藥物涂層球囊、Viabahn 覆膜支架及金屬裸支架治療下肢動脈硬化閉塞癥的效果比較

黃鑫龍 王君松 蘇振清

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans， ASO）是缺血性疾病，若不給予及時有效治療，患者面臨截肢或死亡風險。下肢ASO 以男性多見，且隨年齡的增長發(fā)生率增高。腔內(nèi)治療是近年來下肢ASO 治療的熱點,其中藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）通過局部給藥，能夠避免藥物過量導致不良反應(yīng)，相較于普通球囊更具優(yōu)越性[1-2]。支架植入也是下肢ASO 的常見治療方式，常用支架包括覆膜支架和金屬裸支架（bare metal stent，BMS）[3-6]。本文比較DCB、Viabahn 覆膜支架和BMS 治療下肢ASO 效果，以期為下肢ASO 的治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017 年7 月至2019 年12 月在溫嶺市第一人民醫(yī)院行腔內(nèi)治療的下肢ASO 患者104 例，其中男80 例，女34 例,年齡42～80（61.54±10.42）歲。根據(jù)不同的腔內(nèi)治療方法將患者分為DCB 組37 例，Viabahn 組34 例，BMS 組33 例。3 組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或CT 血管成像（CT angiography，CTA）確診為ASO，且均為初次發(fā)??；患肢跛行或存在涼、麻，破潰以及靜息痛；DSA顯示下肢遠端的血流能夠流至足部；預計生存時間＞12 個月；配合完成所有檢查且病歷資料完整。排除標準：近1 個月內(nèi)進行過腹部、胸部、心臟等重大外科手術(shù)；泛大西洋學會聯(lián)盟Ⅱ（trans-Atlantic Inter-Society ConsensusⅡ，TASCⅡ）分級A 級；主髂動脈硬化狹窄病變；脫離隨訪；語言功能障礙或者精神疾病等無法配合研究；腔內(nèi)治療手術(shù)禁忌證；手術(shù)失敗或?qū)Ыz不能夠?qū)胁∽冮_通；DCB 擴張后發(fā)生夾層或參與狹窄＞50%，需要進行補救性支架植入治療；對抗性血小板藥物不耐受。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：KY-2019-2090-01）。3 組患者均知情同意。

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 3 組患者入院后均完善相關(guān)檢查，采用經(jīng)皮超聲動脈造影以確定病變部位的長度和位置。術(shù)前均采取雙重抗血小板治療［即阿司匹林腸溶片（規(guī)格：100 mg/片，國藥準字：H44020656，廣東百澳藥業(yè)有限公司）100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片（規(guī)格：75 mg/片，國藥準字：HJ20171238 Sanofi Winthrop Industrie）75 mg/d］。DCB 組、Viabahn 組及BMS組采用局部麻醉，選擇對側(cè)或同側(cè)股動脈作為穿刺路徑，以導絲導管進行配合開通后，利用普通球囊對閉塞處進行擴張。DCB 組采用紫杉醇DCB（北京康泰慧眾科技有限公司，貝朗紫杉醇藥物球囊）治療，選擇符合病變區(qū)域規(guī)格長度的DCB 進行3min 的逐層擴張，術(shù)后即刻采取DSA 以評估治療的療效；Viabahn 組置入Viabahn [美國戈爾血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)（GORE VIABAH）]覆膜支架；BMS 組置入BMS，再采用普通球囊進行支架內(nèi)擴張，使支架近遠端和宿主血管能夠完全貼附，且支架膨脹完全。3 組患者在術(shù)后均給予硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d 及阿司匹林腸溶片100 mg/d 治療，時間均為12 個月。

1.2.2 觀察指標 3 組患者均隨訪12 個月，分別記錄術(shù)后3、6、9、12 個月的管腔通暢率（支架內(nèi)狹窄＜50%，且患者臨床癥狀有所改善則判定為通暢）、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、間歇性跛行距離以及不良事件（包括皮溫升高、紅色丘疹、下肢缺血、支架斷裂等）發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗，手術(shù)前后比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者管腔通暢率比較 DCB 組、Viabahn組術(shù)后上述術(shù)后3、6、9、12 個月管腔通暢率均高于BMS 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者管腔通暢率比較[例（%）]

2.2 3 組患者ABI 及間歇性跛行距離比較 3 組患者術(shù)前ABI 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3、6、9、12 個月比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。DCB 組、Viabahn 組術(shù)后4 個時間點ABI 高于BMS 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。3 組患者術(shù)后4 個時間點ABI 高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。3 組患者術(shù)前及術(shù)后4 個時間點間歇性跛行距離比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。3 組患者術(shù)后4 個時間點間歇性跛行距離大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3 3 組不良事件發(fā)生情況比較 隨訪12 個月，3組患者均未出現(xiàn)肢體截肢、心腦血管事件以及死亡等嚴重不良事件。DCB 組在術(shù)后3 個月出現(xiàn)患肢的皮溫升高2 例（5.41%），且出現(xiàn)多發(fā)散在紅色丘疹，用藥后之后逐漸消退。Viabahn 組發(fā)生下肢缺血5例（14.71%），DCB 組、BMS 組無一例發(fā)生下肢缺血，差異均有統(tǒng)計意義（χ2=5.583，均P＜0.05）。

