變肺段支氣管開口處，留取痰液做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，隨后使用0.9%氯化鈉溶液對肺部進行灌洗，隨即負壓將灌洗液進行吸出，反復操作2～3次，直至灌洗液澄清，總灌洗量≤ 100 mL/次，然后退出纖維支氣管鏡，2次/周。兩組均治療1周后觀察療效。

1.3 觀察指標①治療效果，包括顯效（患者呼吸頻率、氧合指數(shù)等血氣指標恢復正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)恢復正常，痰液由黏稠樣變?yōu)橄”忧姨盗坑忻黠@的減少，容易咳出，呼吸困難消失，肺部濕啰音消失或有明顯的減少）、有效（患者呼吸頻率、氧合指數(shù)、血常規(guī)白細胞計數(shù)有好轉(zhuǎn)，痰液黏稠程度無明顯改變但痰量有所減少，痰液用力可排出，稍有呼吸困難，肺部濕啰音有所減少）及無效（患者呼吸頻率、氧合指數(shù)、血常規(guī)白細胞計數(shù)、咳嗽、痰量及黏稠程度均未見改變，或較治療前加重）[4]?？傆行?顯效率+有效率。②血氣指標，治療前后取患者橈動脈血3 mL，使用血氣分析儀[希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司，型號：EasyBloodGas]檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）。③肺功能指標，使用肺功能儀（北京麥邦光電儀器有限公司，型號：MSA100）檢測患者治療前后第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）。④不良反應(yīng)（心率加快、嗆咳、SaO2下降等），統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（治療效果及心率加快、嗆咳、SaO2下降等不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（PaCO2、PaO2、SaO2等血氣分析及FEV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能指標）經(jīng)K-S法檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較對照組、聯(lián)合組患者治療總有效率分別為82.00%、96.00%，兩組對比，聯(lián)合組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血氣指標比較與治療前比，治療后兩組患者PaCO2水平均降低，相比對照組，聯(lián)合組降低幅度更大；PaO2、SaO2水平均升高，相比對照組，聯(lián)合組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血氣指標比較( ±s)

表2 兩組患者血氣指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；PaO2：動脈血氧分壓；SaO2：動脈血氧飽和度。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別例數(shù)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組5074.55±4.3251.37±5.46*44.51±5.1463.49±4.51*80.57±7.4186.09±3.37*聯(lián)合組5074.56±4.2831.72±5.29*44.82±5.1780.46±8.92*80.55±7.3795.43±3.42*t值0.01218.2770.30112.0050.01413.755 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者肺功能指標比較與治療前比，治療后兩組患者肺功能各項指標水平均升高，相比對照組，聯(lián)合組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積/用力肺活量。

組別例數(shù)FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組501.23±0.261.54±0.14*1.98±0.332.09±0.18*62.07±3.8573.16±5.13*聯(lián)合組501.25±0.242.09±0.26*1.95±0.392.35±0.46*62.01±3.9388.95±3.22*t值0.40013.1700.4153.7220.07718.434 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對照組、聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為20.00%、6.00%，兩組間對比，聯(lián)合組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

老年重癥肺炎患者因痰液堵塞氣道，漿液滲入肺泡、肺間質(zhì)內(nèi)，可導致呼吸困難及嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥，部分患者通過機械通氣也難以改善。此外，老年重癥肺炎氣道炎癥反應(yīng)劇烈，會產(chǎn)生大量的促分泌因子，直接或間接作用導致杯狀細胞分泌增加；同時炎癥反應(yīng)會引起黏液腺增生，黏液分泌增多，纖毛轉(zhuǎn)運功能受損，最終導致分泌物潴留，從而加重患者病情，臨床上常使用抗生素對老年重癥肺炎患者進行抗炎處理，可對患者氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)進行抑制，但長期治療后會出現(xiàn)耐藥性，臨床治療效果不佳，因此常與其他治療措施聯(lián)合使用[6]。

重癥肺炎多因細菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）感染造成肺部炎癥反應(yīng)綜合征，導致大量的炎癥因子被釋放，引發(fā)機體病變，產(chǎn)生瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，損傷患者肺功能，表現(xiàn)為FEV1、FVC、FEV1/FVC降低。支氣管鏡肺泡灌洗通過支氣管鏡可以直視病變區(qū)域，對支氣管內(nèi)使用0.9%氯化鈉溶液進行反復灌洗，從而改善患者肺部功能 ；同時聯(lián)合物理排痰可發(fā)揮震顫、叩擊的效果，促進炎癥物質(zhì)、黏液松緩，進而促進黏液排出支氣管，并促使肺部病灶消失[7]。支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合物理排痰可改善深支氣管引流，增加排痰量，同時稀釋膿痰，刺激咳嗽，促進咳痰，利于壞死物質(zhì)的剝落，減少毒素的吸收，從而減輕對肺功能的損傷[8]。本研究中，相比對照組，聯(lián)合組患者肺功能各項指標及治療總有效率均更高，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用支氣管鏡肺泡灌洗、物理排痰可有效改善老年重癥肺炎患者肺功能，且療效顯著。重癥肺炎多是由細菌感染引發(fā)肺組織炎癥反應(yīng)，使巨噬細胞、中性粒細胞等均聚集于呼吸道黏膜，對機體氣道黏膜上皮細胞產(chǎn)生損傷，并使其氣道內(nèi)產(chǎn)生大量分泌物，對患者通氣功能與氣體正常交換產(chǎn)生不利影響，從而引起PaCO2水平升高，PaO2、SaO2水平降低，導致肺通氣障礙。本研究中，相比對照組，治療后聯(lián)合組患者PaCO2水平更低，PaO2、SaO2水平更高，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用支氣管鏡肺泡灌洗、物理排痰可有效調(diào)節(jié)老年重癥肺炎患者血氣分析，控制病情發(fā)展。究其原因，氣管肺泡灌洗在纖維支氣管鏡的協(xié)助下，能詳細觀察到病灶部位的具體情況，可短時間內(nèi)準確、完全地清除炎癥分泌物和痰痂，保持支氣管的通暢，促進肺泡的復張，從而改善因炎癥和痰痂阻塞引起的肺不張，改善肺的換氣和通氣功能，調(diào)節(jié)血氣指標[9]；同時振動排痰可將患者纖毛蠕動頻率進行提高，促進痰液的排出，減少痰液在肺部積存的量，使肺部細菌的繁殖得以控制，減輕細菌對肺部組織的損傷，同時聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療，可加快氣道分泌物的排出，加快患者肺部炎癥的吸收，從而有利于患者病情的穩(wěn)定，以及血氣分析指標的改善[10]。

綜上，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用支氣管鏡肺泡灌洗、物理排痰可有效改善老年重癥肺炎患者肺功能，調(diào)節(jié)患者血氣分析，有效控制病情發(fā)展，且療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。