浙江省小兒竇性心率正常參考值的多中心研究

徐海燕 劉星 成玉娣 郭勇娟 蘭華仙 張建明 吳彩云 黃玥 葉科星

臨床上，心率是評(píng)估兒童生理狀態(tài)的重要指標(biāo)，而準(zhǔn)確的心率參考值是評(píng)估生命體征是否異常的關(guān)鍵。長(zhǎng)期以來，對(duì)于不同年齡段小兒竇性心率正常參考值存在爭(zhēng)議[1-4]。Fleming 等[5]對(duì)1950 至2009 年發(fā)表的59 項(xiàng)關(guān)于小兒心率的研究進(jìn)行Meta 分析，并創(chuàng)建了新的百分位圖表，同時(shí)建議臨床和復(fù)蘇指南根據(jù)這些循證參考值進(jìn)行更新，但由于這些研究的年齡分段不一致，而且每個(gè)研究樣本量均較小，因此可能影響參考值的臨床應(yīng)用。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家的小兒心率存在顯著差異。2015 年O'Leary 等[6]回顧性分析1995 年11 月至2011 年4 月韋斯特米德兒童醫(yī)院急診收治的111 696 例小兒心率，同時(shí)參考Fleming 等研究將小兒分成13 個(gè)年齡段，并與其結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)存在顯著差異，P50參考值明顯高于Fleming 等研究，同時(shí)他們也建議高級(jí)兒童生命支持指南能根據(jù)該研究結(jié)果調(diào)整不同年齡段小兒竇性心率正常參考值。Chan 等[7]研究發(fā)現(xiàn)歐洲人的竇性心率正常參考值并不適合中國(guó)人，建議使用中國(guó)小兒竇性心率正常參考值。目前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院使用的小兒竇性心率正常參考值標(biāo)準(zhǔn)不一，甚至相互矛盾，具體表現(xiàn)為年齡分組及參考值混亂、相關(guān)專著未提供參考值出處等。此外，國(guó)內(nèi)關(guān)于小兒竇性心率正常參考值的研究較少，且樣本量較小。謝振武等[8]調(diào)查了長(zhǎng)沙市城區(qū)1 913 名健康小兒的心率，將0～17 歲小兒分為4 個(gè)年齡組，并提出相應(yīng)年齡組的竇性心率正常參考值。然而，由于小兒在不同年齡段的心率差異較大，因此年齡組范圍太大可能導(dǎo)致對(duì)心率的判斷不準(zhǔn)確。本研究根據(jù)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，參考國(guó)際上多項(xiàng)研究的年齡分段標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床實(shí)踐需求，對(duì)小兒的年齡段重新進(jìn)行分組，以探討浙江省不同年齡段小兒竇性心率正常參考值，為臨床上準(zhǔn)確評(píng)估小兒生理狀態(tài)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021 年8 月至2022 年10 月在浙江省7 個(gè)有代表性地區(qū)的兒童醫(yī)院、婦幼保健院或三甲綜合性醫(yī)院行心電圖檢查的6 321 名健康小兒為研究對(duì)象，包括浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院766 人、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院232 人、寧波市婦女兒童醫(yī)院478 人、寧波市第一醫(yī)院406 人、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院970 人（地區(qū)匯總）、紹興市人民醫(yī)院858 人、臺(tái)州市中心醫(yī)院875 人、嘉興市第一人民醫(yī)院858 人（地區(qū)匯總）、麗水市中心醫(yī)院878 人。其中男3 917 人，女2 404 人；年齡1 d～16 歲，中位年齡3.000（0.028，10.000）歲；地區(qū)分布：杭州市998 人，寧波市884 人，溫州市970 人，紹興市858 人，嘉興市858 人，臺(tái)州市875人，麗水市878人；根據(jù)小兒生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)分為9 個(gè)年齡段：出生（足月兒）～＜1 個(gè)月700 人、1～＜12 個(gè)月700 人、1～＜2 歲700 人、2～＜3 歲700 人、3～＜4歲714 人、4～＜5 歲700 人、5～＜6 歲693 人、6～＜7歲714 人、7～16 歲700 人。所有小兒均有完整的電子病歷檔案，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖檢查等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心血管疾病或影響心血管系統(tǒng)的其他疾?。唬?）患有影響心率的其他疾?。ㄈ绨l(fā)熱等）；（3）小兒在檢查時(shí)處于睡眠、哭吵或躁動(dòng)狀態(tài)（新生兒可為睡眠狀態(tài)）；（4）伴有各類心律失常、傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2023-IRB-0019-P-01），所有小兒或家屬知情同意。