3 討論

下肢ASO 會使下肢發(fā)生慢性缺血，導致截肢甚至是死亡，其病變特征主要是動脈中層彈性纖維發(fā)生退行性變化以及內(nèi)膜增生，導致血管壁層縮小、變硬，甚至是彈性丟失，形成繼發(fā)性血栓，導致遠端的肢體出現(xiàn)供血不足[7-9]。對于下肢ASO 的治療，臨床主要采用血管腔內(nèi)介入治療。股腘動脈是人體特殊部位，在各種活動中會承受源自各方向的壓力，支架植入術(shù)以及經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴張術(shù)是治療下肢ASO的主要腔內(nèi)治療方法。

BMS 在植入治療后往往會導致血管內(nèi)膜的增生，使血管再次發(fā)生狹窄，甚至閉塞[10]。DCB 是指在血管球囊表面涂抹特定藥物，不僅能夠?qū)ρ苓M行擴張，還能夠?qū)用}壁起作用，對狹窄的復發(fā)起到抑制作用[11]。本文DCB 的藥物為紫杉醇，紫杉醇是抗增生劑，當其作用于病變血管，其通暢率升高，而DCB 不需要將支架植入，能夠避免支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生以及支架斷裂的發(fā)生[12]。王鵬等[13]研究表明，與BMS 相比較，DCB 治療下肢ASO 術(shù)后12 個月的一期通暢率較高，且能夠有效提高ABI，兩者安全性均較好。覆膜支架能夠有效避免血管內(nèi)膜的增生，且支架的靈活性也增加，降低了支架斷裂的風險[14]。Viabahn 覆膜支架是以鎳鈦合金作為骨架的自膨式支架，內(nèi)部覆有超薄的四氟乙烯，能夠覆蓋閉塞段病變，減少動脈壁上的不規(guī)則組織脫落導致的遠端肢體壞死發(fā)生風險[15]。許恒等[16]研究表明，與裸支架相比，Viabahn 覆膜支架治療下肢ASO，可更有效提高一期通暢率。本研究中，DCB 組、Viabahn 組術(shù)后3、6、9、12 個月管腔通暢率均高于BMS 組，提示DCB、Viabahn 覆膜支架治療管腔通暢率更高。

ABI 是診斷ASO 的重要方法，且ABI 檢測具有無創(chuàng)、準確性高、及時性、易操作等特點，可作評估ASO 病情嚴重程度以及預后的重要指標[17-18]。當ABI范圍為0.91～1.30 時，提示ASO 正常；當ABI 范圍為0.71～0.90 時，提示存在輕度ASO；當ABI 范圍為0.40～0.70 時提示存在中度ASO；當ABI＜0.40時，提示存在重度ASO[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、9、12 個月3 組患者ABI 及間歇性跛行距離與術(shù)前比較均明顯升高，且DCB 組、Viabahn 組ABI 與BMS 組比較均較高，但3 組患者間歇性跛行距離比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果表明，DCB 和Viabahn 覆膜支架治療下肢ASO 可更有效改善患者的下肢ASO 嚴重程度，Viabahn 治療出現(xiàn)輕微下肢缺血情況，但經(jīng)治療后缺血癥狀改善。本研究結(jié)果還顯示，隨訪12 個月，3 組患者均未出現(xiàn)肢體截肢、心腦血管事件以及死亡等嚴重不良事件。DCB 組在術(shù)后3 個月出現(xiàn)患肢的皮溫升高2 例（5.41%），且出現(xiàn)多發(fā)散在紅色丘疹，用藥后之后逐漸消退。DCB組、BMS 組無一例發(fā)生下肢缺血；而Viabahn 組發(fā)生下肢缺血5 例（14.71%），發(fā)生下肢缺血患者給予抗凝、活血、降纖維蛋白原治療后均得到改善，可見DCB 和Viabahn 覆膜支架、BMS 治療下肢ASO 的安全性均較好。

綜上所述，與BMS 比較，DCB 和Viabahn 覆膜支架治療下肢ASO 的可更明顯改善ABI，提高通暢率，且安全性相當。但本研究樣本量相對較少，且隨訪時間僅為12 個月，只研究了DCB、Viabahn 覆膜支架以及BMS 的短中期療效和安全性，對于其遠期療效和安全性未作研究，因此今后仍有待加大樣本量，延長隨訪時間，對DCB、Viabahn 覆膜支架以及BMS 治療下肢ASO 的遠期療效進行進一步的研究驗證。