1.2 方法 使用心電圖記錄儀檢查小兒常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，在25 ℃室溫下進(jìn)行。小兒取仰臥位，針對(duì)不同年齡段小兒的心理特點(diǎn)給予適當(dāng)安撫，盡量消除小兒緊張、恐懼等情緒，在安靜、清醒的狀態(tài)下記錄10 s 靜息心電圖，取其平均心率作為心率測(cè)量值。其中新生兒（足月兒）可在睡眠或安靜狀態(tài)下記錄，胸廓較小者的胸導(dǎo)聯(lián)可只采集V1、V3、V5等3 個(gè)導(dǎo)聯(lián)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用MannWhitney-U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在出生（足月兒）～＜1 個(gè)月、1～＜12 個(gè)月、7～16歲年齡段，7 個(gè)地區(qū)小兒靜息狀態(tài)下心率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在其余6 個(gè)年齡段，7 個(gè)地區(qū)小兒靜息狀態(tài)下心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。相鄰兩個(gè)年齡段小兒靜息狀態(tài)下心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；浙江省不同年齡段小兒靜息狀態(tài)下竇性心率正常參考值推薦標(biāo)準(zhǔn)：出生（足月兒）～＜1 個(gè)月為100～170 次/min，1～＜12 個(gè)月為100～155 次/min，1～＜2 歲為90～140 次/min，2～＜3 歲為85～135 次/min，3～＜4 歲為80～130 次/min，4～＜5 歲為75～120 次/min，5～＜6 歲為70～115 次/min，6～＜7 歲為65～110 次/min，7～16 歲為60～105 次/min，見表2。

表1 浙江省7 個(gè)地區(qū)不同年齡段小兒靜息狀態(tài)下心率比較（次/min）

表2 浙江省不同年齡段小兒靜息狀態(tài)下竇性心率正常參考值推薦標(biāo)準(zhǔn)（次/min）

3 討論

心率是評(píng)估兒童生理狀況的主要生命體征之一。研究發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下心率是心血管疾病和全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，兒童靜息狀態(tài)下心率升高與擴(kuò)張型心肌病的不良事件密切相關(guān)[10]。健康兒童的心率從出生到成年早期變化較為顯著，尤其是嬰幼兒期更明顯。準(zhǔn)確的小兒竇性心率正常參考值，對(duì)于臨床醫(yī)師評(píng)估小兒健康狀況至關(guān)重要。由于小兒大多不配合，心電圖檢查較成人困難，因此以往對(duì)小兒心率的研究多在小兒睡眠狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)小兒靜息狀態(tài)下心率的研究較少。而睡眠狀態(tài)下迷走神經(jīng)興奮，其心率低于靜息狀態(tài)下心率。本研究納入的小兒主要來自兒童醫(yī)院、三甲綜合性醫(yī)院及各地區(qū)婦幼保健院，擁有小兒心電圖檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，對(duì)小兒的心理比較了解，能夠針對(duì)不同年齡段的小兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌矒?，以獲得小兒靜息狀態(tài)下心率（新生兒除外）。

本研究將小兒分為9 個(gè)年齡組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相鄰兩個(gè)年齡段小兒靜息狀態(tài)下心率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出生（足月兒）～＜1 個(gè)月小兒最快正常心率可達(dá)170 次/min，而1～＜12 個(gè)月小兒最快正常心率為155 次/min，差值15 次/min；而6～＜7 歲與7～16 歲小兒最快正常心率相差僅5 次/min。可見，小兒正常心率隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生變化[11]，且上下限差值隨年齡增長(zhǎng)而逐漸遞減。有學(xué)者認(rèn)為，這種心率的變化與心臟解剖生理隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生變化有關(guān)，如心臟起搏細(xì)胞去極化的頻率隨年齡增長(zhǎng)而降低，竇房結(jié)內(nèi)主要起搏細(xì)胞位置發(fā)生改變等[12]。另有學(xué)者認(rèn)為小兒心率和心率變異性均依賴于自主神經(jīng)系統(tǒng)，年齡越小則迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)功能越不平衡，交感神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)明顯，心率越快，心率變異性也越高；但隨著年齡增長(zhǎng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)逐漸成熟，迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)功能趨向平衡，迷走神經(jīng)發(fā)育逐步完善，心率和心率變異性隨之下降[13-14]。可見，年齡分段越細(xì)致，越能準(zhǔn)確反映小兒與年齡相關(guān)的心率特點(diǎn)。

此外，本研究對(duì)7 個(gè)地區(qū)小兒靜息狀態(tài)下心率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在出生（足月兒）～＜1 個(gè)月、1～＜12個(gè)月、7～16 歲年齡段，7 個(gè)地區(qū)小兒靜息狀態(tài)下心率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在其余6 個(gè)年齡段，7個(gè)地區(qū)小兒靜息狀態(tài)下心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見，在浙江省大部分地區(qū)各年齡段小兒心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本研究推薦的參考值具有代表性。而個(gè)別地區(qū)的個(gè)別年齡段小兒心率存在差異，可能與心電工作者對(duì)心率采集條件的把握有偏差、采集心率環(huán)境的異質(zhì)性以及檢查時(shí)小兒的狀態(tài)等有關(guān)。關(guān)于個(gè)別地區(qū)之間存在差異等問題，有待后續(xù)進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，本研究明確了浙江省不同年齡段小兒竇性心率正常參考值，年齡分段較細(xì)致，符合臨床需求，建議心電工作者根據(jù)本研究推薦標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估小兒心率。